I. Спорадический зоб

1. Без нарушения функций:

а) диффузный нетоксический зоб

б) узловой нетоксический зоб

в) диффузно-узловой нетоксический зоб

2. С повышенной функцией:

а) диффузный токсический зоб (базедова болезнь)

б) диффузно-узловой и узловой токсический зоб (токсическая аденома)

3. С пониженной функцией:

а) диффузный зоб с гипотиреозом

б) узловой зоб с гипотиреозом

в) диффузно-узловой зоб с гипотиреозом

II. Эндемический зоб

Имеет те же подгруппы, что и спорадический зоб, встречается в определенных географических областях

III. Гипотиреоз

2. Гипотиреоз взрослых

3. Кретинизм – гипотиреоз врожденный или развившийся в раннем детстве

IV. Воспалительные заболевания щитовидной железы

1. Острые

2. Подострые

3. Хронические (различают воспаление неизмененной железы (тиреоидит)

и зобно-измененной (струмит)

V. Доброкачественные опухоли

1. Аденома

а) фолликулярная

б) папиллярная

в) атипичная

2. Тератома

VI. Злокачественные опухоли

1. Рак:

а) папиллярный; смешанный (папиллярно-фолликулярный);

б) фолликулярный, светлоклеточный, оксифильно-клеточный;

в) медулярный;

г) недифференцированный, мелкоклеточный, гигантоклеточный;

д) эпидермоидный;

2. Другие злокачественные опухоли:

а) лимфома;

б) саркома;

в) вторичные опухоли.

Зоб

Большинство заболеваний щитовидной железы объединяются под общим понятием – зоб. Под зобом понимают стойкое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера.

Варианты зоба по происхождению:

• Эндемический зоб - 7% населения (в Украине – Карпатский регион; в России – Урал, Сибирь, Северный Кавказ, потребление йода менее 150-300 мкг в сутки)

• Спорадический зоб – влияют генетическая предрасположенность, характер питания (струмогены – капуста, соя, репа), чаще встречаются узловые формы у женщин старше 50 лет (1:10-1:20); диффузный токсический - у женщин 20-50 лет (1:10).

Влияние радиации на частоту узлового зоба:

1986 г - 23,7 случая/на 1000 населения

1992 г - 112,3 случая/на 1000 населения

Увеличение щитовидной железы по степеням:

0- железа не прощупывается или едва прощупывается;

I – железа отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании;

II – железа прощупывается и видна при глотании;

III – увеличенная железа хорошо видна при осмотре;

IV – железа значительно изменяет форму шеи;

V – железа очень больших размеров, занимает большую часть передней поверхности шеи.

По локализации зоба выделяют :

• типичную локализацию

• шейно-загрудинную

• загрудинную

• впередигрудинную

• эктопическую (зоб корня языка, внутригрудинный)

• аберрантный зоб (зоб добавочных щитовидных желез)

Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание

• Генетически – полигенный тип наследования

• Пусковой момент – острая и хроническая инфекция

• Эмоциональный стресс – влияние на формирование иммунологической толерантности

Тяжесть тиреотоксикоза

• Легкая форма – основной обмен до +30%, пульс не более 100 ударов в 1 минуту

• Средней тяжести – основной обмен до +60%, пульс 100-120 ударов в 1 минуту

• Тяжелая (висцеропатическая) форма – основной обмен более +60%, тахикардия более 120 ударов в 1 минуту

Глазные симптомы:

• Экзофтальм

• Симптом Штельвага – редкое мигание

• Симптом Мебиуса – слабость конвергенции

• Симптом Крауса – сильный блеск глаз

• Симптом Дельримпля – полоска склеры между веком и радужкой

• Симптом Грефе – то же при взгляде вниз

• Симптом Кохера –то же при взгляде вверх

Обследование больных:

• Анамнез

• Внешний вид – деформация шеи, выражение лица, глазные симптомы, тремор кистей

• Окраска и влажность кожи, изменение подкожной клетчатки (отечность, упитанность или истощение)

• Электрокардиография (мерцательная аритмия, различные формы тахикардий)

