6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Определение понятия «острый» и «ложный острый живот».

2. Классификацию причин синдрома «ложного острого живота».

3. Основные формы хирургических осложнений инфекционных заболеваний.

4. Клинические синдромы, присущие явлениям «острого живота» при инфекционной патологии. Основные клинические симптомы острых хирургических заболеваний.5. Обязательные исследования у больного с инфекционной патологией и синдромом «острого живота» в стационаре.

6. Алгоритм диагностики синдрома «острого живота» при инфекционной патологии.

7. Дифференциальную диагностику «острого живота» и псевдоабдоминального

синдрома при инфекционных заболеваниях.

8. Врачебную тактику при «остром животе» на фоне инфекционной патологии на догоспитальном этапе.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

7. Содержание темы.

Среди заболеваний органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных термином «острый живот» - все они угрожают жизни пациента в случае несвоевременного лечения. Нужно помнить, что в повседневной работе рекомендуют придерживаться посиндромного подхода к диагностике и лечению хирургических заболеваний, что предусматривает выделение ведущего синдрома (синдромов), определяющего клинические особенности заболевания и характеризующих его клинических проявлений.

Ошибки в диагностике острых кишечных инфекций и других заболеваний, которые протекают со схожей клинической симптоматикой, особенно в начале, условно можно разделить на три группы. К первой группе стоит отнести случаи, когда больным с острой хирургической и акушерско-гинекологической патологией устанавливают ошибочный диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ). Этот вариант диагностических ошибок очень опасен, потому что приводит к госпитализации больных в инфекционные стационары и промедлению с хирургическим или другим этиотропным лечением и сопровождается ростом летальности и осложнений, увеличением длительности стационарного лечения.

Вторая группа ошибок включает случаи, когда лица с ошибочным диагнозом направляются в соответствующие стационары, что может привести к заражению контактных лиц и медицинского персонала, возникновению внутрибольничных вспышек инфекционных заболевний, развитию осложнений и неблагоприятных последствий острой инфекции. Третья группа ошибок заключается в одновременном установлении двух диагнозов - ОКИ и острого хирургического или другого заболевания.

Шигеллезы характеризуются остро возникшей интоксикацией, схваткообразной болью, преимущественно в левой подвздошной области, тенезмами, многократным жидким стулом с примесью слизи и прожилок крови, тошнотой, беспокойством. Сигмовидная кишка в этом случае спазмируется, становится болезненной при пальпации. При ректороманоскопии наблюдают катаральное, флегмонозное или язвенное поражение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Подтвердить диагноз позволяют результаты бактериологического исследования испражнений, серологическая реакция РНГА в динамике (диагностический титр — 1: 200).

Для сальмонеллеза характерны: короткий инкубационный период (от 2-3 часов до 2-3 дней), острое начало заболевания - с озноба, высокой температуры тела, многократной рвоты, схваткообразной боли в животе в месте сальмонелезного треугольника (эпигастральная , околопупочная, правая подвздошная области ), признаки интоксикации и дегидратации. Стул частый, обильный, пенистый, зеленоватого цвета и с неприятным запахом. Решающее значение в установлении диагноза имеют результаты бактериологического и серологического исследований испражнений, крови, рвоты, промывных вод желудка.

Холера начинается с частого, водянистого стула, похожего на рисовый отвар. В дальнейшем с прогрессированием болезни появляется рвота «фонтаном» без тошноты, которая быстро приводит к развитию дегидратации, деминерализации, метаболического ацидоза, резкой общей слабости, клонико-тонических судорог разных групп мышц, олигоанурии, острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Возникают признаки гемоконцентрации: увеличение относительной плотности плазмы, гематокрита, вязкости крови. При установлении окончательного диагноза учитывают данные эпидемиологического анамнеза, исследований испражнений, рвоты, содержимого двенадцатиперстной кишки и объектов внешней среды на вибриофлору.

Клиника ишерихиозов зависит от группы возбудителей, которые вызвали заболевание. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) приводят к возникновению сальмонеллезоподобного синдрома, энтероинвазивные (ЭИКП) - шигеллезоподобного синдрома, энтеротоксические (ЭТКІІ) — холероподобного синдрома.

Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами Ргоteus, Еntегоbаctег, Кlеbsielа и другими, протекают с умеренно выраженными гастроэнтеритом, интоксикацией и обезвоживанием. Решающее диагностическое значение имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвоты, промывных вод и серологических тестов. Информативным является выявление условно-патогенных возбудителей в монокультуре в концентрации 10⁶ и выше в 1 мл испражнений и (или) нарастания титра антител в реакции агглютинации с аутоштаммом в 2 - 4 раза и более в динамике заболевания.

Пищевые интоксикации стафилококковой этиологии отличаются коротким инкубационным периодом (несколько часов), острым началом (озноб, рвота многократная, интенсивная схваткообразная боль в эпигастрии, жидкий водянистый стул без крови), быстрым обратным развитием. Источниками передачи возбудителей и токсинов чаще всего являются молоко и молочные продукты.

Кишечный иерсиниоз связан с употреблением салатов, начинается остро с озноба, гастроэнтерита и часто сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, лимфатических узлов, кожи, суставов, легких с дальнейшим исходом в сепсис. Возможно развитие возвратно-воспалительных форм с поражением червеобразного отростка, миокарда, ЦНС в виде серозного менингита.

Кампилобактериозы в структуре кишечных инфекций имеют высокий удельный вес (5-30%). Они протекают с выраженным гастроэнтеритом или энтероколитом, обезвоживанием, а при затяжном течении сопровождаются поражением слизистых оболочек глаз, эндокардитом, чередованием поноса и запора, снижением массы тела больного. Окончательный диагноз устанавливают

на основании бактериологических и серологических методов исследования

(копро-, гемокультура, РНГА).

Ботулизм у части больных начинается с диспептического синдрома, однако вскоре понос сменяется запором, появляется неврологическая симптоматика, связанная с нейроинтоксикацией: нарушение зрения, глотания, реже - дыхания. Диагностическое значение имеют указания на употребление консервированных грибов, мяса, вяленой рыбы и других продуктов кустарного изготовления, позитивная биологическая проба на лабораторных животных (мышах).

Вирусные диарреи, вызванные рота-, энтеро-, аденовирусами, характеризуются как синдромом гастроэнтерита, так и развитием катаральных проявлений, гепато-лиенальным синдромом, генерализованной лимфаденопатией, конъюнктивитом, фарингитом, герпетической ангиной, миалгиями, миокардитом и, в некоторых случаях, развитием менингеального симптомокомплекса. Этиологический диагноз подтверждают на основании результатов вирусологических и серологических исследований.

