6. Конечный уровень подготовки.

11. Студент должен знать:

1. Современные представления о нагноительных заболеваниях кожи и мягких тканей.

2. Классификацию нагноительных заболеваний кожи и мягких тканей.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе нагноительных заболеваний кожи и мягких тканей.

4. Основные клинические проявления нагноительных заболеваний кожи и мягких тканей.

5. Современные методы диагностики и лечения нагноительных заболеваний кожи и мягких тканей.

6. Виды и методы профилактики нагноительных заболеваний кожи и мягких тканей.

7. Основные принципы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии .

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

7. Определить показания для антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии.

7. Содержание темы.

Клинические проявления и особенности обследования больных.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют местные и общие клинические проявления. Местные проявления воспаления зависят от стадии развития, характера и локализации воспалительного процесса. Поверхностно расположенные очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки грудной железы, мышц и др.) или очаги, расположенные в глубине тканей с привлечением в воспалительный процесс кожи, характеризуются классическими признаками воспаления: покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции. Распространенность и тяжесть воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений. При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить фазу воспалительного процесса: плотное болезненное образование, которое можно пропальпировать, при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях, коже и подкожной жировой клетчатке. Определенные во время пальпации размягчения инфильтрата, позитивный симптом флуктуации являются признаками перехода инфильтративной фазы воспаления в гнойную.

Местные клинические признаки прогрессирующего гнойного воспаления - покраснение в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации существует соответствие: прогресс воспалительного процесса характеризуется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации. Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, напротив, вялость больного, в крайне тяжелых случаях наблюдают помрачение сознания, а иногда и его потерю, головную боль, общее недомогание, ощущение разбитости, учащения пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушений функции печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Вышеупомянутые симптомы могут быть ярко выраженными или малозаметными в зависимости от характера, локализации , распространенности воспаления и особенностей реакции организма.

Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40°С и выше, возникают повторные ознобы и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и количество эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов, в тяжелых случаях до 25-30x10⁹/л. В плазме крови растет уровень глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных исчезает аппетит, нарушается функция кишечника, появляется задержка стула, в моче определяют белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции органов кроветворения, в результате чего происходит анемизация больного и возникают значительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение количества сегментоядерных и рост палочкоядерных нейтрофилов). Для общих процессов характерно резкое увеличение СОЭ. Нужно отметить, что повышение этого показателя сохраняется длительный период после ликвидации воспаления. Иногда у больных увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушность белковой оболочки глаза.

Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является снижение выраженности или исчезновение всех ее симптомов после вскрытия гнойного очага и создания условий для хорошего дренирования; симптоматика при сепсисе после перечисленных манипуляций не меняется. Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени ее тяжести: чем выраженней интоксикация, тем тяжелее ее проявления. При легкой степени интоксикации отмечают бледность кожи, при тяжелой она приобретает землистый оттенок, наблюдают акроцианоз, гиперемию лица. Пульс частый - до 100-110 ударов в 1 минуту, в тяжелых случаях - свыше 130 ударов в 1 минуту. АД снижается. Развивается одышка: частота дыхания достигает 25 – 30 ударов в 1 минуту, а при тяжелой интоксикации - свыше 30. Важным показателем интоксикации является нарушение функций ЦНС: от легкой эйфории сначала к заторможенности или психическому возбуждению в случае развития токсемии. Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжелой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией или даже анурией. Среди лабораторных тестов, которые характеризуют выраженность интоксикации, важное значение имеет увеличение в крови уровня мочевины, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация сопровождается также нарастающей анемией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением токсичной зернистости форменных элементов крови, развитием гипо- и диспротеинемии.

Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний применяют специальные методы исследования: пункции, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови, мочи, экссудата. Микробиологические исследования дают возможность не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и установить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важное значение в комплексном обследовании пациента с гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммунологического статуса для проведения целенаправленной иммунотерапии.

Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональной АБТ не только способствует уменьшению количества больных с гнойной инфекцией, но и значительно изменяет классическое течение гнойно-септических заболеваний. В настоящее время, когда АБТ широко применяют на догоспитальном этапе, хирургам нередко приходится наблюдать у госпитализированных больных запущенный гнойный процесс без повышения температуры тела, с невысоким лейкоцитозом, малоизмененной СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и тому подобное. Отмеченные изменения известных клинических проявлений гнойного процесса могут затруднить установление диагноза. Поэтому лишь комплексное обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями дает возможность установить точный диагноз, определить характер и распространенность воспалительного процесса.

