8. Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больной М.,40 лет, около четырех месяцев тому назад во время автокатастрофы получил сочетанную закрытую травму груди и живота. Последний месяц постоянно беспокоят одышка, затруднение дыхания, которые усиливаются при физической нагрузке, кашель, боль в левом подреберье. Какой предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходим для уточнения диагноза? Тактика лечения.

Задача №2

Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного

отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном

положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом пищи. Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.

Какой можно предположить диагноз? Какое необходимо провести обследование?

Задача №3.

Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу. После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг. На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5–2 года назад. При рентгеноскопии грудной клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления. О какой патологии можно думать? Какие необходимо применить методы обследования? Тактика?

Задача №4.

Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38°С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная

доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при

осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р

имеется линейный рубец до 3 см. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость. О какой патологии можно думать? Какие методы исследования необходимо провести? Какая дальнейшая тактика ведения больной?

9. Примеры тестовых заданий

1. Угол Гиса становится тупым при:

А Ахалазии кардии

В Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

С Параэзофагеальной грыже

D Парастернальной грыже

2. Рефлюкс-эзофагит – ведущий симптом при:

А Скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы

В Ахалазии кардии

С Дивертикуле пищевода

D Pелаксация диафрагмы

3. Частота возникновения рефлюкс-эзофагита при ГПОД:

А 50 – 80%

В Более 80% больных

С 20 – 40%

D Менее 10% больных

4. Наиболее частое осложнение посттравматической диафрагмальной грыжи:

А Желудочно-кишечное кровотечение

В Нарушение пассажа пищи по желудку и кишечнику

С Некроз содержимого грыжи

D Рефлюкс-эзофагит

5. Наиболее часто возникающая форма диафрагмальной грыжи:

А Ложная грыжа

В Истинная грыжа

С Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

D Релаксация диафрагмы

Е Посттравматическая грыжа

6. Наиболее часто встречаемые клинические проявления диафрагмальной грыжи:

А Парадоксальная дисфагия

В Ощущение тяжести и боль в епигастральной оьласти

С Рвота после приема пищи

D Oдышка и сердцебиение после приема пищи

7. Наиболее достоверный метод диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

А Ангиография

В Компьютерная томография

С УЗИ

D Гастроскопия

Е Контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование

8. Наиболее характерный признак повреждения диафрагмы:

А Гемоторакс

В Инфаркт легкого

С "Ложная стенокардия"

D Пневмония

9. Признак скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, который встречается наиболее часто:

А Дисфагия

В Жгучая боль за грудиной

С "Ложная стенокардия"

D Пневмония

10. В параэзофагальной грыже наиболее часто встречается:

А Весь желудок

В Толстая кишка

С Дно желудка

D Большой сальник

Е Антральний отдел желудка

11. Оптимальный доступ при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

А При большой грыже – трансабдоминальный, при малой – трансторакальный

В Торако-абдоминальный

С При большой грыже – трансплевральный, при малой – трансабдоминальный

D Трансплевральный

12. Наиболее частое осложнение параэзофагальных грыж:

А Рефлюкс-эзофагит

В Ущемление

С Дивертикул

D Пищеводно-бронхиальный свищ

Варианты правильных ответов:

Задача №1. 1. Посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа.

2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Рентгенконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении Тренделенбурга. УЗИ органов брюшной полости. Диагностический пневмоперитонеум. Компьютерная томография.

3. В зависимости от полученных результатов дополнительных методов исследования, трансторакальная или трансабдоминальная пластика диафрагмы.

Задача №2. 1. Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом. 2. Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, фиброэзофагогастроскопию.

Задача №3. 1. На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую

посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено. Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки. Диагноз: посттравматическая диафрагмальную грыжу слева. 3. Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 межреберье, с последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость и пластикой дефекта.

Задача №4. 1. Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу.

2.Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном

положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или

ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную

клетку, деформирован. Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева.

3.Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1–2 часов. Показана левосторонняябоковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции зависит от изменений в стенке ущемленного желудка.

Тестовые задания:

11	22	33	44	55	66	77	88	99	110	111	112
АВ	АА	АА	СС	СС	ВВ	ЕЕ	СС	ВВ	СС	СС	ВВ

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах.// Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1./Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М:. - "Медицина".- 2000.- 350с.

3) Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Москва, Медпрактика-М., 2003. – 170с.

4) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. — 1056 с.