6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваниях молочной железы.

2. Классификацию заболеваний молочной железы.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний молочной железы.

4. Основные клинические проявления воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваний молочной железы.

5. Современные методы диагностики и лечения заболеваний молочной железы..

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, инструментального и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

7. Содержание темы.

Анатомия и физиология молочной железы. Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, который принадлежит к апокриновым железам кожи. Большей частью своего основания располагается на большой грудной мышце (m. Pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилегает небольшим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально железа доходит до наружного края грудины; продольно железа расположена от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление, которое носит название молочной пазухи (sinus mammarum). Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, которая соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи – ареола (areola mammae) диаметром 3-5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Ткань молочной железы состоит из 15-20 долек (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи, над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительно-тканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), которая прикрепляется к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительно-тканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если слой подкожной жировой клетчатки развит не очень сильно, во время пальпации железы определяется зернистость, поскольку в основу соединительнотканных тяжей железистая ткань дает небольшие отростки, которые пальпаторно воспринимаются как зернистость. Каждая долька молочной железы делится на частицы, отделенные одна от другой соединительной тканью. Каждая из них содержит в своем составе альвеолы. Между железистым телом железы и кожей расположена жировая ткань, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой, заполняя все промежутки между ними.

Каждая долька молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки дольки к соску и перед впадением веретенообразно расширяется, образуя расширение – молочный мешочек. Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок и открывается на верхушке молочным отверстием (porus lactiferus). Количество молочных отверстий всегда меньше количества молочных протоков, поскольку часть последних ранее сливаются между собой. Молочные отверстия (от 8 до 15) открываются на верхушке соска между складками кожного покрова.

Молочная железа испытывает циклические изменения, особенно резко выраженные во время беременности. Такие же изменения наблюдают и во время менструального цикла. В предменструальном периоде наблюдается отек и разрыхленность внутридольковой ткани; она широко петлистая с умеренным количеством клеточных элементов. Количество железистых ходов увеличено, просвет их широкий, местами наблюдаются клетки, которые шелушатся, миоэпителиальный слой отечный, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани. Отечность сохраняется в результате густого скопления лимфоцитов, плазматических клеток. Инфильтрация особенно выражена вокруг больших ходов, в просвете которых содержатся жировые капли, слущенный эпителий, много эритроцитов. В постменструальном периоде разрыхленность внутридольковой соединительной ткани исчезает. Клеточная инфильтрация сохраняется в железистых полях, но исчезает вокруг больших ходов; железистые протоки в дольках резко сужены; оболочка альвеолы (membrana propria) широкая, гомогенная. В середине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует, некоторые волокна внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; резкое отмежевание последних, которое наблюдают в перед менструальном периоде, исчезает.

Кровоснабжения молочных желез обеспечивают в основном внутренняя грудная (a. mammaria interna) и боковая грудная (a. thoracalis lateralis) артерии. Первая из них, особенно наиболее развитая ее третья наружная ветвь (a. mammaria externa), обеспечивает кровью дольки железы (паренхиму), околососочковое поле, сосок и кожу железы. Вторая своими ветками (rami mammarii externi) питает эти же структуры, но сбоку. Заднюю поверхность железы обеспечивают кровью тонкие ветки межреберных артерий (rami aa. іntercostales). Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую), от них отходят тонкие ветки, которые направляются к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные – образуют подкожную сеть.

Лимфа от молочной железы оттекает несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и ареолы лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной глубже, между дольками железы. Кроме того, есть еще несколько путей оттока лимфы, которые играют важную роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного): основной идет от железы к подмышечным лимфатическим узлам; дополнительные - анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, которые лежат под малой грудной мышцей, другая – к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную область, проходя подключичную. Это объясняет поражение глубоких шейных узлов без вовлечения подключичных. Лимфатические сосуды, которые отходят от железы с медиальной стороны, впадают в грудные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Некоторые лимфатические сосуды направляются в надчревную область и анастомозируют с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печенки.

Классификация приобретенных заболеваний молочной железы :

1. Невоспалительные заболевания молочной железы :

- доброкачественные заболевания (мастопатии);

- злокачественные заболевания (разные формы рака молочной железы).

2. Воспалительные заболевания:

- острый мастит.

