6. Конечный уровень подготовки.

1. Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию органов грудной клетки.

2. Классификацию ТГК.

3. Этиологию и патогенез ТГК.

4. Основные клинические проявления закрытой и открытой травмы грудной клетки.

5. Современные методы диагностики и лечения ТГК.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

7. Содержание темы.

Повреждения грудной клетки делят на открытые (ранения) и закрытые. Обязательным компонентом открытой травмы является нарушение целостности кожных покровов. В зависимости от наличия повреждения париетального листка плевры ранения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие. У большинства госпитализированных с открытой травмой груди наблюдаются проникающие повреждения (50-67%).

В практической деятельности применяют следующую классификацию открытой травмы грудной клетки (Е.А. Вагнер, 1981).

Проникающие ранения грудной клетки делят на:

- колото-резанные, огнестрельные;

- односторонние, двусторонние, множественные;

- осложненные пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом.

Классификация закрытых повреждений грудной клетки (Е.А. Вагнер, 1981)

- без повреждения внутренних органов;

- с повреждениям внутренних органов;

- без повреждения скелета грудной клетки;

- с повреждением скелета грудной клетки;

- изолированные;

- сочетанные.

Клиническая симптоматика. Объем и длительность обследования больных с повреждениями грудной клетки зависит от степени, уровня компенсации систем дыхания и кровообращения. Диагностические возможности при их компенсации более широкие; применяются лабораторные, функциональные, рентгенологические и инструментальные методы исследования, целью которых является установление точного диагноза, что позволяет не только определить тактику, но и дает возможность проводить профилактику вероятных осложнений. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограниченно время обследования. При декомпенсации функций эффективность предоставленной помощи во многом зависит от сокращения этапов перемещения потерпевшего; важным в этом случае является перевод пациента из приемного отделения в операционную с проведением всех лечебно-диагностических процедур на операционном столе при готовности к выполнению неотложного оперативного вмешательства. В экстремальной ситуации большую ценности приобретают объективные методы диагностики: рентгенологические, эндоскопические, пункции полостей. Целесообразность и последовательность их выполнения должны быть строго обоснованы и направлены не только на выявление характера и локализации повреждения, но и на экстренное устранение или смягчение последствий травмы.

Анамнез. Нужно установить механизм травмы, время, которое прошло после несчастного случая, выявить симптомы повреждения внутренних органов: характер дыхания, кашля, кровохарканья, боли в груди, была ли потеря сознания, а также ориентироваться на возможные повреждения других отделов тела.

Осмотр. Возбуждение или безразличие, цианоз или выраженная бледность, резкая одышка, появление кровянистых выделений изо рта или носа, отечность и расширение вен шеи, напряжения кожи груди (эмфизема, гематома) и другие признаки свидетельствуют об опасном состоянии потерпевшего. Важными являются данные о характере пульса, уровне артериального давления, обращают внимание на положение больного, на изменение формы грудной клетки, асимметрию, сглаживание или выпячивание межреберных промежутков, западания или выпячивания грудины, отставание той или другой половины грудной клетки во время дыхания, флотацию грудной стенки, парадоксальные дыхательные движения.

Пальпаторно диагносцируют подкожную эмфизему мягких тканей, наличие патологической подвижности реберных фрагментов, грудины, крепитации костных отломков. У всех потерпевших, находящихся в тяжелом состоянии, обязательным является исследование других органов и систем.

Перкуссия грудной клетки дает возможность определить наличие воздуха, жидкости в плевральной полости, расширения границ сердца и их смещение. Притупление перкуторного звука определяют над скоплением крови, значительным ушибом легких. Тотальный гемоторакс проявляется тупым перкуторным звуком со сдвигом средостения в противоположную сторону.

Для напряженного и клапанного пневмоторакса характерен коробочный звук со сдвигом средостения в здоровую сторону. Перкуторный звук эмфизематозных тканей отличается тимпаническим оттенком. Для изолированной напряженной эмфиземы средостения характерный звук с коробочным оттенком и отсутствие притупления в области сердца.

Аускультация позволет выявить повреждение легких по ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их оттенков, наличию хрипов, а также локализовать повреждения. Аускультация сердца важна как при определении его повреждения, так и в диагностике плевральных повреждений. Выслушивание кишечной перистальтики в плевральной полости дает основание заподозрить нарушение целостности диафрагмы.

Информативность физикальных методов бывает низкой при наличии распространенной эмфиземы мягких тканей, выраженной деформации грудной клетки и больших кровоизлияний в мягкие ткани.

