8. Варианты ситуационных задач

ЗАДАЧА №1

Больной А., 46 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад больной перенес вирусный гепатит В. В последующим беспокоили постепенно нарастающая слабость, анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной. Ранее лечился у терапевта по поводу хронического бронхита.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Удовлетворительного питания. Температура тела - 36,8°С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких - дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен в объеме, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные вены. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно - отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка несколько увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня.

При ректальном пальцевом исследовании - патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.

Анализ крови: Эр. - 3,0 *10¹²/л; Нв - 100 г/л; лейкоциты - 6,7х10⁹/л;

э. – 1%, п/я – 5%, с/я – 69%, лимф. – 23%, мон. – 2%, СОЭ - 12 мм/ч. Билирубин - 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови - 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес - 1022, белок - 0,033 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты выщелоченые - 3-4 в п/зр.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА №2

Больной П., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза: длительно страдает язвенной болезнью желудка. Больной отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром при подъеме с постели на несколько секунд потерял сознание. Состояние больного тяжелое. Пониженного питания. Кожа и слизистые бледные. Пульс 100 уд. в 1 мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. В легких – дыхание везикулярное. Язык суховат, обложен. Живот симметричен, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

Per rectum: на перчатке черный жидкий кал.

Анализ крови: Эр. - 2,9 *10¹²/л; Нв - 95 г/л; лейкоциты - 5,7 *10⁹/л;

э. – 1%, п/я – 4%, с/я – 68%, лимф. – 23%, мон. – 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимия крови: Глюкоза крови - 3,8 ммоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л

Анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 3.

На приемный покой доставлен больной С., 49 лет, бригадой скорой помощи с направительным диагнозом: "Желудочно-кишечное кровотечение?" Предъявляет жалобы на боли в области верхней половины живота, общую слабость, похудание. Болеет около месяца, когда появились боли в эпигастрии, периодически беспокоит изжога. Лечился народными средствами, однако безрезультатно. Последние сутки отметил появление стула черной окраски, была однократная рвота "кофейной гущей". В анамнезе - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (около 3 лет назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

При поступлении в стационар состояние больного относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Не лихорадит. Пульс 98 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот подвздут, участвует в акте дыхания. На передней его стенке - срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная мышечная защита и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке следы оформленного кала черного цвета.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

Общий анализ крови: Эр. - 3,4 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 8,4 Г/л, п. - 10, с. - 62, э. - 1, л. - 21, м. - 6, СОЭ - 32 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не полностью. В желудке небольшое количество жидкости цвета "кофейной гущи". На задней губе желудочно-кишечного анастомоза имеется язвенный дефект 1,0 см в диаметре, глубиной около 0,2 см. Дно язвы покрыто темным налетом. Кровотечения в момент осмотра нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

9. Примеры тестовых заданий.

Тест №1

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка. Отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили у больного?

A Пенетрация язвы в печень

B Стеноз привратника

C Трансформация язвы в рак

D Кровотечение

E Прободение язвы

Тест №2

У женщины 45 лет, страдающей гипертонической болезнью в течение 20 лет, во время повышения АД до 240/160 мм.рт.ст. появилась многократная кровавая рвота. Доставлена скорой помощью в хирургический стационар. При осмотре – клиника острой анемии. Выполнена ургентная ФЭГДС – выявлены разрывы слизистой в кардиальной части желудка, откуда поступает кровь, другой патологии не выявлено. Ваш диагноз?

A Острый гастрит

B Синдром Меллори-Вейсса

C Болезнь Рандю-Оснера

D Синдром Золлингера-Элиссона

E Острый панкреатит

Тест № 3

Больной 40 лет жалуется на периодическую обильную примесь алой крови в кале во время акта дефекации. Болеет более 5 лет. Заболевание связывает с тяжелыми физическими нагрузками. Кровотечение усиливается при тяжелых физических нагрузках или после употребления алкогольных напитков. Стул 1 раз в 2-3 суток, безболезненный, каждый раз сопровождается выпадением геморроидальных узлов. Сформулируйте предварительный диагноз.

A Внутренний кровоточащий геморрой

B Рак прямой кишки

C Острый проктосигмоидит

D Наружный кровоточащий геморрой

E Дивертикулез тонкой кишки

Тест № 4

Семейный врач диагностировал у больного на дому острое кровотечение в пищеварительном тракте. Какая дальнейшая тактика врача?

A Госпитализация в терапевтическое отделение

B Стационар на дому

C Дневной стационар

D Госпитализация в хирургическое отделение

E В/венное введение аминокапроновой кислоты на дому

Тест № 5

Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной язвенного желудочного кровотечения. За последние 2 года кровотечение у него третье по счету. После проведения ряда консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60 до 108 г/л, общее состояние больного улучшилось. Но через 2-3 часа вновь появилась обильная кровавая рвота. Гемоглобин упал до 93,1 г/л и затем до 58,1 г/л. Какая ваша тактика в лечении данного больного?

A Экстренное оперативное вмешательство

B Отсроченное оперативное вмешательство

C Консервативная терапия

D Консервативное лечение с последующим плановым оперативным вмешательством

E Лечение методом Тейлора

Варианты правильных ответов:

Задача №1.

1. Желудочно-кишечное кровотечение, предположительно из варикозно расширенных вен пищевода.

2. ФГДС, УЗИ ОБП.

3. Кровотечение из язвы желудка, двенадцатиперстной кишки.

4. Клинический диагноз основной: Цирроз печени, осложнения: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, сопутствующий: хронический бронхит.

5. При продолжающемся кровотечении – эндоскопический гемостаз либо установка зонда Блекмора, при остановившемся кровотечении – консервативное лечение в условиях ОРИТ.

Задача №2.

1. Желудочно-кишечное кровотечение, вероятней всего из язвы желудка.

2. ФГДС.

3. Кровотечение из острых язв ЖКТ.

4. Установите клинический диагноз основной: Язвенная болезнь желудка тяжелое течение, хроническая язва желудка, осложнения: кровотечение из язвы.

5. При продолжающемся кровотечении – эндоскопический гемостаз либо оперативное вмешательство, при остановившемся кровотечении – консервативное лечение в условиях ОРИТ.

Задача №3.

1. Желудочно-кишечное кровотечение из пептической язвы анастомоза.

2. Расчет объема кровопотери, определение уровня гастрина, при резко повышенном уровне – УЗИ и КТ ОБП.

3. Малигнизация язвы, синдром Золлингера-Эллисона.

4. Клинический диагноз основной: Пептическая язва анастомоза, осложнения: кровотечение из язвы.

5. Консервативное лечение, при неэффективности – операция.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D; 5-А.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. - Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

3) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. -1056 с.

4) Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К: Здоровье, 1987. - 567 с.

5) Фомин П.Д., Никишаев В.И., Бойко В.В., Головин С., Лемко И. Диагностика, консервативное лечение и профилактика кровотечений из язв гастродуоденальной зоны / / Методические рекомендации. - К, 2005. - 22 с.

6) Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЭОТАР медицина, 1998. - 1074 с.