Мастопатия. По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это заболевание, которое характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительно тканого компонентов, а также широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии – это группа гетерогенных заболеваний, которые имеют сложную клиническую и гистологическую картину, которая затрудняет не только диагностику, но и терминологические определения диффузных процессов. Заболевания молочной железы вне беременности объединяют общим термином "мастопатия", а также "дисгормональные дисплазии". Этот термин отображает патогенез и частично морфологические изменения. В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная для применения в клинической практике. Она дает возможность выделить диффузные и узловые формы, диагноз которых можно установить с помощью рентгенографии, во время ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

Формы диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:

- аденозная с преобладанием железистого компонента;

- фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

- кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

- смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

- склерозирующий аденоз.

Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

- узловая мастопатия;

- киста молочной железы;

- внутрипротоковая папиллома;

- фиброаденома.

Степень выраженности этих процессов определяют условно по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани. Чаще всего на практике врачи сталкиваются с фиброзно-кистозной мастопатией.

Клинические проявления мастопатии. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего возникает у женщин в возрасте 25-40 лет, поражает обе молочных железы и чаще всего локализуется в наружно-верхних квадрантах. Боль в молочных железах появляется в течение второй фазы цикла и за несколько дней до начала менструации постепенно нарастает. В некоторых случаях боль отдает в плечо, подмышечную впадину, в лопатку. При длительном течении заболевания интенсивность боли может слабеть. Из сосков при некоторых форма диффузной мастопатии появляются выделения (молозиво прозрачного или зеленоватого цвета). При мастопатии с преобладанием железистого компонента в ткани молочной железы на ощупь определяются плотные образования, которые переходят в прилегающие ткани. На рентгенограмме определяются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами. При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента железа мягко-эластичной консистенции, с участками диффузного уплотнения, с грубой фиброзной тяжистостью. Выделений из сосков не наблюдается. При мастопатии с преобладанием кистозного компонента отмечаются множественные кистозные образования, хорошо отграниченные от прилегающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, которая усиливается перед менструацией. Смешанная форма мастопатии характеризуется увеличением железистых долек, склерозированием внутридольковой соединительной ткани. На ощупь определяется диффузная, мелкая зернистость. Для узловой фиброзно-кистозной мастопатии характерны другие клинические проявления. Узловая форма представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью, которое не исчезает между менструациями и может увеличиваться в предменструальном периоде; чаще наблюдается у женщин 30-50 лет. Эти образования бывают одиночными и множественными, находиться в одной или обеих железах и определяться на фоне диффузной мастопатии.

Киста молочной железы – это подвижное, чаще одиночное образование округлой формы, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Образование не связано с клетчаткой, кожей и прилегает к фасции. Кисты бывают одиночными и множественными. Внутрипротоковая папиллома располагается непосредственно под соском или ареолой. Может быть в виде округлого мягко-эластичного образования или вытянутого тяжа. При наличии внутрипротоковой папилломы отмечают кровянистые выделение из соска.

Фиброаденоама является доброкачественной опухолью молочной железы. Она представляет собой безболезненное округлое образование эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Развивается сравнительно редко. Перерождение в злокачественную опухоль фиброаденомы происходит в 1-1,5% случаев. Лечение – оперативное в объеме секторной резекции молочной железы с проведением срочного гистологического исследования. В целом для мастопатии самыми характерными клиническими проявлениями являются болезненность молочных желез, ощущение увеличения их объема перед менструацией (нагрубание), уплотнения (мастодиния) и отек. Боль может отдавать в подмышечную область и лопатки.

Методы диагностики дисгормональных заболеваний молочной железы.

Во время опроса оценивают наследственную склонность к этой патологии, уточняют жалобы пациентки на болезненность, уплотнение, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяют наличие выделений из сосков, уточняют время и причину их появления, консистенцию, цвет, количество. Во время объективного обследования (осмотр, пальпация) отмечают наличие опухолевидных образований, асимметрии желез, втяжения сосков, рубцовых изменений тканей железы и кожи, папиллом, врожденных пятен на коже, оценивают степень развития желез. Особое внимание уделяют наличию узловых образований, оценивают их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с кожей и окружающими тканями.

Из инструментальных методов диагностики наиболее широко применяют УЗИ и маммографию. УЗИ выполняют молодым женщинам 1 раз в 6 месяцев, маммографию – при подозрении на воспалительную патологию молочных желез по данным УЗД (до 40 лет), а женщинам свыше 40 лет - 1 раз в год с целью профилакти.

Методы лечения дисгормональной патологии молочной железы:

1) хирургическое - при воспалительных образованиях и кистах;

2) консервативное: а) блокаторы эстрогенных рецепторов; б) гормональное лечение; в) фитотерапия; г) общеукрепляющие средства и витаминотерапия.

Рак молочной железы (РМЖ).