Методы диагностики.

Основным методом исследования является обзорная рентгенография грудной клетки, которая дает информацию о нарушении целостности скелета, наличии гемо- и пневмоторакса, смещении средостения и его эмфиземе, изменениях ткани легких, сердца. Рентгенографию грудной клетки делают всем больным с травмой груди при госпитализации в стационар. При компенсированном состоянии больных сочетают рентгенографию с рентгеноскопией в положении стоя. При необходимости выполняют рентгенограммы не только груди, но и других отделов скелета, в соответствии с подозреваемыми повреждениями (включая проведение контрастных методов исследования при подозрении на повреждение диафрагмы, почек, органов пищеварительного тракта). Динамическое рентгенологическое исследование является обязательным у всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после травмы.

Диагностическая пункция, выполненная по экстренным показаниями в первые минуты госпитализации больного, дает возможность подтвердить или исключить наличие крови в плевральной полости, выявить пневмоторакс. Аспирация крови или воздуха улучшает деятельность сердца и дыхания. Обязательным является проведение пробы Рувиллуа-Грегуара с эвакуированной из плевральной полости кровью: ее свертывание свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, несворачиваемость – о наличии геморрагического плеврального экссудата (фибринолиз, остановка кровотечения).

Торакоскопия у больных с травматическим пневмотораксом дает возможность уточнить морфологию повреждений внутренних органов и избрать правильную лечебную тактику. Исследование дает возможность выявить ушибленные места и разрывы легких, кровотечение из ткани легких и сосудов грудной стенки, кровоизлияния в области перикарда, средостения, межреберных мышц, повреждение диафрагмы, смещение отломков ребер, свернувшийся гемоторакс, медиастинальную эмфизему и тому подобное. Ценность торакоскопии не ограничивается решением диагностических заданий, она сочетается с лечебными манипуляциями: коагуляцией сосудов, промыванием и дренированием плевры, блокадами мест переломов и корня легкого, взятием материала для исследования.

При закрытой травме груди торакоскопия показана при травматическом пневмотораксе, гемопневмотораксе, подозрении на повреждение диафрагмы и органов средостения, а также для уточнения необходимости в торакотомии. Точка для введения торакоскопа выбирается индивидуально. Она должна отвечать двум требованиям: 1) находиться вблизи зоны повреждения (установленной рентгенологически); 2) не располагаться вблизи зоны возможного оперативного доступа.

Бронхоскопия на этапе реанимации и лечения является объективным методом диагностики и санации повреждений верхних дыхательных путей и легких. Показания разделяют на диагностические и лечебные.

1. Диагностические:

а) подозрение на разрыв крупных бронхов и трахеи:

- прогрессирующая медиастинальная эмфизема;

- неэффективная декомпрессия пневмоторакса при активной аспирации;

б) ателектаз, гиповентиляция легких;

в) повторные кровохарканья.

2. Лечебные:

а) обтурация дыхательных путей слизью, кровью, пищевыми массами;

б) множественные переломы ребер, грудины с повреждением легких;

в) ушиб легкого;

г) посттравматическая пневмония;

д) у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких независимо от тяжести и характера травмы груди.

При бронхоскопии чаще всего находят сгустки крови, которые полностью закрывают просвет сегментарного, долевого или главного бронхов; иногда сгустки крови в виде наездника или вытянутого образования, плотно прилегая к слизистой оболочке, располагаются на бифуркации главных бронхов и трахеи или по их длине, чем значительно нарушают проходимость. Сгустки крови имеют красный цвет в течении суток; при присоединении инфекции они приобретают грязно-серый или ржавый оттенок, появляются наслоения фибрина. Бронхоскопическая картина повреждения бронха в большинстве случаев характеризуется смещением трахеи в больную сторону, ротацией ее бифуркации, наличием сгустка крови в просвете бронха, после удаления которого просматриваются свободные фрагменты поврежденных хрящей или отсутствие анатомического субстрата бронха. Если клиника повреждения бронха или трахеи не вызывает сомнений (напряженная медиастинальная эмфизема, пневмоторакс, отсутствие эффекта от декомпрессии), сгустки крови при бронхоскопии желательно не удалять (опасность экстраперикардиальной тампонады), проводят однолегочную эндобронхиальную интубацию по проводнику (бужу) здорового легкого с последующей восстановительной операцией.

