8. Варианты ситуационных задач

ЗАДАЧА №1

В отделение сосудистой хирургии поступила больная Л., 68 лет, с жалобами на резкие боли в левой нижней конечности.

Заболела остро около 2 часов назад. Из анамнеза – три года назад перенесла инфаркт миокарда. Страдает сахарным диабетом второго типа около 5 лет.

При поступлении состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. АД 180 и 100 мм рт. ст. Пульс 66 в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 89 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре левой нижней конечности: обращает внимание бледность и "мраморность" кожи нижней трети голени и стопы, температура резко снижена по сравнению с правой конечностью. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация большеберцовой артерий и артерии тыла стопы - не определяется. Правая нижняя конечность без особенностей.

Общий анализ крови: Эр–3,8*10¹²/л, Нв–125 г/л, лейкоциты–6,8*10⁹/л,

п/я-4%, с/я-66%, лимф.-25%, мон.-5%.

Глюкоза крови - 17,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,16 г/л,

сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется.

ЭКГ: Мерцательная аритмия по нормосистолическому типу, гипертрофия левого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА №2

В отделение сосудистой хирургии поступил больной Х., 72 лет, с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности.

Заболел около 3 часов назад. Из анамнеза – на протяжении 5 лет состоит на учете у кардиолога по поводу мерцательной аритмии, препараты принимает нерегулярно.

При поступлении состояние больного тяжелое. Больной беспокоен, мечется. Кожные покровы и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧД-24 в мин. АД 160 и 100 мм рт. ст. Пульс 77 в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 112 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

При осмотре правой нижней конечности: обращает внимание бледность и "мраморность" кожи нижней трети голени и стопы, температура резко снижена по сравнению с правой конечностью. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация большеберцовой артерий и артерии тыла стопы - не определяется. Левая нижняя конечность без особенностей.

Общий анализ крови: Эр–3,2*10¹²/л, Нв–118 г/л, лейкоциты–6,8*10⁹/л,

п/я-6%, с/я-64%, лимф.-25%, мон.-5%.

Общий анализ мочи: без особенности.

ЭКГ: Мерцательная аритмия по тахисистолическому типу, гипертрофия левого желудочка.

Ангиограма: Обращает на себя внимание резкий обрыв контраста на уровне верхней трети правой большеберцовой артерии, коллатерали не определяются.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 3

Больной Б., 34 лет, поступил в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом левой бедренной кости.

Травма произошла около 2 часов назад. Кроме симптомов, связанных с повреждением левой бедренной кости, больного беспокоит онемение и боль в левой стопе.

Объективно: левая стопа бледнее и прохладнее правой, активные движения и чувствительность в левой стопе отсутствуют. Пульс на правой нижней конечности сохранен на всех сегментах, на левой – отсутствует на стопе и в подколенной области, на бедре – хорошего наполнения. Пассивные движения в левой стопе в полном объеме. Определяется напряженная гематома от средней до нижней трети левого бедра.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

9. Примеры тестовых заданий

Тест №1

У больного 37-ми лет после автомобильной катастрофы имеется резкая боль

и кровотечение в средней трети правого бедра. Объективно: рана на передней поверхности правого бедра с массивным кровотечением, патологическая подвижность на уровне средней трети бедра. С чего следует начать оказание помощи?

A Иммобилизовать конечность транспортной шиной

B Ввести обезболивающие препараты

C Наложить жгут

D Выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии

E Выполнить венепункцию и начать внутривенную инфузию полиглюкина

Тест №2

Больному 20 лет, который зимой доставлен с кровотечением из плечевой артерии, на улице с целью временной остановки кровотечения был наложен жгут. Укажите максимальный срок экспозиции жгута:

A 15 минут

B 60 минут

C 30 минут

D 120 минут

E 180 минут

Тест № 3

У мальчика 10 лет резаная рана передней поверхности предплечья. Из раны вытекает тонкая струйка темной крови. Какой метод временной остановки кровотечения следует применить?

A Наложить давящую повязку

B Пальцевое прижатие плечевой артерии

C Наложить жгут выше раны

D Наложить жгут ниже раны

E Использовать метод переразгибания конечности

Тест № 4

Больная М., 32 лет, в автомобильной катастрофе получила колотую рану средней трети правого бедра с массивным кровотечением из раны. Проведите надежную временную остановку кровотечения.

A Наложить на кровоточащую рану давящую повязку.

B Наложить импровизированный жгут на верхнюю треть бедра.

C Провести тугую тампонаду раны

D Наложить жгут Эсмарха выше раны и указать время наложения.

E Прижать пальцами бедренную артерию

Тест № 5

В травмпункт обратился пациент с резаной раной по ладонной поверхности нижней трети предплечья с локтевой стороны. После снятия повязки - выраженное артериальное кровотечение. Повреждение какой из перечисленных артерий может вызвать это кровотечение?

A Локтевой

B Лучевой

C Межкостной

D Нижней локтевой коллатеральной

E Возвратной локтевой

Варианты правильных ответов:

Задача №1.

1. Острая ишемия левой нижней конечности.

2. Ультразвуковая доплерография, ангиография.

3. Дифференцировать тромбоз, эмболию и спазм сосудов нижних конечностей.

4. Диагноз основной: острая ишемия левой нижней конечности, эмболия на уровне дистального отдела подколенной артерии.

Сопутствующий: Сахарный диабет, II тип, тяжелая форма, субкомпенсированный. ГБ II.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – эмболэктомия. Комплексное консервативное лечение, включающее в себя коррекцию гликемии, средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, гипотензивные препараты.

Задача №2.

1. Острая ишемия правой нижней конечности.

2. Ультразвуковая доплерография.

3. Дифференцировать тромбоз, эмболию и спазм сосудов нижних конечностей.

4. Диагноз основной: Острая ишемия правой нижней конечности, эмболия на уровне верхней трети правой большеберцовой артерии на фоне ИБС, мерцательной аритмии тахисистолической формы.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – эмболэктомия. Комплексное консервативное лечение, включающее в себя средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, кордарон, б-блокаторы.

Задача №3.

1. Травматическое повреждение бедренной артерии.

2. Ультразвуковая доплерография, ангиография.

3. Дифференцировать с тромбозом бедренной артерии вследствие ушиба сосуда, сдавление бедренной артирии гематомой.

4. Диагноз основной: Закрытый перелом левой бедренной кости, осложненный травматическим повреждением бедренной артерии.

5. Оперативное лечение в ургентном порядке – восстановление целостности бедренной артерии.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D; 5- А.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина.- М.: Медицина, 2005.-784с.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник /Под ред. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенко и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Клиническая хирургия /под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. - Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

3) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. -Тернопіль:ТДМУ, 2010. - 1056 с.

4) Хирургия: пер. з англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

5) Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. - M.: Наука, 2000. - 383 с.

6) Лекции по сердечно-сосудистой хирургии.– 2-е изд., пер. и доп.: в 2 т./ под ред. Л. А. Бокерия. – М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. – 400 с.

7) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1986, - 302 с.