8. Варианты ситуационных задач

ЗАДАЧА №1

В хирургическое отделение из поликлиники направлен больной Т., 52 лет, с жалобами на болезненность по ходу расширенной вены по заднемедиальной поверхности левой голени, повышение температуры тела до 38 ^о С.

Боль появилась 3 дня назад и постепенно нарастала, стал испытывать затруднения при ходьбе. В течении последних 10 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Питания повышенного, температура тела - 37,8 ⁰С, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 82 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. В легких - ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нарушений стула и мочеиспускания нет.

При осмотре левой нижней конечности: по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразная, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа вокруг несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет. Пульсация артерий определяется на всех сегментах. Движения и чувствительность сохранены. Правая нижняя конечность без изменений.

Общий анализ крови: Эр–4,2х10¹²/л, Нв–135 г/л, лейкоциты–5,7*10⁹/л,

п/я-2%, с/я-68%, лимф.-26%, мон.-4%.

Глюкоза крови - 3,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 2.

Больная В., 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5С.

Болеет в течение 3-х дней. Вначале появились судорожные сокращения икроножных мышц, боли возникли на второй день, а еще через день – отек.

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания повышенного, температура тела - 38,8⁰С, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 92 в минуту, ритмичный, АД - 140/90 мм рт. ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нарушений стула и мочеиспускания нет.

При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения в правой нижней конечности возможны, но крайне болезненны. Пальпаторно определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Левая нижняя конечность не изменена.

Общий анализ крови: Эр–3,8х10¹²/л, Нв–125 г/л, лейкоциты–6,7*10⁹/л,

п/я-6%, с/я-70%, лимф.-20%, мон.-4%.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 3

В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная Т., 46 лет, с диагнозом: "Трофическая язва левой голени". Жалобы при поступлении на боли и чувство тяжести в левой ноге, наличие незаживающей язвы в области левой голени. Заболевание связывает с операцией - надвлагалищной ампутацией матки, перенесенной 6 лет назад. На 7-е сутки после операции у больной возник отек всей левой нижней конечности, сопровождавшийся сильными болями в области бедра и голени. Через месяц была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующие годы нередко беспокоили тянущие боли в области левой голени, утомляемость и отек конечности после длительного пребывания на ногах. Около года назад в нижней трети голени появилось изъязвление, постепенно увеличившееся в размерах.

В анамнезе - хронический калькулезный холецистит.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Повышенного питания, температура тела - 36,8 ⁰С, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 72 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких - ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре нижних конечностей отмечается умеренная отечность левых голени и бедра, расширение подкожных вен по сетчатому типу. Кожа нижней трети голени бурой окраски, истончена. Над медиальной лодыжкой определяется язва размерами 3х2 см, дно покрыто вялыми грануляциями.

Общий анализ крови: Эр.- 3,8х10¹²/л, Нв - 136 г/л, Л - 7,8 Г/л, э-2%, п.-4%, с.-54%, л.-37%, м.-3%.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимия: Белок крови: 68 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, билирубин: 18 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

9. Примеры тестовых заданий

Тест №1

Больная 30 лет жалуется на боль, гиперемию вдоль подкожных вен, повышение температуры тела. При осмотре большой подкожной вены на голени гиперемия, боль при надавливании. Симптомы Хоманса и Мозеса – отрицательные. Каков предварительный диагноз?

A Эмболия аорты

B Острый илео-феморальный флеботромбоз

C Лимфостаз

D Острый тромбофлебит подкожных вен

E Тромбоз аорты

Тест №2

Больному 52-х лет, который готовится к операции по поводу рака желудка, проводится предоперационная инфузионная терапия. В правую локтевую вену введено до 3,0 л жидкости. На следующий день он ощутил тянущую боль в области правого плеча. При осмотре: на внутренней поверхности плеча отмечается продольная полоса гиперемии, отечность кожи, болезненный тяж. Какое осложнение развилось у больного?