Сочетание бронхоскопического исследования с лечебными манипуляциями позволяет: аспирировать кровь, слизь, пищевые массы из просвета верхних дыхательных путей, что обеспечивает эффективную вентиляцию, диагностику повреждений трахеи и бронхов; локализовать повреждение трахеи и бронха. Лечебная бронхоскопия способствует раннему расправлению поврежденных участков легкого и является эффективным методом профилактики синдрома "травматического влажного легкого" и других осложнений (ателектаза, посттравматической пневмонии, абсцедирования и т. п.). Тяжелое состояние с угрозой асфиксии не является противопоказанием к неотложной лечебно-диагностической бронхоскопии при условии одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Электрокардиографическое обследование дает возможность объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы при повреждении сердца, выявить гипоксию и очаговую ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости. Данные признаки, не являясь характерными только для травмы сердца, при отрицательной динамике ЭКГ делают их надежным диагностическим показателем при устранении или исключении других причин (кровопотеря, пневмоторакс, ушиб мозга и тому подобное).

Лабораторные методы в период реанимации, диагностики и лечения повреждений груди предоставляют информацию об объеме кровопотери (показатели красной крови, гематокрит), степени и характере расстройств газообмена, нарушениях водно-электролитного баланса, состоянии системы свертывания крови. Диагностика травмы груди не заканчивается первичным осмотром и обследованием потерпевшего, так как в посттравматическом периоде возможно развитие тяжелых осложнений (рецидива кровотечения, ателектаза, пневмоторакса, сердечно-легочной недостаточности) на протяжении первых шести суток. Только динамические осмотры, рентгеновские и лабораторные исследования, проводимые каждые 3-6 часов в течение первых суток и на протяжении дальнейших 6 дней, дают возможность получить полное представление о развитии нарушений при тяжелой закрытой торакальной травме. Сочетанные повреждения требуют активного диагностического поиска и своевременного устранения.

Лечение. Плевральную пункцию выполняют как с диагностической, так и лечебной целью. Показания при травме:

- гемоторакс, в том числе свернувшийся;

- пневмоторакс;

- гемопневмоторакс;

- гемоплеврит, экссудативный плеврит.

Противопоказаний к проведению плевральной пункции в остром периоде травмы нет. Эвакуация внутриплеврального содержимого с максимальным расправлением паренхимы легкого позволяет улучшить функцию газообмена в кратчайшие сроки. При напряженном пневмотораксе плевральную пункцию проводят во втором межреберьи по среднеключичной линии иглой широкого диаметра. На месте происшествия напряженный пневмоторакс следует перевести в открытый введением нескольких игл типа Дюфо в плевральную полость.

Методика: после местной анестезии тонкую иглу вводят в плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра, что позволяет избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Обязательным является наличие в шприце стерильного раствора: появление больших пузырьков воздуха при потягивании поршня на себя свидетельствует о пневмотораксе; появление мелких пузырьков с примесью крови – о том, что конец иглы находится в ткани легкого; введение небольшого количества раствора при этом вызывает приступ кашля. При аспирации воздуха из плевральной полости следует определить, продолжается ли поступление воздуха из раны легкого (бронха) в плевральную полость. При расправлении легкого на фоне герметичной плевральной полости можно ограничиться пункционным лечением травматического пневмоторакса. Сохранение поступления воздуха и положительного внутриплеврального давления является показанием для торакоцентеза и дренирования плевральной полости.

Место пункции при гемотораксе – седьмое либо шестое межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (уточняют при перкуссии и результатам рентгенологического исследования). Кровь или экссудат необходимо полностью аспирировать. Полученную кровь при пункции в первые часы после травмы можно исследовать в лаборатории (определить уровень гемоглобина и эритроцитов, наличие гемолиза); при объеме более 1 л собрать в стерильную емкость для возможной реинфузии. Сопоставление показателей крови из плевральной полости и взятой из пальца свидетельствует о степени разведения ее плевральным экссудатом и продолжении кровотечения. Обязательным является проведение пробы Рувиллуа-Грегуара. Повышение уровня лейкоцитов свыше 20 в поле зрения спустя сутки и более после травмы свидетельствует об инфицировании плеврального экссудата.

Торакоцентез с дренированием плевральной полости – один из наиболее частых методов лечения повреждений грудной клетки и легких. Показания:

- клапанный пневмоторакс;

- необходимость интубации и искусственной вентиляции легких при пневмотораксе;

- гемоторакс и пневмоторакс, которые не удается устранить пункционно;

- прогрессирующая медиастинальная эмфизема, пневмоторакс;

- инфицированный гемоторакс;

- состояние после торакотомии.