Наиболее распространенные формы гнойных инфекций кожи и подкожной жировой клетчатки.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы - возникает на участках роста волос, где есть много сальных желез (лицо, спина); вызывается белым и золотистым стафилококком. Его развитию содействует ряд условий: недостаточная гигиена кожи, незначительные ее повреждения (ссадины, расчесы, микротравмы), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, неполноценное питание, авитаминоз), общее истощение, нервно-психическое переутомление и другие. Начинается с появления на коже болезненного образования с волосяным мешочком в центре, в этом месте отмечают покраснение кожи. Впоследствии появляется болезненный инфильтрат с некротическим стержнем. Очаг некроза расплавляется, и образуется небольшой гнойник. В большинстве случаев фурункул предопределяет незначительные общие проявления (общее недомогание, незначительное повышение температуры тела, головная боль, потеря аппетита). Наблюдают незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. На VII - X сутки гнойный стержень отслаивается, гной выделяется, и состояние больного постепенно улучшается. Гнойный кратер постепенно очищается и заполняется грануляциями. Размеры фурункула различные - от 0,5 до 2,5 см в диаметре, цикл его развития и разрешения длится 8-14 суток. Особенное внимание заслуживают фурункулы в участке лица, что связано с риском осложнений. Инфекция из гнойного очага через лицевую, угловую, глазную вены, крылообразное венозное сплетение может проникнуть в пещеристую пазуху и спровоцировать гнойный менингит или энцефалит.

Больных с неосложненными фурункулами лечат амбулаторно. Местное лечение может быть консервативным или хирургическим (в зависимости от стадии заболевания). Кожу вокруг фурункула смазывают 1% салициловым спиртом и накладывают повязку с эмульсией антибиотика. В начальных стадиях фурункул облучают кварцем, УВЧ. В любом случае фурункулы нельзя выдавливать, поскольку это может привести к распространению инфекции. Особенно опасны такие манипуляции на лице. В период гнойного расплавления кожу вокруг фурункула смазывают 70% спиртом и пинцетом удаляют гнойный стержень, далее его лечат так же, как и обычную гнойную рану. При наличии общей реакции организма больным вводят антибиотики, перорально назначают сульфаниламидные препараты, поливитамины. В случае интоксикации проводят детоксикационную терапию. Особое внимание заслуживает лечение фурункулов лица, в частности, в области носа и верхней губы; его проводят в условиях стационара. Показано консервативное лечение большими дозами антибиотиков, облучением кварцем, УВЧ. При появлении отека лица, лимфангита, головной боли, лимфаденита, плохого самочувствия некоторые хирурги рекомендуют широкое вскрытие фурункула, а также перевязку угловой вены, которая проходит по губно-носовой складке к глазной щели.

У людей, не придерживающихся правил личной гигиены, при наличии факторов, ослабляющих организм, на коже разных участков тела появляются многочисленные фурункулы. Это заболевание называют фурункулезом. При этом отдельные фурункулы находятся в разных стадиях развития: одни лишь появляются, в других образуется гнойный стержень, третьи - заживают. Во время лечения фурункулеза основное внимание уделяют общим мероприятиям. Больным назначают высококалорийную диету, дрожжи, витамины, антибиотики, дают советы относительно личной гигиены. Для лечения фурункулеза проводят сеансы аутогемотерапии: кровь, взятую из вены в количестве 3 - 5 мл, вводят в ягодичные мышцы. Манипуляцию повторяют через 1 сутки. Эффективно использование стафилококкового анатоксина, антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Иногда проводят , общее облучение кварцем, УФО крови.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом волосяных мешочков, сальных желез и тканей, которые их окружают, с некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки. Возбудителем карбункула является золотистый стафилококк. Карбункул характеризуется быстрым прогрессом, распространением гнойного процесса вглубь. При этом в участке поражения возникает многочисленный тромбоз мелких сосудов, который приводит к некрозу тканей. В участке карбункула имеется разных размеров инфильтрат, который возвышается над поверхностью кожи. Кожа в этом месте имеет багрово-синий цвет. Спустя некоторое время поверхность карбункула покрывается многочисленными мелкими некротическими очагами, из которых выделяется гной. Мягкие ткани вокруг инфильтрированные, плотные, очень болезненные. Ухудшается общее состояние больного: нарастают явления интоксикации, растет температура тела (до 39-40°С), учащается пульс (100- 120 в 1 минут), язык сухой, обложенный, больные могут бредить. В крови пациентов выявляют изменения, характерные для воспалительного процесса. Карбункул чаще бывает одиночным. Размеры его бывают разные - от 5 до 10 см в диаметре. Возникают чаще в области хронического раздражения кожи (поясница, затылок). Очень тяжелым течением характеризуются карбункулы лица, особенно при сахарном диабете.

