Общие вопросы хирургической помощи

Медицинская помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на лечение пациента в случае угрозы его жизни и здоровью, которые выполняются профессионально подготовленными специалистами, имеющими на это право в соответствии с существующим законодательством.

Хирургическая помощь (помощь больным с хирургическими заболеваниями) является одним из самых массовых видов медицинской помощи.

Медицинская помощь населению Украины, в том числе и хирургическая, организационно базируется на:

- территориальном принципе;

- этапности оказания помощи с подчинением низшего звена вышестоящему;

-максимальном приближении помощи к месту жительства больного.

Виды хирургической помощи:

А) По времени оказания помощи:

- Экстренная (неотложная), которая необходима больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами;

- Плановая, которая предоставляется больным с хронической хирургической патологией;

Б) По виду помощи:

- Доврачебная (первичная медицинская помощь);

- Общехирургическая (квалифицированная) хирургическая помощь;

- Специализированная хирургическая помощь;

В) По месту оказания помощи:

- Амбулаторно-поликлиническая помощь;

- Стационарная помощь;

Объем хирургической помощи зависит от типа лечебного учреждения:

А) ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) - экстренная и неотложная доврачебная помощь;

Б) Участковая больница, поликлиника - экстренная и неотложная помощь при острых хирургических заболеваниях;

В) Районная больница:

а) срочная и неотложная помощь при острых хирургических заболеваниях;

б) плановая хирургическая помощь при распространенных хирургических заболеваниях;

Г) Областные и городские больницы:

а) экстренная, неотложная и плановая общехирургическая помощь;

б) специализированная хирургическая помощь (урологическая, проктологическая, онкологическая и т.д.);

Д) Научные учреждения хирургического профиля и специализированные центры системы АМН Украины и МЗ Украины:

а) высокоспециализированная хирургическая помощь по профилю;

б) консультативная помощь больным по профилю;

Амбулаторно - поликлиническая помощь.

Вид хирургической помощи по своей сути является квалифицированой хирургической помощью и включает:

- предоставление неотложной помощи и лечение больных с травмами и заболеваниями, при которых не требуется госпитализация;

- обследование, постановка предварительного диагноза и решение организационно-тактических вопросов (куда направить больного, каким видом транспорта перевозить, какое лечение проводить в период транспортировки и т.п.) при заболеваниях и повреждениях, требующих стационарного лечения;

- диспансерное наблюдение и обследование определенной категории больных;

- проведение санитарно-просветительной работы, направленной на профилактику, раннее выявление и лечение хирургических заболеваний;

Стационарная помощь

Стационарная хирургическая помощь подразделяется на общехирургическую и специализированную:

А) общехирургическая квалифицированная помощь оказывается больным в хирургических отделениях районных, городских и областных больниц в объеме операций:

- при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость и т.д.);

- при распространенных хронических хирургических заболеваниях (грыжи, хронический калькулезный холецистит, доброкачественные опухоли и т.д.);

- при травмах мягких тканей, брюшной и грудной полости;

- при острых и хронических гнойных процессах и т.д.;

Б) Специализированная хирургическая помощь:

Быстрое развитие хирургической науки и практики в последние 50-60 лет привел к тому, что в организме человека практически не осталось органов и систем, которые были бы недоступны скальпелю хирурга. Это сделало невозможным овладение одним человеком всем арсеналом современных методов диагностики и оперативного лечения хирургических заболеваний и обусловило необходимость дифференцированного распределения (специализации) хирургии на отдельные дисциплины и разделы.

В отдельные дисциплины выделились:

-торакальная хирургия (хирургия легких, бронхов, пищевода);

-кардиохирургия (лечение врожденной и приобретенной патологии сердца);

-нейрохирургия (лечение заболеваний и травм головного и спинного мозга);

-сосудистая хирургия (лечение заболеваний артерий и вен);

-хирургическая эндокринология (лечение патологии щитовидной железы, надпочечников, вилочковой железы и др.);

-комбустиология (лечение ожогов и их последствий);

-проктология (лечение заболеваний толстой и прямой кишки) и т.д.;

Специализированная хирургическая помощь.