Торакоцентез с дренированием плевральной полости проводят в шестом -седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. При необходимости дополнительного дренирования пневмоторакса местом введения второго дренажа является второе межреберье по среднеключичной линии.

Методика: под местной анестезией пунктируют плевральную полость в месте предполагаемого торакоцентеза. При получении патологического содержимого и отсутствии предлежания легкого разрезают кожу на диаметр гильзы троакара, после чего поступательным движением троакар вводят в плевральную полость, удаляют стилет и через гильзу проводят пластиковый дренаж. После удаления гильзы дренаж устанавливают подтягиванием до предварительно сделанной метки и фиксируют П-образным швом. Через переходник дренаж соединяют либо с подводным клапаном (дренаж по Бюлау с клапаном Петрова), либо с аспирационной системой (пневмоаспиратором, трехампульной системой). Активное дренирование проводят при установлении герметизма плевральной полости. Тщательное соблюдение асептики дает возможность при длительном стоянии дренажа предотвратить развитие восходящей инфекции и эмпиемы плевры. Контроль эффективности дренирования осуществляется рентгенографией; показанием к удалению дренажа является расправление легкого и отсутствие экссудата.

Блокады разных отделов периферической нервной системы позволяют достичь эффективного обезболивания.

Показания: ушиб мягких тканей, одиночные и множественные переломы ребер, грудины.

При переломах ребер и грудины устранения боли достигают введением в места перелома 15-20 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина). Не нужно пытаться проникнуть иглой между отломками, достаточно попасть ее кончиком в гематому или межреберные мышцы выше и ниже перелома. Более длительный эффект имеет спирт новокаиновая блокада: после введения 18 мл 0,5% раствора новокаина вводят 2 мл 96% спирта либо непосредственно в область перелома, либо при паравертебральной блокаде. При возобновлении боли через 3-4 дня блокаду повторяют. При множественных переломах ребер эффективна длительная (5-7 суток) перидуральная анестезия 1-2% раствором бувипакаина (тримекаина), который вводят через катетер, установленный в верхне-грудном отделе позвоночника (на уровне не выше III грудного позвонка).

Дренирование средостения показано при прогрессирующей медиастинальной эмфиземе. В области яремной вырезки под местной анестезией проводят разрез кожи длиной 5- 10 мм, тупо зажимом расслаивают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и мышцы шеи, после чего в глубокое межфасциальное пространство вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями, фиксируют ее к коже и присоединяют к аспирационной системе. Распространенную напряженную эмфизему мягких тканей устраняют путем введения игл типа Дюфо под местной анестезией в мягкие ткани передней поверхности грудной клетки с одновременной аспирацией воздуха; в остальных случаях она разрешается самостоятельно.

Пункция перикарда показана при угрозе интраперикардиальной тампонады при наличии признаков механической компрессии сердца: нарастания одышки, цианоза лица и конечностей, набухания шейных вен, вынужденного положение больного, снижения артериального и повышения центрального венозного давления, слабого частого пульса. Пункцию перикарда проводят в точках Марфана и Ларрея.

Микротрахеостомия широко применима при лечении больных с травмой грудной клетки. Интратрахеальное введение лекарственных препаратов способствует разжижению густой мокроты, стимуляции кашля, за счет чего улучшается бронхиальная проходимость. Показания:

- ушибы и разрывы легкого, сопровождаемые кровохарканьем;

- гиповентиляция, ателектаз легкого;

- посттравматическая пневмония;

- травма грудной клетки у больных с хроническим обтурирующим заболеванием легких (ХОЗЛ) с высоким риском присоединения инфекции.

Микротрахеостому формируют в горизонтальном положении больного с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Ниже перстневидного хряща на 2-3 полукольца трахеи после проведения местной анестезии пунктируют трахею: иглу типа Дюфо проводят сначала перпендикулярно, затем косо и вниз по направлению к бифуркации трахеи. Через просвет иглы в трахею проводят проводник, удаляют иглу и по проводнику вводят стандартный подключичный катетер диаметром около 1 мм на глубину 6-8 см. Наружную часть катетера фиксируют к коже. Через микротрахеостому лекарственные препараты вводят как болюсно, так и капельно, используя систему для внутривенных инфузий. Темп инфузии до 30 капель в 1 минуту не вызывает кашлевого рефлекса, длительность использования микротрахеостомы – 7-12 суток.