Рак молочной железы – самая частая форма злокачественных новообразований у женщин и составляет 19% в структуре онкопатологии. Наиболее частыми гистологическими вариантами рака молочной железы являются аденокарцинома и солидноклеточный рак с множеством переходных форм.

Различают протоковый и дольковый виды рака в виде инфильтративной и

неинфильтративной форм. В 1% случаев встречаются неэпителиальные злокачественные опухоли (саркомы), диагностика и лечение которых принципиально не отличается от таковых при раке.

Клиника. Клиническая картина характеризуется появлением опухолевого узла или уплотнения с нечеткими контурами. Изменяется положение железы: вместе с соском она либо подтянута кверху, либо набухла и опущена книзу. Над местом локализации опухоли отмечают уплощенное или лункообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, впоследствии может появиться язва.

Типичные симптомы рака молочной железы – уплощение и втяжение соска, кровянистые выделение из него. Боль не является диагностическим признаком: ее может не быть при раке, но нередко она беспокоит пациенток с мастопатией. Кроме традиционной клинической картины РМЖ выделяют отдельные формы: маститоподобную, рожеподобную, панцирный рак и рак Педжета.

Маститоподобный рак отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа железы напряжена, горячая на ощупь, гиперемирована. Симптомы этой формы рака подобны таковым при остром мастите, который развивается у молодых женщин, особенно после родов, и нередко вызывает тяжелые диагностические ошибки.

Рожеподобная форма рака характеризуется появлением резкого покраснения кожи железы, которое иногда распространяется за ее пределы, с неровными фестончатыми краями, иногда со значительным повышением температуры тела. Эту форму можно принято за обычное рожистое воспаление с соответствующим назначением разных физиотерапевтических процедур и медикаментов, что приводит к позднему началу патогенетического лечения.

Панцирный рак возникает в результате инфильтрации раковых клеток в лимфатические сосуды кожи, что приводит к ее бугристому утолщению. Образуется плотный панцырь, который охватывает половину, а иногда и всю грудную железу. Течение этой формы крайне злокачественное.

Особую форму поражения соска и ареолы представляет рак Педжета. В начальных стадиях появляются изъязвление и мокнутие соска, что часто расценивается как экзема. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам внутрь ткани железы, образует в ней типичный опухолевый узел с метастатическим поражением лимфатических узлов. Течение рака Педжета сравнительно медленное, иногда несколько лет длится поражение соска.

В целом течение РМЖ зависит от многих факторов, в первую очередь, от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления грудью, наблюдается очень быстрое прогрессирование с ранним отдаленным метастазированием. У женщин старшей возрастной группы РМЖ может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Диагностика рака молочной железы. Для распознавания РМЖ проводят тщательный осмотр больной. Сначала молочную железу обследуют в вертикальном положении с опущенными, а затем поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию повторяют в положении лежа. Обязательно исследуют вторую молочную железу для выявления в ней самостоятельной или метастатической опухоли, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Из-за частых метастазов в печень необходимо обследовать брюшную полость. Обязательным компонентом диагностики является рентгеноскопия легких. В случаях четкой симптоматики РМЖ установить диагноз не сложно. Однако в начальных стадиях, при малых размерах и глубоком расположении опухоли при отсутствии метастазов для распознавания злокачественного генеза опухоли необходимы дополнительные обследования. Для этого используют неконтрастная неконтрастную маммографию, а также пункцию опухоли с цитологическим исследованием.

УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования. Аспирационную биопсию проводят под контролем УЗИ или без, цитологическое исследование дает возможность подтвердить наличие атипичных клеток; в биоптатах определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Для уточнения степени распространения процесса в процессе дальнейшего наблюдения применяют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), УЗИ печени, рентгенографию легких и др.

Лечение рака молочной железы.

В начальных стадиях РМЖ при малых размерах опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, применяют исключительно хирургическое лечение в виде типичной радикальной мастэктомии или частичную мастэктомию. При опухолях, которые превышают 5 см в диаметре, с выраженными кожными симптомами и инфильтрацией прилегающей ткани молочной железы и при наличии пальпируемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах, проводят комбинированное лечение. На первом этапе – дистанционную гамма- терапию на область молочной железы и все зоны регионарного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную, парастернальную), на втором – хирургическое вмешательство. При распространенных формах рака молочной железы, как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых женщин, применяют комплексное лечение, сочетая операцию с лучевой и гормональной терапией, а в ряде случаев и с гормоно-химиотерапией. Гормонотерапия рака молочной железы включает двустороннюю овариоэктомию (или лучевую кастрацию), андрогенотерапию и кортикостероидную терапию для подавления функции надпочечников. Химио- и гормонотерапию широко применяют в случае появления отдаленных метастазов у больных, которым ранее было проведено хирургическое или комбинированное лечение. Стоит также вспомнить о паллиативных операциях при РМЖ – простых ампутациях, которые выполняют при наличии распада и изъязвления опухоли на фоне множественных метастазов.

