6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

2. Классификацию острых заболеваний внутренних органов у беременных.

3. Основные клинические признаки острых заболеваний органов брюшной полости у беременных.

4. Современные методы диагностики.

5. Тактику лечения острых заболеваний органов брюшной полости у беременных.

6. Методы профилактики преждевременных родов.

7. Современные подходы к методам анестезии во время выполнения оперативных вмешательств у беременных.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собирать и оценивать данные анамнеза у беременных с острой хирургической патологией.

2. Проводить обследования беременной физикальными методами и делать выводы на основании полученных данных.

3. Назначить программу обследования и оценить данные лабораторного, эндоскопич­еского, инструментального и других методов обследования.

4. Интерпретировать основные клинические показатели и данные исследования, применяющиеся для диагностики острой хирургической патологии у беременных.

5. Определить тактику лечения острых хирургических заболеваний у беременных.

6. Определить показания к оперативному лечению и обосновать выбор и последовательность выполнения оперативного вмешательства в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и срока беременности.

7. Содержание темы

Термин «острый живот» объединяет большую группу заболеваний органов брюшной полости, которые возникают остро, представляют угрозу для жизни и могут быть устранены только при помощи экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы у беременных сходна или несколько превышает таковую у небеременных. Чаще наблюдают поражение органов желудочно-кишечного тракта (аппендикса, желчного пузыря, поджелудочной железы ,желудка, кишечника). Существуют определенные особенности течения указанных заболеваний у беременных. Кроме повышенной опасности для матери острые заболевания органов брюшной полости имеют неблагоприятное влияние на течение беременности, провоцируя ее преждевременное прерывание, а в некоторых случаях перинатальную смертность. Подобные осложнения регистрируют у 5-7% женщин с острым аппендицитом, у 50-70% — при кишечной непроходимости, при перитоните частота гибели плода составляет 90%.

Острый аппендицит (ОА) — самое распространенное хирургическое заболевание у беременных, которое регистрируют в 0,03-5,20% случаев. Факторы, которые способствуют возникновению воспаления в червеобразном отростке: сдвиг вверх и кнаружи слепой кишки и червеобразного отростка маткой, которая постепенно увеличивается, вследствие чего происходят перегибы и растяжения, нарушения стула, а также ухудшение кровоснабжения в измененных анатомических условиях. Основную роль в возникновении острого аппендицита играет застой содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Также большое значение имеют и гормональные нарушения, которые приводят к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко обуславливают тяжелое течение аппендицита – деструктивный процесс, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Перфорацию червеобразного отростка наблюдают в 14% оперативных вмешательств. При этом в большинстве случаев продолжительность заболевания превышает 24 часа.

Чаще всего аппендицит возникает в І (19-32% случаев) и II триместрах (44-66%) беременности, реже — в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8% случаев). Деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и в послеродовом периоде.

Во время беременности диагностика ОА, как и других заболеваний, которые сопровождаются симптомами «острого живота», сложнее, чем у небеременных. Почти 2/3 пациенток с аппендицитом, которые обратились за помощью в женскую консультацию, были направлены в роддом с диагнозом преждевременного прерывания беременности. У беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию установку окончательного диагноза рекомендуют осуществлять совместно – гинекологом и хирургом.

Самыми распространенными признаками ОА являются: боль, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз. Клиническая картина ОА зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Стоит учитывать, что такие симптомы как повышение температуры тела, тошнота, рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, поскольку могут быть обусловлены ранним токсикозом, а боль в животе является типичной для таких осложнений как угроза прерывания, внематочная беременность. С увеличением срока беременности наблюдается выраженное изменение клинических признаков аппендицита. Процесс протекает более стремительно, поэтому в III триместре диагностика данного заболевания становится более сложной. Начиная с 20-21 недели беременности слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и кнаружи. Поэтому, локальную болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будут определять не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних строках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся за увеличенной маткой, локальное напряжение мышц выражено слабо, также могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскресенского. В этот период обычно хорошо выражены симптомы Образцова, Ситковского и Бартомье — Михельсона.