Во всех областных и крупных городских больницах есть специализированные хирургические отделения по всем основным разделам хирургии: торакальное, нейрохирургическое, проктологическое, сосудистое, ожоговое, гнойно-септической хирургии, челюстно-лицевой хирургии и т.д.

В последние 25-30 лет в крупных городах и промышленных центрах Украины созданы специализированные больницы неотложной хирургической помощи, в структуре которых есть хирургические отделения по основным направлениям неотложной хирургии: нейрохирургическое, сосудистое, отделение гастродуоденальных кровотечений, политравмы т.д. Благодаря созданию таких больниц и концентрации в них высококвалифицированных хирургов различного направления существенно улучшилась помощь больным с острой хирургической патологией.

Процесс дифференциации хирургии продолжается и сейчас. В отдельные виды хирургической помощи выделяются герниология (лечение грыж), хирургическая геронтология (лечение больных пожилого и старческого возраста), видеоэндоскопическое хирургия, эндоваскулярная хирургия и т.д.

Большую роль в развитии специализированной хирургической помощи играют хирургические клиники медицинских университетов и академий Украины, научно-исследовательские институты хирургического профиля, республиканские научно-практические центры, в которых разрабатываются современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм определенных органов и систем:

- Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины (Киев);

- Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины (Киев);

- Киевский научно-исследовательский институт кардиохирургии АМН Украины;

- Харьковский институт общей и неотложной хирургии АМН Украины;

- Институт гастроэнтерологии АМН Украины (г. Днепропетровск);

- Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины и другие.

Специализированная хирургическая помощь, будучи высокоэффективной, требует больших материальных затрат на современное оборудование и медикаменты. Поэтому даже в экономически развитых странах существование ее не может быть обеспечено исключительно государственным финансированием.

Этика и деонтология в хирургии

Этикой со времен Аристотеля называют науку, предметом которой является определение этичной ценности человеческих стремлений и поступков. Согласно этому поступки позитивной этичной ценности называют этичными (достойными, позитивными); лишенные ее - неэтичными (аморальными, недостойными).

Этика – наука о морали и нравственности. Этика врача – это часть общей этики, которую можно определить как науку об этичной ценности поступков и поведения врача в сфере его деятельности. Она включает совокупность норм поведения и морали, предопределяет чувство профессионального долга, чести, совести и достоинства врача.

Профессиональная мораль врача подчинена цели охраны здоровья и жизни человека. Отсюда и известный этичный принцип "Non nocere" ("Не навреди"). Нет другой профессии, которую можно было бы сравнить с профессией врача по ответственности за здоровье и судьбу больного человека. Этим можно объяснить большое количество законодательных актов, наставлений, кодексов и правил, которые на протяжении тысячелетий определяют нормы поведения врача. Конечно, критерии эти в разные исторические эпохи изменялись, но сущность их оставалась неизменной: требования к физическим, моральным и интеллектуальным способностям врача, а также к его профессиональной ответственности всегда были высокими. Тот, кто получал это звание, добровольно брал на себя труд безукоризненно выполнять эти нормы в течение всей жизни.

Для общества не безразлично, кто избирает профессию врача и как он исполняет моральную обязанность, положенную на него этой профессией. С развитием общества изменялось положение врача в нем, росли его престиж и авторитет, нужные для осуществления профессиональной деятельности, изменялись также требования к врачу и к Здравоохранению в целом.

Однако независимо от общественных формаций обязательным условием успешного лечения всегда было и остается соблюдение определенных морально-этических принципов в отношениях врача и больного.

Остановимся на некоторых из этих принципов в их историческом развитии. В Древнем Вавилоне больше 2000 лет до н. э., существовал кодекс царя Хаммурапи, который рядом с правилами предоставления врачебной помощи определял и оценку работы врача, плату за разные виды медицинской помощи. Параграф 215 этого кодекса свидетельствует: "Если врач проводит сложную операцию с помощью бронзового ножа и вылечит больного или если он снимает у кого-нибудь бронзовым ножом катаракту, вылечив таким образом глаз, он может получить за это десять шекелей серебра". Это был очень высокий гонорар, поскольку 1/30 шекеля представляла дневную заработную плату ремесленника. Существовали суровые наказания за его ошибки и неудачи. В параграфе 218 указано: "Если врач проведет у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту из глаза и разрушит его, то он карается отсечением руки". Кроме того, за серьезную ошибку врачу приходилось платить значительный денежный штраф.