Рецидивы РМЖ могут возникать в зоне рубца на грудной стенке и нуждаются как в местной лучевой терапии (внешнее облучение или внутритканевое введение радиоактивного коллоидного золота), так и общей гормоно- и химиотерапии. Для своевременного их выявления необходимо наблюдение после проведенного радикального лечения. Для этого проводят осмотры каждые 3-4 месяца, ежегодную маммографию, сканирование костей, рентгенографию грудной клетки и обследование печени. Больные также должны проводить ежемесячный самостоятельный осмотр.

Метастазирование. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы, а в случае расположения опухоли в средних квадрантах железы – парастернальные лимфатические узлы. Следующий этап метастазирования – в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную ямку. Наблюдают перекрестное метастазирование во вторую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем выявляют опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить раковое ее поражение. Гематогенным путем метастазы поражают легкие, плевру, печень, кости и головной мозг. Из костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренных и плечевых костей, что сначала проявляется непостоянной ноющей болью в костях, которая впоследствии приобретает постоянный характер.

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии процесса, скорости его развития и возраста больной. В запущенных стадиях продолжительность жизни больной составляет 2-3 года. Ранняя диагностика рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I - II стадии составляет 90%, при местно распространенном раке – 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

Профилактика рака молочной железы заключается в первую очередь в своевременном выявлении предраковых заболеваний молочных желез, а также в соблюдении нормального физиологического ритма жизни женщины (беременность, кормление) с минимизацией количества абортов. В ранней диагностике РМЖ важную роль имеют систематическое самообследование и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин старше 40 лет. Маммографию рекомендуют проводить женщинам старше 40 лет 1 раз в 2 года, 1 раз в году – старше 50 лет. Женщинам из групп риска рекомендована ежегодная маммография.

Мастит

Мастит – бактериальная инфекция молочной железы. Различают послеродовый или лактационный мастит (у женщин, кормящих грудью) и фиброзно-кистозный мастит (не связанный с кормлением). Необходимо отличать мастит от застоя молока в протоках (лактостаз), при котором нет нужды в применении антибиотиков. При застое определяется болезненное, припухлое, твердое уплотнение в железе, кожа над которым часто гиперемирована, но покраснение менее выраженное, чем при мастите. Лактостаз может переходить в мастит. Чтобы определить, вызвано ли повышение температуры проблемами с молочной железой, нужно измерять температуру в нескольких местах: под обеими подмышками, в локтевой складке, в паховой складке. Если температура под мышками является наивысшей, тогда ее можно считать симптомом мастита.

Этиология и патогенез. Возбудители мастита – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококки, гонококки и др. Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей. Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в процесс все большего количества железистой ткани. Это распространение иногда не останавливается после радикального раскрытия очага, в паренхиме железы образуются новые абсцессы. У некоторых больных сразу развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, ткань которой превращается как бы в губку, пропитанную гноем. Это быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные формы процесса развиваются относительно редко; еще реже наблюдают гангрену и гнилостные поражения молочной железы, которые сопровождаются сепсисом. Такие формы могут быстро привести к летальному исходу без выполнения раннего радикального вмешательства (широкого доступа и некрэктомии, а в тяжелых случаях, ампутации железы) и массивной антибиотикотерапия.

Классификация острого мастита: а) серозный (характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, задержкой молока в молочной железе); б) инфильтративный (появляется воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может абсцедировать, кожа над ним приобретает красноватый оттенок); в) гнойный (характеризуется появлением гнойного воспаления); г) абсцедирующий (возникает абсцесс – ограниченный гнойный очаг); д) флегмонозный (гнойное воспаление ткани молочной железы); е) гангренозный (образуются массивные некрозы в молочной железе).

Клиническая картина. Выделяют следующие фазы развития патологического процесса: 1) серозная (начальная фаза развития мастита); 2) острая инфильтративная фаза; 3) фаза абсцедирования; 4) флегмонозная фаза; 5) гангренозная фаза развития мастита.