A Прокол вены и отек паравенозной клетчатки

B Острый тромбофлебит

C Некроз паравенозной клетчатки

D Острый лимфангоит

E Флегмона паравенозной клетчатки

Тест № 3

Больная 35-ти лет жалуется на боль в правой голени, которая усиливается во время ходьбы. Объективно: на правой голени по ходу варикозно расширенной малой подкожной вены кожа красная, горячая на ощупь, при пальпации в верхней трети голени определяется продолговатое болезненное уплотнение размерами 3х2 см. Какое осложнение варикозной болезни возникло у больной?

A Тромбофлебит

B Тромбоз

C Фурункул

D Лимфангит

E Лимфаденит

Тест № 4

У больной варикозное расширение вен нижней конечности осложнилось острым тромбофлебитом. Зона инфильтрации и гиперемия кожи увеличились в размерах, болезненность наросла, температура приобрела гектический характер. В больнице по месту жительства лечилась по обычной схеме. За 2 суток до поступления в стационар образовался второй инфильтрат под пупартовой связкой, появился озноб. Какой наиболее вероятный диагноз?

A Болезнь Бюргера

B Острый тромбоз глубоких вен

C Рожистое воспаление

D Восходящий тромбофлебит поверхностных вен

E Посттромбофлебитический синдром

Тест № 5

У больного 65 лет, который продолжительное время болеет тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей, внезапно появились одышка, кашель с выделением мокроты с примесями крови, боль за грудиной с иррадиацией в правую половину груди. Пульс 100 ударов в мин, АД 90/50 мм. рт. ст. ЦВД -300 мм. вод. ст. Какое осложнение возникло у больного?

A Тромбоэмболия легочной артерии

B Острый перикардит

C Острая пневмония

D Инфаркт миокарда.

E Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Варианты правильных ответов:

Задача №1.

1. Тромбофлебит поверхностной вены левой голени.

2. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, рентгенконтрастная флебография, коагулограмма.

3. Лимфангоит, рожистое воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит.

4. Диагноз основной: Первичный острый тромбофлебит поверхностных вен левой голени.

5. Антикоагулянтная терапия: использование прямых антикоагулянтов с переходом на непрямые, препараты улучшающие реологию крови, флеботоники, противовоспалительные препараты, мази на основе гепарина или НПВС местно.

Задача №2.

1. Тромбоз глубоких вен правой голени.

2. Д-димер, коагулограмма, дуплексное ультразвуковое ангиосканирование.

3. Лимфангоит, рожистое воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит.

4. Диагноз основной: Первичный острый тромбоз глубоких вен правой голени.

5. Антикоагулянтная терапия: использование прямых антикоагулянтов с переходом на непрямые, препараты улучшающие реологию крови, флеботоники, противовоспалительные препараты, мази на основе гепарина или НПВС местно.

Задача №3.

1. Посттромбофлебитический синдром.

2. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование.

3. Синдром диабетической стопы, атеросклероз сосудов нижних конечностей, недостаточность, облитерирующий эндартериит.

4. Диагноз основной: Посттромбофлебитический синдром, осложнение: ХВН, трофическая язва левой голени. Сопутствующий: Хронический калькулезный холецистит.

5. Антикоагулянтная терапия: использование прямых антикоагулянтов с переходом на непрямые, препараты улучшающие реологию крови, флеботоники, противовоспалительные препараты, местное лечение.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D; 5- А.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина. -М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник /Под ред. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Клиническая хирургия /Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. - Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

3) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. -Тернопіль:ТДМУ, 2010. -1056 с.

4) Хирургия: пер. з англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

5) Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. - M.: Наука, 2000. - 383 с.

6) Лекции по сердечно-сосудистой хирургии.– 2-е изд., пер. и доп.: в 2 т./ под ред. Л. А. Бокерия. – М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – 400 с.

7) Флебология: руководство для врачей / В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко и др.: под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 2001. – 664 с.

8) Яблоков Г. Г. Хроническая венозная недостаточность / Г. Г. Яблоков, А. И Кириенко, А. Ю. Богачев. – М.: Берег, 1999. – 128 с.