8. Варианты ситуационных задач.

Задача №1.

У больной Н., 24 лет, на 6 сутки после родов внезапно появились резкая боль в обеих молочных железах и повысилась температура тела до 38°С. При осмотре в верхне-наружном квадранте правой молочной железы и нижне-внутренном квадранте левой молочной железы обнаружены участки инфильтрации ткани, которые резко болезненные при пальпации. Кожные покровы над ними гиперемированы, наблюдается увеличение и болезненность подмышечных и надключичных лимфатических узлов с обеих сторон. Какое заболевание у данной больной? Определите тактику, лечение.

Задача №2.

Больная К, 35 лет, жалуется на наличие периодических болей в обеих молочных желез, которые усиливаются в предменструальный период. При осмотре молочные железы обычной формы симметричные, кожа над ними обычного цвета. При пальпации определяется выраженная неоднородность консистенции обеих молочных желез с наличием плотных, радиально ориентированных тяжей, участков уплотнений, болезненных при пальпации. Какое заболевание имеет место у данной больной? Определите тактику, лечение.

Задача №3.

Больная И., 18 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе, которое было замечено ею 6 месяцев тому назад. При пальпации: ретроареолярно в толще правой молочной железы определяется солитарное опухолевидное образование округлой формы, мягко эластичной консистенции, размерами 4х5 см, практически безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При ультразвуковом исследовании визуализируется гипоэхогенное однородное округлое образование с четкой капсулой. Установите диагноз у данной больной. Ваша тактика и лечение.

Задача №4.

У больной К., 26 лет, на 9-е сутки после родов установлен диагноз острый лактационный мастит, инфильтративная форма, по поводу чего была назначена антибиотикотерапия. Назначений врача больная не придерживалась. На третьи сутки состояние больной ухудшилось, появилась лихорадка до 40°С, ознобы, резкая боль и отек правой молочной железы. При осмотре: железа резко увеличена в размерах, отечная, с сеткой расширенных вен, резко болезненная при пальпации. При УЗИ в ретромамарном пространстве правой молочной железы определяется анэхогенный очаг размягчения паренхимы с неоднородным содержимым. Чем обусловлено ухудшение состояния больной? Какая лечебная тактика по вашему мнению является адекватной в данной ситуации?

9. Примеры тестовых заданий.

1. У больной О., 19 лет, через 3 недели после родов появилась боль в правой молочной железе, температура тела достигала 39⁰С и выше, возникали многократные ознобы. Правая молочная железа увеличена в размерах, кожа гиперемирована, отмечается расширение подкожных вен, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Инфильтрат не пальпируется. Хирург заподозрил ретромамарний мастит. При пункции получен гной. Показанная операция. Какой доступ выберет хирург?

A Полуовальный над верхним краем молочной железы

B Полуовальный по нижнему краю молочной железы

C Радиарный в нижней половине молочной железы

D Полуовальный вокруг ареолы соска молочной железы

E Радиарный в верхних квадрантах молочной железы

2. Больная 22 лет обратилась к хирургу с жалобами на интенсивную боль в левой молочной железе, отек, гиперемию, наличие опухолевидного образования, повышение температуры до 38,2⁰С. Болеет в течение недели. Об-но: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется опухолевидное образование до 4 см в диаметре, плотное, болезненное при пальпации, малоподвижное с отеком и гиперемией вокруг, с размягчением и флюктуацией в центре. Какой вероятный диагноз?

A Интрамаммарный мастит

B Фиброзно-кистозная мастопатия

C Субареолярный мастит

D Апостематозный мастит

E Ретромаммарный мастит

3. Больная М, 48 лет, жалуется на жажду, резкую общую слабость и рвоту. Объективно: больная заторможена, брадикардия, гипотония, полиурия. Концентрация кальция в крови 3,1ммоль/л. При обследовании: маммография - в левой молочной железе образование с наличием кальцинатов с увеличенными подмышечными лимфоузлами; Рентгенография поясничного отдела позвоночника – деструкция тел позвонков L_{1 - 4}. Вероятный диагноз?

A Инфаркт почки

B Синдром распада опухоли

C Синдром метастатической компрессии спинного мозга

D Тромбоэмболия легочной артерии

E Рак левой молочной железы. Mts в кости позвоночника

4. При профилактическом осмотре у пациентки А., 35 лет, в левой молочной железе пальпируется объемное образование диаметром 2 см. На маммограмме в верхне-внутреннем квадранте выявлена округлая тень с четкими ровными контурами, размерами 2х2 см, с крупноочаговыми известковыми включениями. Вокруг тени определяется узкая полоска просветления. Кожа не изменена. Ваш диагноз.

A Липома левой молочной железы

B Рак левой молочной железы

C Внутрипротоковый рак левой молочной железы

D Фиброаденома левой молочной железы

E Кистозная форма мастопатии

5. Женщина 26 лет, которая кормит грудью младенца, жалуется на боль в левой молочной железе, повышение температуры тела до 39⁰ С. Болеет 2 дня. Пульс 98 уд/мин. Левая молочная железа увеличена за счет отека. В верхнее-наружном ее квадранте - участок гиперемии с гипертермией и резкой болезненностью размерами 8х6 см без четких контуров, кормление невозможно из-за боли. Ваш диагноз?

A Капиллярный лимфангит

B Карбункул

C Лактационный мастит

D Флегмона

E Рожистое воспаление

Варианты правильных ответов:

Задача №1. Острый лактационный мастит слева, фаза абсцедирования. Подмышечный и надключичный лимфаденит. Срочное хирургическое лечение в объеме вскрытия, санации и дренирования гнойников. В послеоперационном периоде назначение обезболивающей, антибактериальной терапии, перевязки ран, сцеживание.

Задача №2. Диффузная фиброзная мастопатия. Консервативная терапия. Назначение общеукрепляющих средств, фито- и витаминотерапии, гормональных препаратов.

Задача №3. Киста правой молочной железы. Плановое оперативное лечение – секторальная резекция молочной железы с проведением гистологического исследования. В послеоперационном периоде - назначение обезболивающей терапии и перевязок до снятия швов.

Задача №4. Формированием ретромамарного абсцесса справа. Показано срочное хирургическое лечение в объеме вскрытия, санации и дренирования абсцесса. В послеоперационном периоде - назначение обезболивающей, антибактериальной терапии, перевязки раны, сцеживание железы.

Тестовые задания: 1 - В; 2 - А; 3 - Е; 4 - D; 5 - С