Трахеостомия показана при тяжелой сочетанной торакальной и черепно-мозговой травме со стойким нарушением сознания, требующей длительного проведения искусственной вентиляции легких и многократных санаций трахеобронхиального дерева. Необходимость в наложении трахеостомы может возникнуть при переломах шейного отдела позвоночника и многооскольчатых переломах нижней челюсти, которые требуют специального лечения. В других случаях при развитии острой дыхательной недостаточности в раннем посттравматическом периоде проводят назо- или оротрахеальную интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.

Двойные односторонние переломы трех и более ребер, множественные двусторонние переломы ребер, нередко в сочетании с переломами грудины, могут привести к патологической подвижности сегмента грудной клетки в виде «форточки», смещающейся во время самостоятельных дыхательных экскурсий. На вдохе «форточка» флотирует в сторону плевральной полости, на выдохе – кнаружи; при этом нарушается биомеханика дыхания, снижается эффективная емкость легких, нарастают гипоксия, гиперкапния. Различают следующие варианты «флотирующей груди»:

а) с передним флотирующим сегментом, расположенным между грудиной и передней подмышечной линией;

б) с боковым флотирующим сегментом, расположенным между передней и задней подмышечными линиями;

в) с центральным флотирующим сегментом, расположенным по обе стороны от грудины, независимо от линии перелома.

Стабилизация реберного каркаса при парадоксальной подвижности грудной клетки имеет важное значение в профилактике и лечении острой дыхательной недостаточности. Применяются два основных подхода: локальная стабилизация (временная или постоянная) флотирующих фрагментов или внутренняя «пневматическая» стабилизация каркаса грудной клетки с использованием пролонгированной искусственной вентиляции легких.

При отсутствии показаний к ургентной торакотомии временную наружную стабилизацию осуществляют путем фиксации «форточки» несколькими швами к моделированным внешним конструкциям, опирающимся на неподвижные части реберного каркаса. При переломе центрального сегмента показано вытяжение через систему блоков с грузом не менее 3-4 кг. При флотации центрального сегмента применяют его скелетное вытяжение системой блоков с грузом не менее 3-4 кг.

При наличии показаний к ургентной торакотомии после проведения гемостатического и аэростатического этапов операции целостность каркаса грудной клетки восстанавливают при помощи либо интрамедулярного металлоостеосинтеза, либо имплантируемых реберных фиксаторов. В плановом порядке выполнение открытого остеосинтеза ребер возможно с целью уменьшения риска повреждения отломками ткани легкого, значительной деформации грудной клетки, сокращения сроков реабилитации: при множественных (более трех) переломах ребер, разрывах межреберных мышц, формировании легочной грыжи независимо от анатомического сегмента груди, при множественных односторонних переломах ребер по одной линии со смещением отломков по длине на расстояние более 3-4 см.

Показания к торакотомии при торакальной травме:

1. срочные (до 30 мин. от момента госпитализации)- при наличии тотального гемоторакса, интраперикардиальной тампонады сердца;

2) экстренные (1 - 6 часов) - при наличии среднего гемоторакса, признаков продолжающегося кровотечения; при неэффективной декомпрессии тотального пневмоторакса и наличии напряженной медиастинальной эмфиземы; при разрыве диафрагмы; при разрыв пищевода; флотирующей грудной клетке с повреждениями внутренних органов.

3) отсроченные (до 6 суток) - при свернувшемся и инфицированном гемотораксе; при множественных переломах ребер по одной линии со значительным смещением отломков по длине; при свернувшемся лимфотораксе.

Торакотомию при осложненной травме груди выполняют под наркозом с применением миорелаксантов. Перед интубацией трахеи необходимо исключить пневмоторакс и прогрессирующую эмфизему средостения, а при их наличии – предварительно выполнить декомпрессию и пассивное дренирование плевральной полости. Для ликвидации гемоторакса проводят переднее-боковую торакотомию в четвертом или пятом межреберьи, при разрыве диафрагмы – боковую торакотомию в седьмом межреберьи; при разрывах легкого, трахеи, бронхов, пищевода – боковую или заднебоковую торакотомию в пятом – седьмом межреберьи. Причиной гемоторакса чаще всего является повреждение межреберных артерий или зоны сосудов корня легкого, а также внутригрудной артерии. Вначале проводят временный гемостаз, кровь собирают для реинфузии, а затем приступают к окончательной остановке кровотечения. Оба конца поврежденной межреберной и внутригрудной артерии прошивают и перевязывают. Кровоточащие сосуды легких также прошивают узловыми швами и перевязывают. При значительных повреждениях легкого выполняют атипичную или сегментарную резекцию или лобэктомию. При небольших ранах легкого кровотечение останавливают прижатием раны влажным тампоном на 6-7 мин, затем прошивают и перевязывают кровоточащие сосуды, после чего ушивают рану легкого П-образными или непрерывными швами тонкой или атравматической иглой нерассасывающимся шовным материалом.