Для амебиаза характерны постепенное начало и волнообразное течение. Боль локализуется преимущественно в правой половине живота, испражнения напоминают малиновое желе. При ректороманосконии на фоне катарального проктосимоидита обнаруживают глубокие язвы с инфильтрованными, подрытыми краями. Диагноз подтверждают выявлением в кале тканевых форм возбудителя.

Лямблиоз нередко протекает с умеренно выраженной болью в животе, преимущественно в эпигастрии, урчаньем, жидким водянистым стулом без патологических примесей. Диагноз подтверждают благодаря выявлению вегетативных форм возбудителя в содержимом двенадцатиперстной кишки, в жидком стуле или цист в оформленных испражнениях.

При балантидиазе отмечают общую слабость, головные боли, снижение аппетита, субфебрильную температура тела, боль в животе, метеоризм, понос и кровь в испражнениях. Пальпаторно обнаруживают спазмированные отдельные участки толстой кишки, увеличенную печень. В крови - лейкоцитоз, гипохромия, эозинофилия, увеличение СОЭ. Подтверждает диагноз обнаружение балантидий в испражнениях.

В последние годы существенно выросла частота отравления грибами, для которых характерны короткий (1-3 часа) инкубационный период без продрома, развитие интенсивной коликообразной боли в животе, тошноты, рвоты, частого жидкого стула. Реже наблюдают острый энтероколит, сердечно-сосудистую недостаточность, коллапс на фоне нормальной температуры тела и отсутствия синдрома общей интоксикации. В отличие от острых кишечных инфекций при отравлениях грибами развиваются повышенная потливость и слюнотечение, нервно-психические расстройства, бред, галлюцинации, гемолиз, токсичное поражение почек, печени вплоть до острой почечно-печеночной недостаточности.

При отравлении солями тяжелых металлов (свинцом, ртутью, медью, цинком и другими) развиваются синдромы гастроэнтероколита, нейропатии, миалгии, сухость во рту, привкус металла, рвота, диарея, поражение почек, печени, миокарда, судороги на фоне нормальной температуры тела. Для установления диагноза имеют значение результаты токсикологического исследования рвоты, испражнений и крови.

Дисбактериоз кишечника характеризуется чередованием поноса и запоров, постоянной тупой ноющей разлитой болью в животе, метеоризмом, субфебрилитетом, анемией, гипопротеинемией, увеличением СОЭ. Дисбактериоз чаще связан с наличием хронических заболеваний органов пищеварения, ОКИ, влиянием радионуклидов, гормональных, антибактериальных и других средств. Этиология и степень тяжести дисбактериоза кишечника устанавливают по результатам микробиологических исследований испражнений с указанием уровня обсеменения и свойств микрофлоры.

Аллергические диареи возникают после употребления молока, молочных продуктов, яиц, рыбы, креветок, цитрусовых, клубники, орехов, шоколада и других возможных аллергенов, протекают с болью в животе спастического характера, частым жидким стулом с примесью слизи, эозинофилией на фоне аллергического дерматита, полиартрита и других признаков аллергозов. Приблизительно 19-21% населения Украины страдает врожденным лактозодефицитом, что нередко является причиной развития диареи после употребления молока. С возрастом частота лактозной недостаточности растет, что сопровождается нарушением процессов всасывания, которые лежат в основе развития диареи, болью в животе на фоне нормальной температуры тела и без признаков выраженной интоксикации. Окончательный диагноз ферментопатии устанавливают на основании результатов дифференциальных углеводных нагрузок поли-, ди- и моносахаридами.

Обострения хронических энтероколитов обычно связаны с нарушениями диеты и протекают без повышения температуры тела и других признаков интоксикации, а также выраженной дегидратации и дисэлектролитемии. Диагноз подтверждают на основании данных анамнеза, фиброколоноскопии и исследования испражнений.

Опухоли тонкой и толстой кишки характеризуются постепенным развитием, постоянными примесями крови в испражнениях, снижением веса. Для диагностики применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

В клинической практике важно вовремя распознать острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые нередко начинаются и протекают с симптоматикой ОКИ. Чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом. У некоторых больных, особенно при ретроцекальном расположении аппендикса, бывают расстройства стула без слизи и крови, частота его не превышает 5-7 раз в сутки, отсутствуют тенезмы и ложные позывы к дефекации. В отличие от ОКИ при острой хирургической патологии органов брюшной полости четко выраженны признаки термоасимметрии с высоким температурным градиентом, который имеет важное значение в дифференциальной диагностике отмеченных групп заболеваний.

Язвенный колит характеризуется более постепенным, чем ОКИ, началом, медленным течением, внекишечными проявлениями болезни, в частности полигландулярной недостаточностью, анемией, гипопротеинемией. Боль локализуется преимущественно в левой подвздошной области. В испражнениях постоянно обнаруживают примеси крови. При ФКС наблюдают повышенную ранимость слизистой оболочки, отек ее, кровоточивость, эрозии, язвы, кровь и гной в просвете кишки и пристеночно. Подтвердить диагноз также помогают результаты рентгенологического исследования толстой кишки.

Хирургические осложнения у пациентов с инфекционными заболеваниями.

Брюшной тиф является острым инфекционным заболеванием человека, возбудителем которого является Salmonella typhi. Для него характерны цикличность, интоксикация организма, бактериемия, сыпь на коже, язвенные поражения лимфоидной ткани, преимущественно подвздошной и слепой кишок.

Перфоративные отверстия в стенке кишки при брюшном тифе могут быть одиночными и множественными (3-4), их размер достигать 1 см. Перфорация кишки чаще возникает на 3-й неделе заболевания, которое характеризуется определенными изменениями в пораженном лимфатическом аппарате кишечника. Перфорации брюшнотифозных язв способствуют метеоризм, нарушения больными постельного режима. Чаще всего перфорацию язв наблюдают в терминальном отделе подвздошной кишки (на расстоянии 60 см от илеоцекального угла), реже - в толстой кишке (слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки). Очень редко перфорируют язвы в желчном пузыре. Обычно возникают первичные перфорации язв кишечника, но описаны случаи и повторных перфораций в сроки от 3 до 10 суток после первой, у 40% больных они бывают множественными. Симптомов, патогномоничных для перфорации брюшнотифозных язв, не существует.