Определенное значение в диагностике ОА у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют об аппендиците. Вместе с тем, данные лабораторных исследований при подозрении на ОА у беременных часто недостаточны для принятия решения о хирургическом вмешательстве. Необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10⁹/л у беременных — явление физиологическое.

Диагностическая ценность клинического анализа крови увеличивается в случае сопоставления лейкоцитоза с частотой пульса. Учащение пульса выше 100 в мин. в сочетании с лейкоцитозом свыше 12-14х10⁹/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Важным преимуществом УЗИ беременных с подозрением на ОА является возможность исключения хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, отслоение плаценты и.т.д.). С учетом больших размеров матки сонологическое исследование в III триместре беременности рекомендуют проводить в положении женщины, лежа на левом боку. Основным признаком ОА считают визуализацию трубчатой многослойной структуры диаметром свыше 6 мм, которая заканчивается слепо. Кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм) важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и препятствия при исследовании правых отделов живота у беременных не дают возможности установить либо исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет в некоторых случаях необходимость использования экстренной лапароскопии. В настоящее время диагностика заболеваний, которые сопровождаются симптомами, характерными для ОА, при помощи лапароскопии получает широкое распространение. Чаще всего во время лапароскопии осуществляют дифференциальную диагностику между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингоофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость.

Важность уточнения диагноза во время лапароскопического исследования обусловлена высокой частотой осложнений у женщин, которым была выполнена аппендэктомия во время беременности. После хирургических вмешательств у беременных в 21% случаев наблюдали преждевременные роды, а в 5,6% — антенатальну смерть плода.

В случае любой формы ОА у беременных показано хирургическое лечение. В качестве оперативного доступа при отсутствии сомнений по поводу диагноза в первой половине беременности используют разрез Волковича — Дьяконова. Во второй половине беременности его модифицируют по следующему принципу: чем больше срок беременности, тем выше должен быть разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка вверх. Целесообразным считают расширение разреза Волковича — Дьяконова за счет рассечения края влагалища правой прямой мышцы живота.

Оперативная тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Другими словами, полностью сохраняют свое значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах ОА. Необходимо придерживаться максимальной осторожности во время манипуляции возле увеличенной матки, поскольку ее травма может стать непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов. Поэтому в послеоперационный период кроме обычной терапии назначают лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности: строгий постельный режим, 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл 2 раза в сутки внутримышечно, пиксиферола ацетат в дозе 100-150 мг в сутки в виде инъекций 10% масляного раствора по 1 мл 1 раз. Категорически противопоказано введение прозерина и гипертонического раствора натрия хлорида как средств, которые способствуют сокращению матки. По этой же причине не стоит использовать гипертонические клизмы.

Самым сложным заданием является лечение у беременных разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остается очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причем наибольшую летальность наблюдают на поздних сроках беременности. Неудовлетворительные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных обусловили крайний радикализм хирургической тактики. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев стараются не прибегать к кесаревому сечению, а тем более – к дальнейшей ампутации матки. Нужно подчеркнуть, что вопрос объема и характера вмешательства при деструктивном аппендиците в поздних сроках беременности необходимо решать совместно с акушером-гинекологом, при непосредственном участии его в оперативном вмешательстве. Коротко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных под общим обезболиванием выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, санацию брюшной полости и установку дренажей. Операционную рану зашивают наглухо. В случае беременности 36-40 недель с учетом скорых родов на фоне перитонита операцию начинают с кесаревого сечения, затем после ушивания матки и перитонизации шва выполняют аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Неотложная необходимость в ампутации матки возникает лишь в случае ее деструктивных изменений, что иногда наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита. Необходимо также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижается, из-за чего иногда после кесаревого сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственным способом борьбы с которой является неотложная ампутация органа.