Серозная фаза характеризуется появлением боли в молочной железе, повышением температуры тела до 39,5-39°С. Во время осмотра отмечают едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа имеет обычный вид. Лишь во время сравнительной пальпации можно отметить немного большую плотность и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. Больных с этой фазой процесса обычно не госпитализируют. Застой молока приводит к венозному стазу и переходу мастита во вторую – острую инфильтративную фазу. Появляется озноб, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ растет до 30-40 мм/час, лейкоцитоз - до 10-12х10⁹/л. Усиливается ощущение напряжения и боли в пораженной железе, появляются головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

Фаза абсцедирования развивается в случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесс на фазе инфильтрации и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдают нарастание всех клинических проявлений: озноб усиливается, температура тела повышается до 38-39°С, нарастают гиперемия кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется, при нагноении в зоне абсцесса отмечают флюктуацию. СОЭ достигает 50-60 мм/час, лейкоцитоз возрастает до 15-16х10⁹/л.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39-40°С, повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями. Губы и язык больных сухие, кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозная, кожа резко гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, в местах пальпации образуются ямки. Отмечаются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут, в процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяют пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20х10⁹/л. СОЭ увеличивается до 60-75 мм/час. В лейкоцитарной формуле определяется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче – 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов – 10-15 и одиночные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Гангренозную фазу мастита наблюдают обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или длительно лечились амбулаторно без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса; иногда эта фаза развивается в результате тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, Таких больных госпитализируют в стационар в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-41° С. Пульс – 110-120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Молочная железа увеличена, болезненная, пастозная. Кожа над ней бледно-зеленого цвета, местами покрыта мурашками, на некоторых участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, достаточно часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Лейкоцитоз достигает 20-25х10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена до 60-70 мм/час. Артериальное давление снижается. В моче – до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты.

Лечение мастита.

Лечение мастита нужно начинать сразу после появления первых симптомов и жалоб на боль в молочной железе, дискомфорт, неприятные ощущения, набухание железы. Отсутствие объективных данных в этих случаях не должно быть основанием к отказу от лечебных мероприятий. При серозной фазе мастита стоит обратить внимание на предотвращение застоя молока в железе. Обязательными мероприятиями являются сцеживание и аспирация молока молокоотсосом. Нельзя допускать возникновение венозного застоя в молочной железе. Для этого ей необходимо дать горизонтальное положение с помощью косыночной повязки или лифчика. В случае повышения температуры до 37°С и выше, сохранения боли в молочной железе нужно назначить антибактериальную терапию. При своевременном лечении серозная фаза мастита может быть ликвидирована с обратным развитием воспалительного процесса; при неадекватном - процесс переходит в следующую фазу. Благодаря своевременному и адекватному лечению в фазе инфильтрации также удается остановить процесс и добиться его обратного развития у многих пациенток. Для ликвидации процесса в этой стадии необходимо применять антибиотикотерапию, физиотерапию (кварц, соллюкс, УВЧ и др.), ликвидировать застой молока.

При абсцедирующей фазе показано хирургическое лечение. При тяжелом общем состоянии операцию проводят сразу после госпитализации под местной анестезией или под внутривенным наркозом. Проводят разрез длиной 7-10 см в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до ареолы или отступая на 2-3 см от соска. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и раскрывают полость гнойника; в последнем пальцем разделяют все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез надо выполнить в нижнем квадранте и через него опорожнить гнойник, расположенный в верхнем квадранте. В случае невозможности опорожнения гнойника из одного разреза дополнительно проводят второй радиальный разрез. Полость гнойника промывают антисептиками и дренируют. В послеоперационном периоде проводят общее (антибактериальная, дезинтоксикационная терапия) и физиотерапевтическое (кварц, соллюкс, УВЧ и др.) лечение. Местное лечение проводят согласно фазе раневого процесса; во время перевязки повязку на железу накладывают таким образом, чтобы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для регулярного отсасывания молока с помощью молокоотсоса.

Лечение больных с маститом в флегмонозной и гангренозной фазе заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу после госпитализации в стационар. В случае распространения флегмоны и гангрены на всю железу проводят радиальный разрез длиной 8 – 10 см в нижних квадрантах. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно выполнить дополнительные разрезы и дренировать полости. В случае распространения процесса на ретромаммарное пространство рациональным является полулунный инфрамаммарный разрез, при этом железу поднимают кверху.

Осложнения: 1) кровотечение из арозированных сосудов железы. Эти кровотечения успешно останавливают тампонадой полости гнойника; 2) сепсис при флегмонозном и гангренозном маститах. Благодаря антибактериальной терапии и раннему лечению это осложнение наблюдают редко.