Клиническая картина таких осложнений включает симптомы брюшного тифа и перфорации полого органа с развитием перитонита. Однако симптоматика развивающегося перитонита сглажена в результате выраженной интоксикации, истощения больного и снижения реактивности организма. В тяжелых случаях больные жалуются на сильную боль в животе, обычно в нижних отделах. Обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Во время аускультации живота отсутствует перистальтика кишечника, наблюдают задержку стула и отхождения газов. Иногда в брюшной полости определяют наличие свободного газа при рентгенологическом исследовании брюшной полости и исчезновение печеночной тупости. Впоследствии развиваются признаки разлитого перитонита: тошнота, рвота, прогрессирующий метеоризм, повышение температуры тела, тахикардия, нарастание симптомов раздражения брюшины, скопление свободной жидкости в брюшной полости, увеличение уровня лейкоцитов. При перфорации на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабо, поэтому появление даже незначительной боли в животе на 3-4-й неделе заболевания должно привлечь внимание врача. Иногда единственным признаком перфорации является местное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При легкой форме брюшного тифа перфорация язвы может быть первым клиническим проявлением заболевания. Перитонит может возникать и при наличии микроперфорации (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боли вообще нет, симптомы перитонита нарастают постепенно.

Salmonella typhi может вызывать перитонит без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость гематогенным путем или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. Из-за того, что желчный пузырь является местом размножения и накопления палочек брюшного тифа, возможно возникновение желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо имплантационным путем, или вследствие перфорации желчного пузыря (особенно при желчнокаменной болезни). При брюшном тифе может быть вовлечен червеобразный отросток, содержащий много солитарных лимфоидных фолликулов; это может сопровождаться появлением клинических признаков острого аппендицита, настолько резко выраженных, что больной попадает на операционный стол. Не исключена возможность и перфорации червеобразного отростка на 3-4-й неделе болезни. В сомнительных случаях целесообразно динамическое наблюдение и повторные осмотры. Если диагноз сомнительный, показаны лапароцентез, лапароскопия. При диагностике перфорации брюшнотифозной язвы необходимо оперативного вмешательство.

Кишечное кровотечение возможно в те же сроки, что и перфорация кишечника. Частота брюшнотифозных кровотечений колеблется от 0,5 до 5%. Для кишечного кровотечения на высоте интоксикации характерно кратковременное резкое снижение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного; позже появляются признаки внутреннего кровотечения: больной бледнеет, черты лица заостряются, на лице выступает холодный пот, пульс учащается, АД снижается, при массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях в случае легкого кровотечения появляется через 8 - 12 часов после его начала, в случае профузного - через 1,5 - 2 часа испражнения представляют собой почти чистую кровь. Клиническая картина кишечного кровотечения зависит от объема кровопотери и темпа кровотечения, тяжести протекания брюшного тифа, выраженности интоксикации, наличия сопутствующих инфекций и осложнений. Массивному кровотечению всегда предшествует наличие скрытой крови в испражнениях через 3-4 часа после начала кровотечения. К прямым признакам кровотечения из брюшнотифозных язв относят мелену или наличие алой крови в испражнениях при массивном кровотечении и бурной перистальтике. Непрямыми признаками кровотечения следует считать общую слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение АД и температуры тела, тахикардию, коллапс, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. В патогенезе кровотечения кроме язвенного поражения терминального отдела подвздошной кишки на расстоянии до 60 см от илеоцекального угла и слепой кишки с нарушением целостности сосуда в язве, важное значение имеет геморрагический диатез с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови при тяжелом течении брюшного тифа.

Хирургическая тактика при брюшном тифе. Оптимальным сроком проведения операций считают первые 4 часа с момента перфорации; ей должна предшествовать кратковременная (до 1 - 1,5 часов) подготовка. Оптимальным доступом при перфорации брюшнотифозных язв является нижняя срединная лапаротомия. Основная цель операции — устранение источника перитонита и санация брюшной полости. Ревизию следует начинать с илеоцекального угла, тщательным образом осматривая терминальный отдел подвздошной кишки на расстоянии до 1 м, слепую кишку и восходящий отдел ободочной. Для устранения перфорации зашивают перфорационное отверстие или резецируют пораженный участок кишки. Резекцию пораженной подвздошной кишки следует выполнять на 40 см проксимальнее последней язвы. Послеоперационная летальность при перфоративних брюшнотифозных язвах кишечника составляет 36%. Основной причиной смерти больных после ушивания язв является несостоятельность швов, наложенных в инфильтрированных тканях.

Лечение кишечных кровотечений. Консервативную терапию проводят больным с кровотечением легкой и средней степени тяжести. Больным необходим строгий постельный режим, на 12 часов с момента начала кровотечения отказаться от приема пищи, затем перейти на щадящую диету. Гемостатическая терапия соответствует стандартам лечения гастродуоденальных кровотечений.

Показания к операции: профузное кровотечение, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Источником кровотечения чаще всего являются язвы в области илеоцекального угла, терминального отдела подвздошной кишки. Для исключения повторных кровотечений рекомендуют выполнять резекцию терминального отдела подвздошной кишки на 40 см проксимальнее последней язвы в сочетании с резекцией слепой и восходящей ободочной кишки. Операцию можно закончить наложением илеотрансверзоанастомоза или концевой илеостомы.

Абдоминальный туберкулез. Больные туберкулезом органов брюшной полости составляют менее 2 - 3% пациентов с внелегочным туберкулезом. Наиболее распространенной формой является туберкулез брыжеечных лимфатических узлов и лимфатических узлов забрюшинного пространства, реже наблюдают туберкулез пищеварительного тракта и брюшины. Туберкулез органов брюшной полости связан преимущественно с лимфогенным распространением инфекции из узлов средостения, позвоночника, половых органов. Для туберкулеза органов брюшной полости характерно быстрое вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов и лимфатических узлов корня брыжейки. Хронический туберкулезный мезаденит развивается на фоне хронической туберкулезной интоксикации и протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями, при которых возможна клиническая картина «острого живота», которая зависит от формы поражения и стадии специфического процесса. Больные жалуются на боль в животе разного характера и интенсивности, тошноту, а иногда и рвоту, вздутие живота, снижение аппетита, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, раздражительность. Чаще всего боль локализуется около пупка, хотя возможна и в других местах, даже по всему животу. Боль может иметь разнообразный характер: от тупой и ноющей до приступообразной по типу колики. Во время ходьбы, физической нагрузки, при натуживании, а иногда после клизмы она усиливается, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Иногда развивается клиническая картина частичной кишечной непроходимости. Через переднюю брюшную стенку при туберкулезном мезадените иногда можно пальпировать бугристые плотные лимфоузлы. Иногда во время аускультации определяют так называемый симптом «рашпиля». Характерен мезентериальный симптом Штернберга для хронического туберкулезного мезаденита.