Раны трахеи и бронхов ушивают узловыми швами с дополнительным укреплением линии швов. Раны пищевода ушивают двухрядным узловым швом – отдельно слизисто-подслизистый и мышечный слои. Линию шва прикрывают участком плевры с сохраненным кровоснабжением. После восстановления целости травмированных тканей проводят тщательный гемостаз раны грудной стенки, дренирование плевральной полости в восьмом межреберьи по задней подмышечной линии. При недостаточном аэростазе во втором межреберьи по среднеключичной линии вводят второй дренаж; оба дренажа подключают к подводному клапану. До начала ушивания оперативного доступа следует добиться полного расправления ткани легкого.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, раннее расправление легкого и отсутствие воздуха и экссудата в плевральной полости; регулярно осуществлять динамический рентгенологический контроль легких, сердца и плевральных полостей.

Реанимационные мероприятия при осложненной травме груди направлены на борьбу с травматическим и геморрагическим шоком, своевременную остановку кровотечения, компенсацию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, профилактику и лечение осложнений. Важнейшим условием эффективности лечения потерпевших является адекватная инфузионная терапия и своевременная остановка кровотечения . В комплекс противошоковых мероприятий входит адекватное обезболивание как за счет проведения различного вида блокад, так и применения наркотических и ненаркотических аналгетиков, седативных препаратов. Стабилизации состояния пострадавшего с травматическим шоком способствует применение газовых смесей с повышенной концентрацией кислорода как в режиме спонтанного дыхания, так и искусственной вентиляции легких.

Причинами развития острой дыхательной недостаточности могут явиться обструкция дыхательных путей кровью или вязким секретом бронхов, повреждение легочной паренхимы (контузия, сотрясение), тотальный и субтотальный пневмо- и гемоторакс, нарушение каркасности грудной стенки. Наряду с тяжелым травматическим шоком острая дыхательная недостаточность является главной причиной смерти потерпевших с травмами грудной клетки. Неадекватная противошоковая терапия тяжелой торакальной травмы может привести к развитию через 48 – 72 часа острого респираторного дистресс-синдрома взрослых («травматического влажного легкого»). Профилактика острой дыхательной недостаточности должна включать тщательную санацию трахео-бронхиального дерева, адекватное обезболивание, восстановление каркасности грудной стенки, раннее расправление легкого. Показаниями к проведению ИВЛ является клиника прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН), резистентной к другим методам коррекции, при остановке или развитии патологических формах дыхания, тахипноэ более 40 экскурсий в 1 минуту, сочетание ОДН с выраженными нарушениями гемодинамики.

Лечебно-диагностическая программа в условиях стационара при тяжелой сочетанной травме груди включает следующие этапы:

- уточнение травматического анамнеза (сбор данных об обстоятельствах и механизме травмы у сопровождающих лиц или доставившего медработника);

- оценка общего состояния, ориентировочное выявление основного поражения, которое обусловливает тяжесть состояния;

- физикальное обследование больного (осмотр, аускультация, перкуссия);

- рентгенография грудной клетки в рентгенологическом кабинете, на операционном столе или в отделении реанимации;

- немедленное устранение или уменьшение эффекта основного поражения: восстановление проходимости дыхательных путей; пункция, дренирование плевральной полости, перикарда (по показаниям); интубация трахеи, ИВЛ; восполнение кровопотери;

- параллельно проводят: венепункцию, катетеризацию центральных вен, определение группы и резус принадлежности крови, гематокрита, уровня гемоглобина, газового состава, измерение АД и ЦВД;

- по экстренным показаниям проводят хирургическое лечение (торакотомию, лапаротомию);

- при сочетанных повреждениях и наличии показаний осуществляют лапароцентез с шарящим катетером или лапароскопию, катетеризацию мочевого пузыря, спиномозговую пункцию;

- налаживают обезболивание, включая разные виды блокад;

- проводят необходимые инструментальные методы обследования и лечебные мероприятия;

- при отсутствии показаний к неотложной операции основное внимание уделяют стабилизации гомеостаза, динамическому контролю.