Лечение карбункулов производится преимущественно хирургическими методами. Под общим обезболиванием проводят глубокий крестообразный разрез. Удаляют некротические ткани, рану промывают антисептиком и тампонируют.

Абсцесс - ограниченное воспаление со скоплением гноя в разных тканях, органах. Наличие гноя в полостях организма (плевральной, желчного пузыря, червеобразного отростка, суставе) называют эмпиемой. Абсцессы могут располагаться в мягких тканях и органах. Различают поверхностные и глубокие абсцессы. Поверхностные (чаще подкожные) абсцессы выявить несложно, хотя клиническая картина во многом зависит от вирулентности инфекции и реактивности организма. Причиной абсцесса, как и флегмоны, является экзогенная или эндогенная инфекция. Кроме того, абсцессы могут возникать в случае нагноения гематомы, введения в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ (анальгина, магния сульфата, кордиамина). Пиогенная оболочка формируется в процессе развития гнойника из соединительной ткани, устланной изнутри грануляционной тканью. Местные и общие клинические проявления в случае поверхностно расположенных абсцессов: местная припухлость, болезненность, покраснение кожи, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, изменения со стороны крови. При пальпации пораженный участок мягкий, определяется симптом флюктуации. Этот признак выявляют таким способом: по обе стороны от припухлости кладут пальцы обеих рук, равномерно нажимая ими на нее. После этого, удерживая пальцы левой руки в исходном положении, правой рукой делают толчкообразные движения. При наличии в ткани жидкости (гноя) толчки ощущаются пальцами левой руки через перемещение жидкости. Несколько сложнее диагностировать глубоко расположенный абсцесс. В этом случае кроме общеклинических признаков, могут помочь специальные дополнительные методы исследования: пункция, рентгенологический, ультразвуковой или компьютерный.

Последствия абсцесса могут быть разными. Небольшой по размерам абсцесс при условии своевременной полноценной терапии может рассосаться, больший абсцесс и несвоевременно леченный прорывается на поверхность кожи (в случае поверхностного его расположения) или в соседние ткани, полые органы, полости тела. В отдельных случаях абсцессы инкапсулируются. Вокруг них образуется толстая капсула, гной сгущается. Лечение абсцесса - хирургическое. Под местной анестезией или разными видами ингаляционного и неингаляционного наркоза гнойники вскрывают. Для лучшего оттока гноя абсцесс желательно вскрывать около его дна. После рассечения гнойника и эвакуации гноя разъединяют перемычки, вскрывают возможные карманы. Гной берут для исследования и определения чувствительности микробов к антибиотикам. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором и дренируют резиновыми полосками и полихлорвиниловими трубками. Если не удалось опорожнить его через основной разрез, абсцесс дренируют через дополнительные контрапертуры. После рассечения абсцесс лечат как гнойную рану. Острые гнойные абсцессы нужно дифференцировать от так называемых холодных абсцессов (из-за отсутствия боли, повышение местной и общей температуры, гиперемии кожи), которые наблюдают в случае туберкулеза костей или суставов. Гной, который при этом образуется, расплавляет соседние ткани и спускается межфасциальными щелями, накапливается в расположенных ниже участках, образуя абсцесс (например, при туберкулезном поражении позвоночника гной может спускаться на переднюю поверхность бедра). Такие абсцессы имеют название натечных. Для них характерно длительное, хроническое течение. Натечные абсцессы не вскрывают из-за риска присоединения вторичной инфекции, поэтому их пунктируют.

Рожа - это острое прогрессирующее воспаление собственно кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов. Чаще всего возбудителем является стрептококк группы А, который проникает через поврежденную кожу или слизистую оболочку в лимфатическую систему кожи, где размножается. Чаще рожа возникает на нижних конечностях и лице. Возникновению рожи способствуют повышенная вирулентность микробов и снижение реактивности организма. Рожа может осложнять течение других гнойных процессов. Проникновение микробов в кожу предопределяет расширение кровеносных и лимфатических сосудов. Начинается серозно-геморрагическое воспаление. Экссудат, который образуется, отслаивает эпидермис, появляются пузыри. В случае проникновения микробов в подкожную жировую клетчатку, возникает ее воспаление (флегмона). В случае сдавливания кожных сосудов экссудатом или при их тромбозе развивается некроз кожи.