Острый туберкулезный мезаденит характеризуется внезапным началом с возникновением сильной схваткообразной боли по всему животу или в правой подвздошной и околопупочной областях, которая длится от 2-3 часов до 2-3 суток. При этом отмечается вздутие живота, значительное повышение температуры тела, учащения пульса, икота, тошнота, рвота, понос или, наоборот, запор. При гнойном мезадените появляются признаки выраженной интоксикации. При этом резко растет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при пальпации живота возникает болезненность. Определяется напряжение мышц в правой подвздошной и паховой областях. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В случае прогрессирования мезаденита казеозный некроз может начать расплавляться, некротические изменения распространяются на капсулу лимфатического узла и окружающие ткани, гнойно-казеозная масса прорывается в свободную брюшную полость и развивается перитонит. Часто определяется симптом Мак-Фаддена. При повороте больного на левый бок точка боли может переместиться справа налево (симптом Клейна). На обзорной рентгенограмме ОБП могут быть выявлены воспаленные увеличенные лимфатические узлы, наибольшее количество которых обычно слева на уровне II и III поясничных позвонков по направлению к правой подвздошной области.

Диагностика. Заподозрить туберкулезный мезаденит позволяют боль около пупка, субфебрильная температура тела, сезонность и периодичность обострений. Определенное значение имеют анамнестические сведения о перенесенном в прошлом туберкулезе или контакте с больными, позитивные туберкулиновые пробы, данные рентгенологического исследования грудной клетки. Определенное значение имеют исследования содержимого желудка и кишечника для выделения МБТ.

Туберкулез желудка развивается относительно редко, однако при нем могут возникать тяжелые осложнения, которые нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве. Поражение желудка происходит гематогенным путем или в результате попадания в него с мокротой МБТ. Выделяют четыре формы туберкулеза желудка: язвенную, опухолевидную, фиброзно-склеротическую и смешанную (язвенно-опухолевидную). В ранних стадиях заболевания больных беспокоит тупая боль, ощущение тяжести в эпигастральной области, отрыжка воздухом, тошнота, ухудшение аппетита. В дальнейшем может присоединиться клиническая картина пилоростеноза. Во время гастроскопии удается выявить ограниченный участок инфильтрации багрово-красного цвета с мелкими белесоватыми бугорками или язву с подрытыми, изъеденными краями и неровными контурами, дно которых покрыто грязно-желтым налетом. Точный диагноз может быть установлен только во время гастроскопии с биопсией.

Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления туберкулезной гранулемы с разрывом кровеносного сосуда. В других случаях деструкция туберкулезной гранулемы, развитие гнойного воспалительного процесса приводят к тромбированию и арозии сосудов, которые ее кровоснабжают. Различают первичные, вторичные и рецидивные желудочные кровотечения. При последних организм не всегда может справиться с потерей значительно меньшего количества крови по сравнению с первичной кровопотерей. Кровотечение может быть скрытым. В этом случае его обнаруживают по положительной реакции Грегерсена. Профузное кровотечение сопровождается общими симптомами кровопотери, характерными признаками которой являются нарастающая общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение АД. Нередко при этом наблюдают холодный пот, акроцианоз и цианоз губ. Могут развиться мелькание черных и белых точек перед глазами, ощущение звона в ушах, одышка и ощущение нехватки воздуха. У больных с туберкулезной интоксикацией кровотечение приводит к развитию тяжелого состояния при значительно меньшей степени кровопотери, чем при других заболеваниях.

Самым характерным симптомом желудочного кровотечения является рвота алой кровью, сгустками темно-вишневого цвета или типа кофейной гущи. Другим характерным признаком желудочного кровотечения является дегтеобразный стул, который обычно бывает через несколько часов после начала кровотечения. Если происходит ускоренное прохождение крови по кишечнику, возможен кровавый стул. Дегтеобразный стул не являются обязательным признаком продолжающегося кровотечения, поскольку эвакуация содержимого в результате нарушения моторики кишечника может задерживаться до нескольких суток. Необходимо установить факт кровотечения, выявить его локализацию, причину и объем кровопотери. Если кровотечение возникает у больных с установленным ранее диагнозом туберкулеза, то распознавание его причины не затруднено. С помощью гастрофиброскопии можно не только выявить источник кровотечения, но и определить ее характер.

Перфорация туберкулезной язвы желудка характеризуется тяжелым клиническим течением, затруднениями диагностики и высокой летальностью. Попадание желудочного содержимого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Возможна микроперфорация, которая клинически может проявляться как классической картиной перфорации полого органа, так и скрытым течением; иногда она возникает одновременно с кровотечением.

Нередко наблюдают прикрытые и двухмоментные перфорации, сочетание их с такими осложнениями, как пенетрация, кровотечение. При этом клиническая картина перфорации туберкулезной язвы изменяется. В большинстве случаев прикрытые перфорационные отверстия непрочные, что и предопределяет двухмоментный характер перфорации, когда сначала возникает ограниченный перитонит или абсцесс в месте перфорации. В дальнейшем гнойный процесс распространяется в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита или внутреннего свища после прорыва в другой полый орган. Кровотечение затрудняет диагностику и ухудшает прогноз данного осложнения. Профузное кровотечение чаще возникает одновременно с перфорацией, при этом излитие крови может быть как в просвет желудка, так и в брюшную полость.

Характерным симптомом перфоративной туберкулезной язвы желудка является наличие свободного газа в брюшной полости, о чем свидетельствует исчезновение печеночной тупости, которое можно определить во время перкусии по средней подмышечной линии в положении больного на левой боку.

Туберкулез пищеварительного тракта чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной и слепую кишку и протекает в язвенной или опухолевидной форме. Вначале образуется опухолевидный инфильтрат с язвами со стороны слизистой оболочки и просовидными прозрачными высыпаниями на париетальной брюшине. Инфильтративный, а затем и воспалительный процесс в прилегающих тканях приводит к уменьшению подвижности слепой кишки. Развитие рубцового процесса вызывает спаечную непроходимость и формирование кишечных стриктур. Признаками кишечной непроходимости являются схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика. Постепенно подобные приступы учащаются, становятся более продолжительными и приводят к развитию острой кишечной непроходимости. Такие больные нуждаются в неотложной операции.

Туберкулез брюшины развивается как вторичный процесс, чаще всего при туберкулезе кишечника и лимфатических узлов. Различают серозную (экссудативную), адгезивную, узловато-опухолевидную и казеозно-язвенную форму туберкулеза брюшины. В случае перфорации туберкулезной язвы развивается ограниченный или разлитый перитонит: на брюшине появляются туберкулезные гранулемы, образующие целые комплексы или разные по размеру казеозные очаги. После стихания воспалительных изменений могут остаться спайки, между которыми сохраняются туберкулезные очаги (слипчивая форма).