Особого внимания заслуживает ОА во время родов. Единого мнения, когда в подобных случаях необходимо выполнять аппендэктомию: до или после родоразрешения, отдать преимущество естественным родам либо провести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию, нет. По этому поводу следует заметить, что хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения последних, так и от клинической формы ОА. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то необходимо способствовать скорейшей стимуляции родоразрешения, после чего выполнить аппендэктомию. Если роды протекают нормально, а клиническая картина соответствует гангренозному или перфоративному аппендициту, необходимо временно уменьшить сократительную деятельность матки, выполнить аппендэктомию, после чего вновь стимулировать родовую активность. В условиях патологических родов необходимо одновременно выполнить кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме ОА.

Среди послеоперационных осложнений выделяют инфекционные процессы, кишечную непроходимость и.т.д. Реже наблюдаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода. Большое значение в развитии осложнений, связанных с ОА, имеет атипичность локализации червеобразного отростка на больших сроках беременности.

Острый холецистит у беременных.

Острый холецистит встречается у беременных нередко. Возникновению этого заболевания способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом. Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы). Клиническая картина заболевания проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков. Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи - с вирусным гепатитом, гестозами. Течение беременности осложняется невынашиванием. Беременных госпитализируют, лечение проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24—48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. Показанием для перехода к оперативному лечению служит неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения, осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Холецистэктомия производится по тем же правилам, как и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее.

Острый панкреатит у беременных. Среди острых заболеваний ОБП панкреатит занимает третье место после ОА и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее. Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, которые препятствуют оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Основа для развития панкреатита это инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и пищеварительного тракта, холециститы, гестозы. У беременных чаще развивается отечный панкреатит, реже – панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который в последующем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, либо большую ее часть, либо весь орган (очаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симптомов заболевания. Беременные жалуются на появление рвоты и боли в надчревной зоне, ухудшение общего состояния, нарушение аппетита, бессонницу. Боль со временем приобретает резкий характер, рвота становится болезненной, неукротимой. Повышается температура тела, появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных наблюдают желтушность кожи и склер. Иногда появляется неврологическая симптоматика, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, покрывается налетом. На коже могут появляться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Частота пульса увеличивается. АД снижается. Вздутие живота выражено больше в участке поперечноободочной кишки. Во время пальпации живота зона болезненности находится в надчревной зоне и в проекции поджелудочной железы.Беременность не влияет на клинические симптомы острого панкреатита. В 70-90% случаев наблюдают тошноту и рвоту. Часто отмечают острую, интенсивную и длительную боль в надчревной области, которая отдает в спину. Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, которое сопровождается цианозом боковых поверхностей живота (симптом Грея - Тернера) и цианозом в околопупочной зоне (симптом Каллена). Во время лабораторных исследований отмечают такие изменения: незначительная гипербилирубинемия, лейкоцитоз, амилаземия.

Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите, параллельно повышается активность липазы сыворотки крови, однако норма этого показателя для беременных пока еще точно не установлена.

Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают наличие свободного газа в брюшной полости). Для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков выполняют УЗИ.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать с преэклампсией, отслойкой нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезнью, острым холециститом.

Лечение острого панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и у небеременных. Допустимая длительность консервативного лечения панкреатита обычно составляет 3-7 суток. Проводят обезболивание, и инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке крови. Отменяют прием пищи, жидкости и употребление лекарственных препаратов перорально. Рекомендуют проводить регулярную аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд с использованием аспиратора, который работает в прерывистом режиме с малым разрежением. Эн- теральное питание восстанавливают после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника (отхождение газов, появление пе­ристальтики и оформленных каловых масс). При тяжелом течении панкреатита показано парентеральное питание.

Течение беременности и родов. Острый панкреатит обуславливает ряд серьезных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде, внутриутробную гибель плода.

Острая кишечная непроходимость у беременных. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных на любых сроках беременности, рожениц и родильниц. Смертность высокая – от 15 до 25%, в зависимости от формы заболевания. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм. Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. В позднем периоде болезни состояние больных крайне тяжелое, высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма. У беременных трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч. от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен. При ОНК тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед. беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями. Оперативное лечение острой кишечной непроходимости при беременности имеет следующие особенности:

1. Эндотрахеальный наркоз + миорелаксанты.