Большое внимание этике врача уделяли в Древней Индии. В известном индийском трактате "Аюрведа" ("Наука жизни"), составленном в VI в. до н. э., в учении древнеиндийских врачей (прежде всего, Сушрути) содержатся мысли о долге врача, его поведении, отношении к больным. Врач должен был владеть высокими моральными и физическими качествами, проявлять к своим пациентам сочувствие, быть терпеливым и спокойным, никогда не терять самообладания. В Древней Индии существовали также правила поведения врача относительно больных в пред- и послеоперационном периодах, умирающих больных и их родственников. Согласно с древними легендами, одним из 14 драгоценных созданий, какие боги создали путем соединения земли и моря, был ученый-врач. Его положение в обществе было очень высоким, но и требования, которые выдвигали к нему, были чрезвычайно высоки.

Он должен был равной мерой владеть всеми видами врачебного искусства. "Врач, неумелый в операциях, приходит к кровати больной в смущении, как робкий солдат, который впервые попал на поле боя", – писал Сушрута в своем трактате. "А врач, умеющий лишь оперировать и пренебрегающий теоретическими принципами, не заслуживает уважения и может поддавать опасности даже жизнь царей. Каждый из них владеет лишь половиной своего искусства и похожий на птицу с одним крылом". Врачебная этика Древней Индии неуклонно требовала, чтобы врач, который желает иметь успех в практике, был здоровым, опрятным, скромным, терпеливым, коротко подстригал бороду, старательно чистил и обрезал ногти, носил белую надушенную одежду, выходил из дома не иначе как с палкой или зонтиком, особенно же избегал болтовни. Предоставление права на врачебную практику принадлежало радже. Он же внимательно следил за деятельностью врачей и соблюдением врачебной этики. Особенно сурово преследовали неправильное лечение. Согласно законам Ману, за неправильное лечение животных врач выплачивал незначительный штраф, за неправильное лечение людей среднего состояния – средний, а царских чиновников – высокий. Вознаграждение за лечение запрещали требовать от обездоленных, друзей того, который врачует, и брахманов – служителей культа.

В Древней Индии за дело подготовки врачей отвечали специальные наставники, опытные врачи. Существовал специальный ритуал приема в ученики к врачу. Принимая ученика, учитель произносил: "Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумие, напыщенность, гордость, зависть, грубость, кощунство, фальшь, леность и всевозможное порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь". Важным аспектом считали соблюдение врачебной тайны: врач не имел права разглашать сведения о больном, а также выражать сомнения относительно его выздоровления. Чтобы завоевать полное доверие больного, врач обязанный был уважать семейные тайны.

В Древнем Китае очень высоко ценили подвиг врача во имя больного. Об этом красноречиво свидетельствует пословица: "Спасти одну человеческую жизнь лучше, чем построить семиэтажную пагоду".

Во всех странах в рабовладельческую эпоху лицо врача считали одним из наиболее уважаемым и почтенным, поскольку от него во многом зависели здоровье и жизнь человека. Не случайно в странах Древнего Востока некоторые известные врачи были введены в ранг богов. Одним из первых стал легендарный греческий врач Асклепий – отец Гигиеи – покровительницы здоровья и Панакеи – покровительницы лечебной медицины.