При туберкулезе брюшины больные жалуются на боль в животе, тупую или схваткообразную, диспептические явления (склонность к поносу), утомляемость, похудение, иногда - субфебрильную лихорадку. При экссудативной форме в брюшинной полости может быть свободная жидкость, при этом живот увеличивается в объеме, в отлогих местах перкуторно отмечают притупление, границы которого изменяются в зависимости от положения больного. В ранних стадиях слипчивой или узловато-опухолевидной форм клинические симптомы не выражены, в поздних стадиях заболевания при пальпации удается определить опухолевидное образование в брюшной полости. Осложнением слипчивого перитонита чаще всего является острая спаечная непроходимость кишечника, нередко нуждающаяся в срочной операции. Во время лапаротомии туберкулезный перитонит трудно отличить от канцероматоза брюшины. Достоверный диагноз туберкулеза органов брюшной полости устанавливают во время лапаротомии с гистологическим и бактериологическим исследованием биопсийного материала.

Показанием к неотложному оперативному вмешательству при туберкулезе органов брюшной полости является кровотечение или перфорация туберкулезных язв желудка и кишечника, острая кишечная непроходимость, вызванная спаечным процессом, и туберкулезный перитонит. Объем оперативного вмешательства при абдоминальном туберкулезе, выполненного по неотложным показаниям, зависит от тяжести состояния больного, характера осложнения, распространенности и выраженности специфического процесса.

Лечение больных с желудочным кровотечением туберкулезной этиологии начинают со стандартных консервативных мероприятий, независимо от локализации источника и причины. Основными компонентами такого лечения являются гемостатическая, противошоковая и заместительная терапия, которая должна быть адекватной по времени, объему и качеству, являясь одновременно и подготовкой к неотложной операции в случае неэффективности консервативной терапии. Последняя дает возможность добиться стойкого гемостаза у большинства больных. Широкие возможности для местной остановки кровотечения дает использование эндоскопических методов гемостаза.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются: а) кровотечение, не отвечающее на консервативный гемостаз; б) остановленное кровотечение с риском его возобновления; в) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара; г) сочетание кровотечения с перфорацией.

Одномоментная потеря 500 мл крови из туберкулезной язвы желудка при продолжении кровотечения является показанием к немедленной операции при неэффективности эндоскопического гемостаза. Операцией выбора является резекция желудка, позволяющая радикально устранить как источник кровотечения, так и туберкулезный очаг. К паллиативным оперативным вмешательствам относятся перевязка артерий желудка, прежде всего левой желудочной, прошивание сосудов вокруг туберкулезной язвы или непосредственно в ней.

Операцией выбора при перфоративной туберкулезной язве желудка считают экономную резекцию органа; при общем тяжелом состоянии и разлитом перитоните показано ушивание перфоративного отверстия, дренирование брюшной полости. При туберкулезном стенозе выходного отдела желудка выполняют резекцию органа или накладывают гастроэнтероанастомоз.

Во время операции по поводу абдоминального туберкулеза, удалению подлежат казеозно-некротические ткани, очаги воспаления, гнойное содержимое патологических специфических образований. Гнойно-некротические очаги являются источником длительной туберкулезной интоксикации и могут привести к прогрессированию заболевания с тяжелыми осложнениями. Под воздействием специфического лечения казеозные очаги могут уменьшиться, но в них могут сохраняться живые МБТ, поэтому возможен рецидив туберкулезного процесса. При острой кишечной непроходимости, вызванной туберкулезным поражением тонкой кишки, устранить непроходимость можно путем резекции пораженных участков кишки, при невозможности ее выполнения целесообразно наложить обходной межкишечный анастомоз. Операцией выбора при туберкулезе тонкой кишки, осложненном перфорацией, является резекция пораженного участка кишки. Лечение туберкулезного перитонита включает тщательную санацию брюшной полости, микроскопическое исследование лимфатических узлов, введение в брюшную полость антибиотиков, ее дренирование. Дальнейшее лечение, в том числе после операции, проводят при участии фтизиатра.

Лечение хирургических осложнений абдоминального псевдотуберкулеза.

Псевдотуберкулез - бактериальная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, возбудителем которой является Yersinia pseudotuberculosis, протекает в локализованной и генерализованной формах и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, ведущими проявлениями поражения пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата и кожи. Основным источником инфекции являются грызуны, фактором передачи - инфицированные продукты. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период.

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза характеризуется симптомами поражения пищеварительного тракта: тошнотой, рвотой, поносом, болью в животе, увеличением регионарных лимфатических узлов тонкой кишки (мезаденит, терминальный илеит) в эпигастральной, околопупочной и чаще всего в правой подвздошной области. Боль в животе возникает у половины больных, ее нередко выявляают лишь во время пальпации. Язык обложен белым налетом, после удаления которого приобретает малиновую окраску. Поражение лимфатических узлов брыжейки обычно наблюдается в начальный период и в разгар заболевания. Отмечают повышение температуры тела, озноб, общую слабость, головную боль, тошноту, боль в горле, крупных суставах верхних и нижних конечностей, мышцах туловища. В разгар заболевания к этим симптомам присоединяется мелкоточечная сыпь в области груди, живота, внутренних поверхностей предплечий, бедер и паховых складок, которая возвышается над поверхностью кожи; при нажатии пальцем сыпь бледнеет.

На 2 - 6-й день от момента появления указанных симптомов больных начинает беспокоить боль в животе. Сначала она имеет схваткообразный, пульсирующий, диффузный характер, через 6 - 12 часов локализуется в правой подвздошной и околопупочных областях, при этом обычно пальпируют болезненную, урчащую, раздутую слепую кишку. У некоторых больных в правой подвздошной области пальпируют увеличенные, плотные болезненные лимфатические узлы брыжейки. У части пациентов интенсивность боли на 2 - 3 сутки заболевания уменьшается, однако через 1 - 3 дня она вновь усиливается. Боль в животе может сопровождаться жидким стулом (2 - 3 раза в сутки) без примесей слизи и крови. Температура тела больного повышается до 38-39^оС, возникают озноб и общая слабость, при этом другие симптомы интоксикации и проявления псевдотуберкулеза выражены слабо. Из анамнеза удается установить, что за 3 - 4 дня до госпитализации у больного возникала подобная боль в животе, которая постепенно исчезла. Воспалительный процесс в пораженных лимфатических узлах может приобрести прогрессирующий характер, вплоть до образования гнойного мезаденита и некротического распада узла с клиникой «острого живота»: напряжением мышц передней брюшной стенки, рвотой, болезненностью при пальпации, появлением симптома Щеткина -Блюмберга, также могут возникать спайки между лимфатическими узлами, петлями кишечника, брюшиной; формируется воспалительный инфильтрат брюшной полости. Одним из тяжелых осложнений псевдотуберкулеза является перфорация подвздошной кишки, что может быть вызвано разрушением ее стенки специфическим язвенным процессом. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость или в соседние органы. Поражение червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может произойти в разные периоды основного заболевания. Абдоминальный псевдотуберкулез может начаться непосредственно с поражения червеобразного отростка и иметь клинические признаки острого аппендицита (боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота, сухость во рту, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина — Блюмберга, повышенное содержание лейкоцитов). Такие общие симптомы псевдотуберкулеза, как слабость, недомогание, головная боль, боль в суставах верхних и нижних конечностей, мышцах туловища, гиперемия слизистых оболочек, зева, кожи лица, шеи и груди, выражены слабо, и лишь на 2-6-е сутки послеоперационного периода наблюдают стремительное развитие клиники псевдотуберкулеза с повышением температуры тела до 38-39^оС, ознобом, общей слабостью, головной, суставной болью.