2. Хирургический доступ – только срединная лапаротомия.

3. В случае необходимости, операция кесарева сечения должна предшествовать операционному вмешательству на кишечнике.

4. Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия раздуты, а ниже спавшиеся.

5. Устранение препятствия: спайки рассекают, заворот разворачивают, устранение обтурационной кишечной непроходимости достигается путем энтеротомии или резекции кишки.

6. Оценивают жизнеспособность кишки и т. д.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Перфорация гастродуоденальных язв при беременности встречается очень редко. Это объясняется не столько редкостью сочетания язвенной болезни с беременностью, сколько благотворным влиянием последней на течение заболевания у большинства женщин. Ремиссию болезни объясняют: 1) снижением выработки соляной кислоты; 2) оптимизацией кровообращения и гипотонией органов; 3) гормональными влияниями; 4) снижением частоты спастических состояний.

К концу беременности и особенно в послеродовой период течение язвенной болезни обостряется. В это время встречается подавляющее большинство осложнений: у половины женщин в первые 3 месяца после родов, у 75% — в первое полугодие. Как и вне беременности, среди осложнений язвенной болезни у беременных преобладают внутренние кровотечения. Клиническая картина прободной язвы включает: острое начало с резчайшими болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку; рвота не характерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью; положение больных вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей, болезненным может стать даже шевеление плода; дыхание, как правило, затрудненное, болезненное.

При пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, объясняется преобладанием прободения язв двенадцатиперстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кислоты). Большим подспорьем в диагностике является обнаружение тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свободного газа под диафрагмой или в правой половине живота пристеночно при положении беременной на левом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. Имеются указания о целесообразности проведения в сомнительных случаях гастродуоденоскопии. Лабораторные метода диагностики дают мало диагностически важных сведений.

Дифференциальный диагноз прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить с острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, почечной коликой, преждевременной отслойкой плаценты, разрывом

матки и инфарктом миокарда. Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к операции при любом сроке беременности. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия, что еще более обосновано в связи с тем, что в молодом возрасте эта операция приводит к наилучшим отдаленным результатам. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае. При сроке беременности до 12 недель целесообразно ее прервать. При более поздних сроках необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности. При доношенной беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и только по абсолютным акушерским показаниям с последующей экстирпацией матки с трубами и дренированием брюшной полости. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение осуществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом наличия беременности. Все женщины с этим заболеванием после выписки из родильного дома должны находиться под строгим диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение.

Закрытая травма живота у беременных. При увеличении размеров матки повышается риск повреждений ее и плода при травме живота. Тяжелые последствия для матери и плода имеют травмы, полученные в автомобильных авариях.

Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезенки и крупных сосудов, что приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению. Поэтому всем беременным с закрытой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают лапароцентез (на ранних сроках беременности) или перитонеальный лаваж (в поздние сроки беременности). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера объемом 1 000 мл. Промывные воды исследуют. При сомнительном результате лаваж повторяют. Определение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию повреждений внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В поздние сроки беременности ревизии брюшной полости может мешать беременная матка, однако кесарево сечение в таких случаях выполняют редко.

Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, которые получили травму живота. Если удар пришелся непосредственно на область матки, она разрывается практически всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны случаи на 12-ой неделе). При значительном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана ее экстирпация. Кроме разрыва закрытая травма живота может спровоцировать преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод и повреждение плаценты.

При тяжелой травме любой локализации в сроки беременности больше 25-26 недель показана непрерывная КТГ и тщательное наблюдение на протяжении 48 часов для исключения преждевременной отслойки плаценты. ІІри травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят в течение более длительного периода. Появление в крови матери фетальных эритроцитов также является показанием для более длительного наблюдения.

