8. Варианты ситуационных задач

Задача №1.

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца стенокардического характера, сердцебиение, головокружение. В детстве часто болел ангиной, перенес эндокардит.

Объективно: отмечается усиленная пульсация артерий шеи. При аускультации определяется разлитой верхушечный толчок в области сердца, который смещен вниз. В проекции клапана аорты – диастолический шум. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 24 в 1 минуту, пульс – 84 удара в минут, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

На фонокардиограмме – диастолический шум ромбовидной формы.

Рентгенологически сердце аортальной конфигурации.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо произвести для определения показаний к оперативному лечению? Выберите метод лечения.

Задача №2.

Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца стенокардического характера, сердцебиение, головокружение. В детстве перенес бактериальный эндокардит.

Объективно: разлитой верхушечный толчок сердца, который смещен вниз. Усиленная пульсация артерий шеи. АД – 130/30 мм. рт. ст. В проекции клапана аорты грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии. В легких - дыхание везикулярное. Пульс – 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Рентгенологически: увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце аортальной конфигурации, отложение солей кальция в проекции клапана аорты.

Предварительный диагноз? Методы диагностики? Лечение?

Задача №3.

Больной 54 поступил в клинику с приступами удушья, боли за грудиной при незначительных нагрузках, сердцебиения. В детстве часто болел ангиной, не лечился.

Объективно: при осмотре определяется расширение области сердечного толчка на 3-4 см, смещение верхушечного толчка влево. При аускультации -ослабление первого тона, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке. Над легкими - дыхание везикулярное.

Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

ЧД – 24 экскурсии за 1 минуту, пульс – 84 удара в 1 минуту, АД – 120/70мм рт.ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Ваш предварительный диагноз? Методы диагностики? Лечение?

9. Примеры тестовых заданий

1. Больная Ж. 36 лет страдает ревматизмом с детства. Обратилась с жалобами на одышку, кашель, сердцебиение, нарушение ритма сердечной деятельности. При осмотре - акроцианоз, румянец на щеках. Выслушивается диастолический шум, хлопающий І тон и после ІІ тона – дополнительный тон открытия митрального клапана. Ваш диагноз?

A Стеноз устья аорты

B Стеноз митрального клапана

C Недостаточность митрального клапана

D Недостаточность трехстворчатого клапана

E Стеноз трехстворчатого клапана

2. Мужчина М., 47 лет обратился с жалобами на одышку в покое, боль в области сердца, сердцебиение. Границы сердца увеличены вправо. Выслушивается грубый систолический шум во ІІ межреберье слева, который проводится в левую подлопаточную область и на сонные артерии; ІІ тон над легочной артерией ослаблен. ЭКГ - ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена влево, гипертрофия правого желудочка. Обзорная рентгенография грудной клетки - расширение легочной артерии, обеднение легочного рисунка. Ваш диагноз?

A Стеноз легочной артерии

B Митральный стеноз

C Коарктация аорты

D Открытый артериальный проток

E Дефект межпредсердной перегородки

3. Больной 27-ми лет жалуется на возникновение одышки при физической нагрузке, быструю утомляемость. Объективно: границы сердца несколько расширены вправо. Аускультативно: во втором межреберьи слева выслушивается грубый систолический шум, ослабление ІІ тона над легочным стволом, І тон на верхушке усилен. Рентгенологически: гипертрофия правого желудочка и обедненность легочного рисунка. ЭхоКС: наличие сужения в исходящем отделе правого желудочка; тонкая струя крови через легочный ствол в месте сужения. Был установлен диагноз: стеноз легочной артерии. Какое наиболее целесообразное лечение?

A Антибиотикотерапия

B Уменьшение физической нагрузки

C Назначение сердечных гликозидов.

D Назначение глюкокортикостероидов

E Оперативное лечение.

4. Пациент 19 лет обратился с жалобами на общую слабость, головную боль, похолодание ног, быструю утомляемость нижних конечностей. Указанные жалобы имеются с раннего детства. Объективно: удовлетворительное состояние, атлетическое строение верхней половины туловища, гипотрофия нижних конечностей. АД 200/110 мм рт. ст, пульс на артериях нижних конечностей значительно ослабленный. Какой патогномоничный признак может быть выявлен у больного при рентгенологическом исследовании грудной клетки?

А Инфильтрация нижних долей легких.

B Переломы ребер.

C Переломы позвоночника.

D Узурация ребер.

E Очаговая деструкция легочной паренхимы с обеих сторон.

5. Больной 28 лет, не отстающий от сверстников в физическом развитии. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. АД 100/70 мм рт.ст. Над легочной артерией выслушивается систоло-диастолический шум, акцент 2-го тона. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгеноскопии отмечается усиление легочного рисунка, тень сердца обычной формы. Ваш диагноз?

A Тетрада Фалло

B Стеноз легочной артерии

C Дефект межпредсердной перегородки

D Коарктация аорты

E Открытый артериальный проток

Варианты правильных ответов

Задача №1. Недостаточность аортального клапана. Эхокардиография, аортография. Плановое оперативное лечение в объеме протезирования клапана.

Задача №2. Стеноз устья аортального клапана. Эхокардиография, аортография. Плановое оперативное лечение в объеме имплантации биопротеза.

Задача №3. Недостаточность митрального клапана. Эхокардиография, вентрикулография. Плановое хирургическое лечение в объеме протезирования клапана.

Тестовые задания: 1 - В; 2 - А; 3 - Е; 4 - D; 5 – С.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах.// Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни /Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005.-784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1./Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) В.В.Бураковский, Л.А.Бокерия. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва. Медицина.-1996 год. 740 стр.

3) Хирургия: пер. з англ., доп. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

4) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. — 1056 с.

5) Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

6) Частная хирургия. Учебник под ред. Ю.Л.Шевченко. С.-Пб., 2003, «Специальная литература», т.2