Самым надежным методом распознавания псевдотуберкулеза является лабораторная диагностика: выделение культуры и выявление специфических антител в сыворотке крови, бактериологическое исследование лимфатических узлов, содержимого абсцессов, некротизированных участков стенки кишки, червеобразного отростка, которые удаляют во время оперативного вмешательства, выполненного по неотложным показаниям. Y. pseudotuberculosis могут быть выделены из фекалий, крови, мочи, желчи, мокроты, слизи, удаленного червеобразного отростка. ІІосевы, выполненные в 1-ю неделю болезни, позволяют получить подтверждение диагноза. Антигены возбудителя в крови обнаруживают уже с 1-го дня заболевания.

При псевдотуберкулезе возможен распад пораженных лимфатических узлов с развитием перитонита; в илеоцекальной области они сливаются, образуя конгломерат, который напоминает опухоль. Во время операции видно, как гнойная крошкоподобная масса из капсулы лимфатического узла выходит в брюшную полость. При клинической картине «острого живота» и установленном диагнозе псевдотуберкулеза целесообразной является выжидательная тактика: общее наблюдение больного хирургом и инфекционистом, дезинтоксикационная и этиотропная не дольше 6-12 часов. При неэффективности консервативной терапии выполняют оперативное вмешательство. Во время операции обнаруживают спаечный процесс между слепой кишкой и большим сальником, слепой кишкой, петлями тонкой кишки и париетальной брюшиной, а также прозрачный или мутный серозный экссудат. При отсутствии деструктивных изменений осуществляют щадящее разъединение спаек и перитонизацию десерозированных участков, тщательную санацию и дренирование брюшной полости. При интраоперационной диагностике терминального илеита аппендэктомию при неизмененном червеобразном отростке не проводят.

Операцией выбора при перфорации специфической язвы терминального отдела подвздошной кишки является правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При невозможности удаления пораженной кишки ушивают перфоративное отверстие и накладывают разгрузочную илеостому.

При гнойном мезадените вскрывают и дренируют полость абсцесса. До и после операции проводят этиотропную терапию антибиотиками фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. п.), регидратационную, десенсибилизирующую терапию (тавегил, диазолин, супрастин, кетотифен).

Кишечный ерсиниоз - острая бактериальная инфекция с алиментарным механизмом передачи (водным и пищевым), преимущественным поражением кишечника с тенденцией к генерализации и вовлечению различных органов и систем; возбудителем является Yersinia enterocolica. Основными клиническими формами ерсиниоза являются гастроэнтероколитическая, аппендикулярная, септическая и субклиническая. Чаще всего ерсиниоз клинически проявляется энтероколитом; аппендикулярная форма обычно развивается на фоне острого энтероколита. Повышается температура тела, появляются головная боль, озноб, слабость, тошнота, рвота, усиливается боль в животе. Одновременно могут возникать конъюнктивит, иридоциклит, полиморфные воспаления на руках, боковых поверхностях грудной клетки и живота. Возможно поражение верхних дыхательных путей: гиперемия зева, увеличение миндалин, серозные выделения из носовых ходов. При пальпации определяют болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области. В ряде случаев симптомы Ровзинга, Ситковского и Щеткина — Блюмберга положительные. Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита развивается через несколько дней после возникновения острого энтероколита или одновременно с ним, даже при отсутствии диспептических расстройств. Она характеризуется усилением болей в правой подвздошной области с распространением их по правой половине живота или вокруг пупка. Боль приобретает постоянный характер, температура тела повышается до 38-39^оС, присоединяются тошнота, рвота, жидкий стул. Мезентериальные лимфатические узлы в области илео-цекального угла увеличиваются, образуя инфильтрат диаметром 10-15 см, обычно трактуемый как аппендикулярный. В крови наблюдают значительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Лимфаденит может быть флегмонозным, некротичeским, осложняться разрывом абсцесса и выходом гнойного содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита.

Клиническая картина терминального илеита и илеотифлита при ерсиниозе развивается постепенно. Сначала появляются слабость, недомогание, повышается температура тела, через несколько дней - боль в животе. Больные жалуются на тошноту, иногда рвоту, частый жидкий стул, боли в мышцах и суставах. Во время операции выявляют острый терминальный илеит разной степени выраженности (от катаральных изменений стенки подвздошной кишки до ее некроза); иногда патологический процесс распространяется на слепую кишку. Макроскопически сложно отличить абдоминальные формы ерсиниоза, псевдотуберкулеза и туберкулеза. Методы диагностики кишечного ерсиниоза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе за исключением аллергических проб. Показанием к оперативному вмешательству является наличие симптомов «острого живота», чаще всего - острого аппендицита. При острой кишечной непроходимости со стенозированием терминального отдела подвздошной кишки и удовлетворительном состоянии больного операцию завершают наложением илеотрансверзоанастомоза; при тяжелом состоянии формируют двуствольную илеостому.

Описторхоз (болезнь Виноградова) - гельминтоз, для которого характерно поражение печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. В клиническом течении описторхоза различают две фазы: острую и хроническую. Чаще осложнения развиваются при хроническом описторхозе, в основе которых - грубые морфологические изменения в печени, желчных протоках, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Следствием этого является развитие хронического гепатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита. Возможно склерозирование желчных протоков, большого дуоденального сосочка, в результате чего может возникать желтуха. Через 2-4 недели после заражения появляются головная боль, недомогание, слабость, боль в мышцах и суставах, иногда субиктеричность склер, реже -выраженная желтуха, тошнота, рвота, понос. Температура тела повышается до 39-40^оС, длительность периода лихорадки - от 2 дней до 2 месяцев. У отдельных больных на коже появляется папулезно-эритематозная сыпь. У всех больных увеличивается печень, у некоторых - селезенка и лимфатические узлы, желчный пузырь часто увеличен и напряжен. Диагностика описторхоза основывается на выявлении яиц гельминтов в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки, характере клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза. При хроническом описторхозе могут быть использованы серологические реакции: иммунодиффузии, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Описторхоз печени и желчных протоков может повлечь опасные для жизни осложнения: острый описторхозный холецистохолангит, желчный перитонит, гнойный холангит и холангиогенные абсцессы печени. Основными факторами патогенеза этих осложнений является бактериальное обсеменение желчи, острый обтурационный холестаз, выраженная периферическая холангиоэктазия, склероз и атония желчного пузыря. Большую роль в развитии осложнений играют токсический, аллергический и нейрогенный факторы.