На ранних сроках беременности благодаря амортизирующему действию околоплодных вод закрытая травма живота редко сопровождается повреждением плода. В случае доношенной беременности, когда головка плода находится над входом в малый таз, травма может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Обезболивание у беременных. Самым безопасным методом обезболивания для беременной и плода считается эпидуральная анестезия.

Безопасным является кратковременное назначение морфина во время беременности. При помощи портативной инфузионной помпы беременная может самостоятельно вводить небольшие дозы наркотических аналгетиков. После больших хирургических операций лучше использовать эпидуральную анестезию опиатами. При этом тщательно следят за состоянием беременной, поскольку может возникнуть угнетение дыхания и артериальная гипотензия. Кодеин беременным противопоказан из-за его тератогенного действия. Есть сообщения, о том, что ацетилсалициловая кислота может спровоцировать преждевременное закрытие артериального протока, кроме того она угнетает агрегацию тромбоцитов плода. Потому указанный препарат назначают только в том случае, когда потенциальная польза от применения превышает его побочные действия. Вместо ацетилсалициловой кислоты беременным в качестве обезболивающего и жаропонижающего препарата назначают парацетамол.

7. Примеры ситуационных задач.

ЗАДАЧА №1

Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились незначительные боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела— 32,7°С. Лейкоциты — 11,6Ч10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный.

Ваш предварительный диагноз? Какое заболевание следует исключить и как? Ваша тактика лечения?

Ответ: 1)острый аппендицит, 2) учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит, 3) экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

ЗАДАЧА №2

У больной, с нормально протекающей беременностью 35 недель, появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов – 16000. В моче – следы белка, 5-6 лейкоцитов в п/зрения.

Диагноз, тактика хирурга?

Ответ: острый аппендицит, аппендэктомия.

Примеры тестовых заданий.

Тест №1

Достоверным эхографическим признаком при остром аппендиците у беременных не является:

А* увеличение диаметра червеобразного отростка более15 мм;

В увеличение диаметра более 6мм и утолщение стенки червеобразного отростка;

С повышение контрастности структур;

D отсутствие перистальтической активности аппендикса;

E ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии.

Тест №2

Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсутствуют:

А* да;

В нет, есть специфические для них симптомы;

С возможны;

D присутствуют всегда;

E отсутствуют иногда.

Тест №3

Пациентка с беременностью 39 недель, поставлен диагноз острого аппендицита. Ваша тактика:

A* показано экстренное оперативное лечение — аппендэктомия;

В показано экстренное оперативное лечение — диагностическая лапароскопия;

С беременную наблюдают;

D показано консервативное лечение, при усилении клиники — операция;

E показано консервативное лечение, при развитии перитонита — операция.

Тест №4

Какие симптомы необходимо проверить при остром холецистите у беременных, кроме:

A* Ровзинга;

В Ортнера;

С Мюсси;

D Боаса;

E Кера.

Тест №5

Когда чаще встречается острая кишечная непроходимость у беременных:

A* в III триместре беременности;

В в I триместре беременности;

С во II триместре беременности;

D в родах;

E в послеродовом периоде.

Тест № 6

Сдавление сосудов брыжейки во время беременности ведет:

A* к некрозу кишки с последующим прободением;

В к завороту кишки;

С к внутреннему ущемлению;

D к спаечной непроходимости;

E к вздутию живота.

Тест№ 7

Трудности диагностики острой кишечной непроходимости при беременности возрастают:

A* в третьм триместре и в родах;

В в первом триместре;

С во втором триместре;

D в раннем послеродовом периоде;

E в позднем послеродовом периоде.

Тест№ 8

У больной 23 лет, с беременностью 32 недели, находящейся в

хирургическом отделении 18 часов, при динамическом наблюдении полностью

исключить наличие острого аппендицита нельзя. Ваша лечебная тактика?

A. *Больную необходимо оперировать

B. Необходимо продолжить наблюдение за больной

C. Произвести ультрасонографию брюшной полости

D. Совместно с гинекологом вызвать искусственное прерывание беременности,

E. Все перечисленное неверно