Следующим этапом развития врачебной этики рабовладельческого общества является медицина периода Гиппократа. В то время в Греции широко изучали философский вопрос этики и морали. Гиппократ первым попробовал систематизировать правила медицинской этики на основании опыта медицины. В своей знаменитой "Клятве", в книгах "О враче" и "О благопристойном поведении", "Об искусстве", в "Афоризмах", написанных около 2500 лет тому, он разработал кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто на всю жизнь выбрал лечение своей профессией. Под воздействием идей Гиппократа в Древней Греции исключительное внимание уделяли этичной внешности врача. Нормы поведения врача были сформулированы в соответствии с имеющимися в тот период знаниями о человеке и его здоровье. Гиппократ рекомендовал направлять на лечение больного усилия не только врача, но и всех, кто его окружает. Обычно в конце срока учебы Гиппократ, обращаясь к своим ученикам с напутствием: „Настоящий врач должен быть добрым, справедливым, человеколюбивым и бескорыстным, что он обязан помнить о внешней пристойности, быть скромным в одежде и поведении”.

В работах Гиппократа много внимания уделено нормам взаимоотношений между врачами. Характерно, что и здесь, по мнению Гиппократа, решающим является подчинение взаимоотношений врачей интересам здоровья больного. Если врач сталкивается с трудностями во время установления диагноза или лечения, он обязан посоветоваться со своими коллегами. „Нет ничего позорного, если врач, который испытывает затруднение в каком-либо случае в результате своей неопытности, хочет пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь. Врачи, которые вместе осматривают больного, не должны ссориться между собой и высмеивать друг друга, потому что я с клятвой заверяю, что никогда мнение одного врача не должно порождать зависть другого, это значило бы показывать свою слабость”. Достойными продолжателями гуманизма Гиппократа были Ерозистрат из Александрии, врачи Древнего Рима и, прежде всего, Асклепиад, Гален, Цельс, Розе Ара из Багдада. Они призывали следовать завещаниям Гиппократа и дополнительно выдвинули ряд этичных требований к врачу. По их мнению, искусство врача определяют три важнейших фактора: больной, болезнь и личность врача. Победа над болезнью возможна лишь при условии соединенных усилий врача и больного. Если больной не способствует врачу в его усилиях и не имеет воли к выздоровлению, то его организм плохо сопротивляется болезни.

Передовые русские врачи всячески пропагандировали бескорыстную медицинскую помощь и крайне негативно относились к частной практике. Известный земский медик Д.Н. Жбанков в 1903 г. писал: „Человек должен жить за полученные непосредственно от больных рубли и копейки и, чтобы не умереть от голода, должен желать, чтобы были больные, было много больных и, чтобы они отдавали ему преимущество над другими врачами, одним словом, торговля с ее спросом и предложением. Возникает болезненная, нежелательная ситуация: строить свое благополучие на несчастье и болезни других”.

Испокон веков врачебной эмблемой считается змея – носительница здоровья и мудрости. Эта эмблема характеризует объективную сторону нашей профессии. Рядом с ней существует и другой, менее известный символ, завещание, которое отражает уже внутреннюю сущность врачебной деятельности. Оставил его нам известный голландский врач-хирург, бургомистр города Амстердама Николаас ван Тульп-Тульпиус (1599-1674) - это зажженная свеча. „Allis inserviendo ipse consumer” – „Светя другим, сгораю сам”. И до последнего часа своей жизни множество врачей остались верны этому завещанию. История медицины знает немало случаев самопожертвования деятелей науки, которые на благо людей отдавали свое имущество, здоровье, даже жизнь.

Нельзя не вспомнить пример большого самопожертвования, верности высоким идеалам медицины, который подал на последнем этапе своей жизни известный российский хирург профессор В. Оппель. В 1931 году у него была обнаружена злокачественная опухоль верхнечелюстной пазухи. Когда опухоль начала прорастать в глаз, остро встал вопрос об оперативном вмешательстве – резекции верхней челюсти с энуклеацией глаза. Мужественно выслушав решение врачей, В. Опель он приучил себя оперировать с завязанным платком глазом, который подлежал удалению. После операции В. Оппель снова начал интенсивно работать, читать лекции, писать, пока смерть не прервала его яркую жизнь.

Однако, к сожалению, еще сегодня встречаются люди, которые не затрудняют себя "бесплодными размышлениями", для которых вся суть существования заключается в обеспечении интересов своего собственного маленького "я". Большое счастье, что их сравнительно редко привлекает наша профессия: она кажется им слишком кропотливой и невыгодной. Люди эти будто соблюдают наставления Иеремии Бентрама, английского правоведа конца XVIII века, который первым ввел термин "деонтология". Бентрам учил, что основой морали является "забота каждого о себе и никто не заботится о других". В понятие "деонтология" он включил способ достижения индивидуального счастья.