В клинике острого описторхозного холецистохолангита различают две фазы. Первая соответствует возникновению холестаза и желчной гипертензии. Для нее характерны внезапное начало, чаще после нарушения диеты. Сильная боль в правом подреберье или в эпигастрии сопровождается тошнотой, рвотой, отрыжкой, вздутием живота, увеличением печени и желчного пузыря, явлениями интоксикации вплоть до печеночно-почечной недостаточности. Если развитие этих изменений не остановлено, наступает вторая фаза, для которой характерна клиника острого холангита. Боль в области печени становится постоянной, присоединяются озноб, лихорадка, лейкоцитоз, желтуха, напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря, сухость во рту, тахикардия. При пальпации определяется плотная болезненная печень с мелкобугристой поверхностью и острым краем. Желчный пузырь достигает больших размеров, при пальпации становится напряженным, болезненным, с гладкой поверхностью. Желтуха обусловлена не только холестазом и описторхозным холангитом, но и развитием вторичного гепатита. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, исчезновение эозинофилов и моноцитов. Клиническую картину описторхоза подтверждают выялением в испражнениях и желчи яиц гельминта.

Желчный перитонит при описторхозе возникает в результате пропотевания желчи через растянутую, истонченную стенку застойного желчного пузыря и стенки многочисленных холангиоэктазий, расположенных под капсулой печени.

Клиническая картина имеет стертый характер и напоминает таковую при перитоните с вялым течением, иногда пропотной перитонит может развиваться остро. Перфорация обычно наступает на фоне длительного течения описторхозного холецестохолангита и, особенно, в случае развития гнойного холангита. Во время осмотра обращает на себя внимание тяжелое общее состояние больного, тахикардия, высокая температура тела, озноб, сухость губ и языка, желтушность белковых оболочек и кожи, вздутие живота, увеличение размеров желчного пузыря и печени. Появляется свободная жидкость в брюшной полости, нарастает лейкоцитоз, возникают симптомы перитонита, желтушность может уменьшаться. В брюшной полости во время операции обнаруживают значительное количество темной желчи с хлопьями фибрина. Во время осмотра печени можно обнаружить перфорацию подкапсулярного желчного протока, откуда выделяется желчь.

Клиническая картина описторхозного гнойного холангита с холангиогенными абсцессами печени характеризуются появлением острой боли в правом подреберье, которая усиливается во время глубокого вдоха, ознобом, повышением температуры тела, нарастанием желтухи, увеличением печени и желчного пузыря. Под воздействием консервативного лечения может наступить временное благополучие, в течение которого уменьшается желтуха, снижается температура тела, улучшается самочувствие. При солитарных абсцессах, расположенных в глубине ткани печени, болевой синдром менее выраженный или даже отсутствует. Абсцессы печени формируются в результате гнойного расплавления стенок желчных протоков и тромбоза ветвей портальной системы. При перфорации абсцессов возможно развитие перитонита и забрюшинной флегмоны.

Тяжелым течением характеризуется сочетание описторхоза и желчнокаменной болезни, так как они отягощают друг друга. Ведущими симптомами являются боль в животе разлитого характера, увеличение желчного пузыря, вздутие живота, быстро нарастающая интоксикация, повышение температуры тела. При длительном описторхозе могут развиться рак печени, осложнения со стороны поджелудочной железы (панкреатит, рак).

При осложненном описторхозе с целью диагностики и лечения применяют эндоскопическую чрезкожную чрезпеченочную пункцию желчного пузыря. Лапароскопическая холецистостомия может быть наложена при непроходимости общего желчного протока и в случае противопоказаний к радикальной операции.

Показанием к холецкстэктомии при описторхозном холецистохолангите является деструкция желчного пузыря (флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит), перфорация субкапсулярных холангиоэктазий, а также сочетание описторхоза и желчнокаменной болезни. После холецистэктомии дренируют общий желчный проток при гнойном холангите, абсцессах печени, холедохолитиазе, остром панкреатите; при нарушениях проходимости БДС и терминального отдела холедоха возможно двойное дренирование протока.

Лечебные мероприятия при описторхозе включают дегельминтизацию, в острой фазе важное значение имеет десенсибилизирующая и антибактериальная терапия. Оценку эффективности лечения осложненных форм описторхоза проводят при длительных (до 6 месяцев) контрольных исследованиях на наличие яиц гельминтов, при их обнаружении через 6 месяцев проводят второй цикл лечения.

Аскаридоз - один из самых распространенных гельминтозов человека; возбудителем его является Ascaris Lumbricoides. Он протекает в ранней фазе с аллергическими явлениями, в поздней - с желудочно-кишечными расстройствами.

Клиническое течение зависит от фазы развития гельминтов. В ранней фазе, когда в кишечник попадают личинки аскарид, симптомы заболевания не

выраженные. Иногда появляются недомогание, сухой кашель с выделением мокроты, в том числе с примесью крови. Температура тела обычно субфебрильная, реже – 38^оС, и выше, у некоторых больных нормальная. В отдельных случаях в легких определяют сухие и влажные хрипы, укорочение перкуторного звука, иногда возникает сухой или экссудативный плеврит. Изредка увеличиваются размеры печени и селезенки, на коже часто появляется сыпь по типу крапивницы.

Поздняя фаза аскаридоза связана с наличием в кишечнике половозрелых форм гельминтов. Обычно она протекает в стертой форме, но возможно развитие тяжелых осложнений. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боль в животе, иногда схваткообразного характера. У одних больных может быть понос, у других - запор или их комбинация. По клинической картине аскаридоз в этой фазе может напоминать одну из ОКИ, возможно и их сочетание. Больных беспокоят головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, снижение АД, в некоторых случаях развивается астматический бронхит. Нередко наблюдают гипо- или нормохромную анемию, непостоянную эозинофилию. В патогенезе кишечной фазы важную роль играет механическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки паразитами. Взрослые особи могут даже перфорировать стенку кишки, а в случае массивной инвазии вызвать кишечную непроходимость.

Методы диагностики. Для ранней фазы аскридоза характерен лейкоцитоз, эозинофилия (до 30-40%). Ее обнаруживают и в поздней фазе заболевания, но она умеренна и редко превышает 10-12%. Иногда сохраняется лейкоцитоз, возможна анемия. В миграционной фазе личинки могут быть выявлены в мокроте. В кишечной фазе в испражнениях обнаруживают яйца аскарид, которые попадают туда через 2-3 месяца после заражения. Рентгенография является информативной в миграционной фазе аскаридоза. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с интервалом в несколько дней, дает возможность улавливать «миграцию» инфильтрата, что в сочетании с эозинофилией является свидетельством наличия аскаридоза. В кишечной фазе рентгеноскопия пищеварительного тракта с контрастным веществом (барием) иногда дает возможность выявить аскариды в просвете тонкой кишки в виде характерного лентовидного просветления с четкими контурами и заостренными концами.