• Гормоны щитовидной железы

• УЗИ

• Радиоизотопное исследование

• Пункционная биопсия

Радиоизотопное исследование

• Развернутая кривая захвата иод131 через 2,4,6,24,48 и 72 часа

- 20-40% захвата – норма

- более 50 % тиреотоксикоз

- менее 15-10% - гипотиреоз

• Максимум поглощения в норме на 24-72 часа

- при тиреотоксикозе 6 – 24 часа

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы

• Определение размеров

• Изучение топографии

• Определение избыточного и пониженного накопления изотопа

• Выявление эктопированных участков

Показатели гормональной регуляции

• Т₃ (трийодтиронин) и Т₄ (тироксин)

• ТТГ (тиреотропный гормон)

• Нейрогормон – тиреолиберин

• Белково- связанный йод

Диагноз диффузный токсический зоб ставится на основании:

• диффузного увеличения щитовидной железы, определяемого клинически и по данным УЗИ;

• высокого уровня Т₃ и Т₄, и нормального или сниженного содержания ТТГ;

• наличия тиреостимулирующих антител и антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции щитовидной железы.

Диагноз узловой зоб ставится на основании:

• увеличения или нормальных размеров железы с узлом, определяемым клинически, по данным УЗИ, радиоизотопного исследования;

• выявления «горячего узла» - токсической аденомы с усиленным накоплением йода и высоким уровнем тиреоидных гормонов;

• обнаружения «холодного узла» - пониженного накопления йода в ткани железы; при этом возможны аденома (предрак) или рак щитовидной железы

Диагноз рак щитовидной железы ставится на основании:

• наличия «холодного узла»

• увеличения плотной щитовидной железы и лимфатических узлов

• данных пункционной биопсии

• окончательного гистологического исследования

Хирургическое лечение болезней щитовидной железы

Виды операций на щитовидной железе

• Экстирпация щитовидной железы

• Тиреоидэктомия

• Субтотальная резекция

• Резекция левой или правой половины железы (гемитиреоидэктомия)

• Резекция левой или правой доли железы

• Резекция перешейка железы

• Энуклеация узла железы

Показания к операции при диффузном токсическом зобе:

1. Безуспешность консервативной терапии (отсутствие эутиреоидного состояния);

2. Непереносимость тиреостатических препаратов;

3. Компрессия соседних органов;

4. Загрудинные формы зоба;

5. Молодой возраст больных.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.);

• тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания;

• неадекватная предоперационная подготовка.

Особенности предоперационной подготовки:

1. При узловом нетоксическом зобе специальная подготовка не требуется

2. При тиреотоксическом зобе отсутствие специальной подготовки грозит опасными осложнениями - тиреотоксическим кризом, массивным кровотечением)

Специальная подготовка включает:

• Полное снятие тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами (мерказолил и др.)

• Предоперационный прием раствора Люголя в течение 10-12 дней до операции (для уплотнения железы)

• Коррекция сердечного ритма (b-блокаторы).

Частота послеоперационных осложнений в хирургии щитовидной железы колеблется от 1,2% (А.Ф.Романчишен, 1997) до 8,4% (А.П.Калинин и соавт., 1989)

Летальность - 0,08 до 0,9%

Специфические осложнения операции связаны:

• c близостью гортанных нервов

• с топографо-анатомической взаимосвязью с околощитовидными железами

• с обильным кровоснабжением железы

Осложнения во время и после операции:

• Повреждение возвратных нервов – 0,2-9,6%

• Гипопаратиреоз - 0,1 – 3% ( при рецидивном зобе - до 5,8%)

• Кровотечение во время и после операции - от 0,5 до 4%

• Тиреотоксический криз – 0,16- 5%

Более редкие осложнения:

• Асфиксия — единичные случаи

• Воздушная эмболия – 0,05%

• Повреждение трахеи и пищевода - единичны

• Пневмоторакс - единичные случаи

• Пневмония - до 1,5%

• Острый трахеобронхит – 0,38-1,6%

• Нагноение раны - от 0,4 до 3%