Термин "деонтология" происходит от двух греческих слов: deon – должное, нужное, и logos – слово, учение. В переводе это означает "учение о долге", "учение о должном". Хотя термин "деонтология" был введен лишь в конце XVIII века, основные положения его сформулированы давно. Этому вопросу большое внимание уделял еще Гиппократ. Учение Гиппократа сыграло большую положительную роль в дальнейшем развитии медицины. Основные его принципы, иными словами, наследие древнегреческой медицины классического периода, предостерегала врачей против ошибок, односторонних увлечений, которых было немало на протяжении многовекового развития медицины. Вопросам деонтологии в процессе обучения необходимо уделять большое внимание. В длинном и сложном процессе врачебного образования студентов наступает важный и ответственный момент, когда они впервые поступают в клинику, сложный и драматичный мир больного человека. И в зависимости от того, как изначально сложатся отношения с коллегами, больными, родственниками больных, и будет во многом зависеть их дальнейшая врачебная судьба.

Чтобы стать хорошим специалистом, требуется не только хорошая специальная подготовка. Больной доверяет врачу дорогое, что у него есть, – свое здоровье, а иногда и жизнь. Авторитет врача обеспечивается прежде знанием своей дисциплины, высоким профессиональным мастерством. Но это лишь одна сторона дела. Мало быть только хорошим специалистом. Больной должен быть уверен, что врач не только может ему помочь, но и сделает все, что позволяют современные достижения медицины и его собственный опыт. Надежда на выздоровление доминирует в помыслах и чувствах больного во время болезни. Больной стремится почувствовать, что врач разделяет эту надежду, заботится о нем. Естественно, это касается не только врачей, но и всего медицинского персонала. От него зависит, какая атмосфера будет окружать больного в хирургическом заведении. Каждый из нас болел, и все мы думали об одном и том же - как быстрее выздороветь. Врач должен понимать психическое состояние больного. Он обязан вести себя так, чтобы своими действиями и словом не навредить больному, не вызвать чувство тревоги, неуверенности в будущем, подавленного эмоционального состояния.

В то же время надо помнить, что доверие больных само по себе не приходит, его надо заслужить гуманным отношением. Настоящего врача больные встречают с надеждой и любовью. Во время осады Севастополя солдаты однажды принесли с бастиона на медицинский пункт, где работал известный хирург Н. Пирогов, тело своего товарища без головы. На вопрос фельдшера, где голова солдата и куда они его несут, товарищи ответили: "Ничего, Ваше благородие, голову несут за нами, может, господин Пирогов пришьет. Человек очень уж хороший". Правда это или нет, но пример этот ярко свидетельствует о вере солдат в Н. Пирогова. У такого хирурга больные с доверием ложатся на операционный стол.

Особенность профессии хирурга заключается главным образом в том, что все дефекты его труда сказываются непосредственно на здоровье человека: зримо и ощутимо. Брак недопустим в работе хирурга, ошибки невозможны. И за эти ошибки, за свои поражения хирург расплачивается дорогой ценой: тягостными переживаниями, осуждением родственниками больного, своим авторитетом. Он отвечает за судьбу своих пациентов. Говорят, что ощущения у хирургов со временем притупляются. Но так оно на самом деле? Отвечая на этот вопрос, целесообразно привести мнения о душевных качествах хирурга, высказанные в свое время В. Оппелем в мемуарах "Хирургические новеллы".

Так что же все-таки лежит в основе формирования черт хирурга? Одной из таких черт является самоотверженность. По мнению Г. Караванова, эта черта характера имеет много различных форм своего проявления, которые прямо и непосредственно касаются деятельности хирурга. Одна из них – самоощущения, самонаблюдения, самоанализ, самооценка, самокритика и др. – связана больше с познавательным аспектом деятельности лица, другая – самолюбие, самовосхваление, скромность, чувство ответственности, долга и т.п. – является эмоциональной составляющей.