Среди разных хирургических осложнений аскаридоза одно из первых мест занимает кишечная непроходимость: ее частота колеблется от 0,7 до 6%; основным механизмом ее возникновения являются первичный спазм кишки и обтурация просвета аскаридами. Клиническая симптоматика имеет и типичные черты: данные анамнеза (отхождение глистов), своеобразный болевой синдром (боль возникает внезапно ночью, интенсивная, в области пупка и правой подвздошной области). На высоте острой кишечной непроходимости, вызванной аскаридозом, больные буквально извиваются от боли, часто изменяют положение тела, ложатся на живот. Другим частым признаком является тошнота и многократная рвота, которая не приносит облегчения и возникает на фоне выраженной боли в животе. При контрастной рентгенографии брюшной полости с жидкой бариевой взвесью можно выявить лентовидные просветления в местах расположения аскарид в кишечнике. Спазм кишки способствует их задержке на пути миграции; на почве спазма и обтурации могут возникать инвагинация, заворот и странгуляция кишечника.

Пальпация опухолевидного образования в животе аскаридозного генеза болезненная и нередко провоцирует возникновение сильной боли, что может служить дифференциальным признаком. Схваткообразная боль является постоянным и самым характерным симптомом инвагинации кишечника при аскридозе. Она длится 3-5 минут, затем исчезает, через 10-15 минут опять появляется. Исчезновение схваткообразной боли в животе и появление вместо нее постоянной свидетельствует о развитии некроза в инвагинате, наличие крови в испражнениях является одним из патогномоничных симптомов инвагинационной кишечной непроходимости. Ранним и достаточно достоверным симптомом является наличие пальпируемого колбасовидного образования в разных отделах брюшной полости, частым признаком считают положительный симптом Валя. Заворот кишечника при аскаридозе является наиболее тяжелым видом непроходимости. Чаще всего он возникает в тонкой кишке, но может произойти и в других отделах кишечника. Боль при завороте сначала имеет схваткообразный характер, затем становится постоянной; интенсивность боли, которая вызывает шоковое состояние, быстрое нарастание интоксикации, наличие паразитов в рвоте и испражнениях, характерная рентгенологическая картина глистной инвазии, анамнестические данные о наличии аскаридоза могут помочь хирургу установить этиологию заворота кишок.

Аскариды могут перфорировать как кишечную стенку, пораженную каким-либо сопутствующим патологическим процессом (язвы, опухоли, воспаления, дизентерия, туберкулез, непроходимость кишечника и др.), так и неизмененную. В месте скопления аскарид нередко возникает ее грубая деформация. Чаще перфорирует тонкая кишка, реже другие отделы пищеварительного тракта, вследствие чего развиваются перитонит, формируются абсцессы, кишечные свищи. Клиника перитонита не отличается от таковой при послеоперационном перитоните на почве инфекции и расхождения швов. Одним из осложнений аскаридоза, который нуждается в неотложной операции, может оказаться паразитарный дивертикулит Меккеля, причиной которого является обструкция его аскаридами, вследствие чего развивается воспаление и некроз стенки дивертикула. Более редким осложнением является проникновение аскарид в незаращенный мочевой проток с дальнейшим развитием в нем воспалительного процесса вплоть до образования пупочного абсцесса. Аскаридоз может быть одним из этиологических факторов аппендицита.

Поражение аскаридозом печени и желчных путей наблюдают редко. Миграция аскарид в желчные пути, особенно в протоки поджелудочной железы, является одним из опаснейших осложнений, приводя к механической желтухе, холециститу, холангиту, абсцессам печени. После амебиаза аскаридоз является второй по частоте причиной возникновения абсцессов печени. Аскаридозные абсцессы печени развиваются остро, отличаются тяжестью клинического течения. Сначала небольшие абсцессы сливаются с соседними и образуют большие гнойные полости, которые могут перфорировать с попаданием гноя в брюшную или плевральную полости, поддиафрагмальное пространство. В отличие от абсцессов другой этиологии они чаще локализуются поверхностно. Нередко при аскаридозе желчевыводящих путей развивается механическая желтуха. Наличие паразитов в желчных путях может не сопровождаться желтухой при неполной обтурации. Основным рентгенологическим признаком аскаридоза желчных путей являются лентовидные дефекты наполнения и расширение желчных путей. Клинические проявления аскаридоза поджелудочной железы зависят в первую очередь от патоморфологических изменений в железе. В случае миграции паразитов в протоки поджелудочной железы повышается содержимое амилазы в крови и моче.

Хирургическая тактика при осложненных формах аскаридоза. При своевременной диагностике паразитарной обтурационной непроходимости эффективным является консервативное лечение с применением спазмолитиков, антипаразитарных средств, клизм. При отсутствии выраженного эффекта от консервативной терапии в течение 1,5 - 2 часов показано экстренное оперативное вмешательство, методом выбора является энтеротомия с удалением из просвета кишки гельминтов. При массивной инвазии, значительного растяжения стенки пораженной кишки и нарушения ее кровоснабжения целесообразно выполнить резекцию пораженного участка с клубком аскарид. Лечение инвагинации, заворота на почве аскаридоза - оперативное. При некрозе стенки кишки или невозможности выполнить дезинвагинацию выполняют резекцию инвагината в пределах здоровой кишечной стенки. При нарушении жизнеспособности кишки, которая образует заворот, или наличии перфорации в ней необходимо, не расправляя заворот, резецировать пораженный участок. В послеоперационном периоде все больные нуждаются в дегельминтизации после стихания воспалительного процесса в брюшной полости.

При аскаридозе желчевыводящих путей проводят ревизию, супрадуоденальную холедохотомию с удалением паразитов и дальнейшим дренированием общего желчного протока Т-образным дренажом. При аскаридозе гепатобилиарной системы холецистэктомию нужно делать независимо от патоморфологических изменений в желчном пузыре, поскольку в нем всегда содержатся микробная флора, яйца аскарид, паразитарный детрит. Лечение аскаридоза поджелудочной железы - хирургическое (удаление гельминтов из панкреатического протока).

Отхождение аскарид во время лечения или сразу после окончания курса дегельминтизации не является показателем его эффективности, поскольку погибнуть могли не все гельминты. Через 2-3 недели следует провести гельминтологическое исследование (3-4 раза). Отсутствие яиц в испражнениях в эти сроки свидетельствует об эффективности лечения.