8. Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больная, 62 лет, доставлена ​​в приемное отделение с жалобами на сильную нестерпимую боль в левой ноге. Заболела внезапно 2 часа назад. Раньше боли в ноге никогда не беспокоили. 5 лет назад перенесла трансмуральный инфаркт миокарда, после чего появилась аримия по типу мерцательной. При осмотре-состояние больной тяжелое, кричит от боли, левая стопа резко бледная, кожа на ней цианотичная. Проба Ленъель-Лавастина - 10сек.Самуэльса - 11 сек. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены. Пульсация определяется на общей бедренной артерии слева на уровне нижнего края пупартовой связки, на нижележащих артериях не определяется. Чувствительность в пальцах стопы несколько снижена. ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз, тактика лечения?

2. Какие дополнительные обследования необходимо еще провести?

3. Какова тактика лечения больной?

4. Нужна ли немедленная операция и почему? Задача №2.

Больной 54 лет госпитализирован с жалобами на зябкость, парестезии, перемежающуюся хромоту после прохождения 250-300 м. Считает себя больным около 2 лет. За медицинской помощью не обращался. Объективно: состояние удовлетворительное, АД - 160/90 мм рт. ст. Кожные покровы нижних конечностей бледные, трофических расстройств нет. Пульсация на левой бедренной артерии ослаблена, на правой бедренной - удовлетворительная, на подколенных и стопных артериях пульс определить не удается. Пробы Ратшова и Гольдфламма - положительные.

ВОПРОСЫ:

1) Какое заболевание возникло у больного?

2) Какая степень нарушения кровообращения в нижних конечностях?

3) Какова тактика обследования и лечения больного?

Задача №3.

Больного 22 лет госпитализировали с жалобами на нестерпимую боль в икроножных мышцах, которая возникает после прохождения 15-20 м, зябкость, онемение конечностей, боли в покое в левой ноге. Заболел 1 год назад. Из анамнеза удалось выяснить, что в 15-летнем возрасте отморозил стопы. За медицинской помощью не обращался. Объективно: состояние больного средней тяжести. Изменений со стороны внутренних органов нет. Кожные покровы стоп бледные, левая - в состоянии застойной гиперемии, кончики пальцев слева - багрово-синюшные. Пульсация на бедренных и подколенных артериях сохранена, на артериях стоп определить его не удается. Пробы Оппеля, Гольдфламма, Леньель – Лавастина - положительные. ВОПРОСЫ:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Определите возможный вид оперативного вмешательства.

9. Примеры тестовых заданий

Тест №1

Больная 74 лет жалуется на боль и вздутие живота, тошноту. Страдает ишемической болезнью сердца, постинфарктным и атеросклеротическим коронарокардиосклерозом. Объективно: состояние тяжелое, живот вздут, брюшная стенка слабо участвует в дыхании. При лапароскопии: в брюшной полости небольшое количество мутного выпота, одна из петель тонкой кишки - темно-синюшного цвета. Каков предварительный диагноз?

A Абдоминальный ишемический синдром

B Острая кишечная непроходимость

C Заворот кишечника

D Тромбоз мезентериальных сосудов

E Долихосигма

Тест №2

Больная 39-ти лет на протяжении 10-ти лет болеет сахарным диабетом. Последний год отмечает похолодание пальцев ног, боль и чувство онемения. Объективно: кожа нижних конечностей сухая, истончена, холодная на ощупь, пульсация на бедренной и подколенной артериях сохранена. Какой наиболее вероятный диагноз? A Болезнь Рейно

B Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей C Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей D Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей E Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей Тест №3

Больной 68-ми лет жалуется на резкую боль в правой стопе, отек пальцев и потемнение кожи IV пальца. Сахарным диабетом болеет 15 лет, лечится нерегулярно. Какое осложнение сахарного диабета возникло у больного? A Гангрена IV пальца правой стопы B Перелом IV пальца правой стопы

C Панариций

D Гематома

E Рожа

Тест №4 Больной 58 лет жалуется на боли в левой нижней конечности, которая усиливается при ходьбе, ощущение холода и онемения в обеих стопах. Болеет 6 лет. Объективно: кожа бледная, сухая; отмечается гиперкератоз. На левой голени волосяной покров развит слабо, симптом "борозды" положительный. Пульс на артериях стопы, подколенной артерии не определяется, на бедренной артерии - ослаблен. На правой конечности пульсация подколенной артерии сохранена. Какой наиболее вероятный диагноз? A Облитерирующий эндартериит B Болезнь Бюргера

C Болезнь Рейно

D Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

E Тромбоз бедренной артерии

Варианты правильных ответов:

Задача №1. Учитывая возраст больной, длительную мерцательную аритмию (эмбологенная патология), острое начало заболевания, выраженность болевого синдрома, отсутствие пульса на артериях дистальнее нижнего края пупартовой связки, возможно думать об эмболии бедренной артерии. До операции необходимо выполнить обследования: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, определить время свертывания, группу крови и резус-фактор. Лечение - неотложное оперативное по жизненным показаниям в объеме эмболэктомии, поскольку его наилучшие результаты - в первые 6 часов с момента начала заболевания. Противопоказанием для этой операции может быть только терминальное состояние больного (Савельев В.С., 1987). Задача №2. У больного развился облитерирующий атеросклероз нижних конечностей со стенозом подвздошно-бедренного сегмента слева, хронической ишемией IIа степени. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое ангиоскенирование, термометрию, РВГ, при необходимости – ангиографию (при небольшой протяженности стеноза и сужении артерии более 50% для оценки возможности стентирования). Пациенту показано консервативное лечение.

Задача №3. У больного имеет место облитерирующий эндартериит нижних конечностей, хроническая ишемия III степени. Пациенту показано хирургическое лечение в объеме поясничной симпатэктомии.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина.- М.: Медицина, 2005.-784с.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник /Под ред. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенко и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Клиническая хирургия /под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. - Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

3) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. -Тернопіль:ТДМУ, 2010. - 1056 с.

4) Хирургия: пер. з англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

5) Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. - M.: Наука, 2000. - 383 с.

6) Лекции по сердечно-сосудистой хирургии.– 2-е изд., пер. и доп.: в 2 т./ под ред. Л. А. Бокерия. – М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – 400 с.

7) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1986, - 302 с.