Клинически различают несколько форм рожи: эритематозную, буллезную, флегмонозную, гангренозную (некротическую). Самое лёгкое течение имеет эритематозная форма. Начинается она внезапно с появления локального яркого покраснения кожи или слизистых оболочек; неровными четкими краями (вид географической карты). Местная температура повышена, кожа несколько отечная. Температура тела составляет 38-39°С. Пульс частый, 100 – 120 ударов в 1 минуту. У больных отмечают головную боль, головокружение, общую слабость, иногда - тошноту, рвоту, озноб. В участке покраснения больной чувствует жжение, напряжение и жгучую боль. По мере прогрессирования процесса эритематозная форма рожи переходит в буллезную, для которой характерное появление пузырей, наполненных серозной жидкостью. Впоследствии пузыри разрываются и на их месте образуются желтые плотные корки. Общее состояние больного ухудшается. При флегмонозной форме рожи в подкожной жировой клетчатке развивается серозно-гнойное воспаление, выражен отек тканей. Общее состояние больного очень тяжелое, с проявлениями интоксикации (высокая температура тела, тахикардия, сухой язык, тошнота, рвота, сумрачное сознание, бред). При гангренозной форме наблюдают омертвение кожи пораженного участка, который приобретает темно-бурую или даже черную окраску. Различают ползучую рожу, при которой процесс постепенно охватывает все новые и новые участки; мигрирующую, поражающую разные участки тела; рецидивную, которая часто повторяется. В рецидивах рожи важную роль играет аллергический фактор, в основе которого - сенсибилизация организма. Частые рецидивы рожи на одном участке вызывают облитерацию стенок лимфатических сосудов, что приводит к нарушению лимфооттока, уплотнению подкожной жировой клетчатки и развитию слоновости. Причиной рецидивов является и то, что после перенесенной рожи не образуется иммунитет. Осложнения зависят от локализации патологического процесса: воспаление кожи лица и волосистой части головы может привести к вторичному менингиту. Осложнением рожистого воспаления конечностей является тромбофлебит и флеботромбоз. Рожа может повлечь метастатические поражения слизистых сумок, сухожильных влагалищ, суставов, мышц.

Лечение больных рожей проводят в стационарных условиях (лучше в изолированных палатах). Местно для уменьшения боли накладывают мазевые осмотически активные повязки на водорастворимой основе. Хорошие результаты дают облучение пораженных участков кварцем в эритемных или субэритемных дозах. Для предотвращения распространения инфекции назначают покой (при локализации на лице - ограничение разговоров, употребление жидкой пищи), общеукрепляющую, высококалорийную, витаминизированную диету. Применяют антибиотики (группы пенициллина), сульфаниламидные препараты. В случае рецидивной формы рожи стимулируют неспецифический иммунитет (переливание лейкоцитарной массы, крови, введения левамизола, т-активин), проводят прямую эндолимфатическую терапию, которая дает возможность создать высокие концентрации антибиотиков не только в лимфатической системе, но и в гнойном очаге и соседних тканях. При буллезной форме рожи вскрывают пузыри, после чего накладывают мазевые повязки (синтомициновая эмульсия, стрептоцидная суспензия, тетрациклиновая мазь). В случае флегмонозной формы рожи, как и гангренозной, необходимо проведение оперативного лечения (рассечение гнойников, дренирование, иссечение некротизированных тканей).

Разновидностью рожи является эризипелоид. Обычно заболевание поражает кожу кисти, в частности пальцев. Оно является следствием проникновения в организм палочки свиной рожи. Страдают этим заболеванием люди, которые имеют дело с разделкой мяса (мясники, повара, домохозяйки, ветеринары). Инкубационный период - 3-7 суток. При эризипелоиде наблюдают серозное воспаление всех слоев кожи с выраженным отеком, расширением лимфатических сосудов, лимфостазом. Клиническая картина: зуд и жжение в пораженном участке (чаще всего это один палец), незначительный отек, покраснение. Общее состояние больных нарушается незначительно. Длительность острого периода - 10-20 суток, после чего заболевание приобретает хроническое течение. Лечение эризипелоида и рожи похожее. Применяют футлярные новокаиновые блокады, рентгенотерапию, вводят специфическую антитоксиновую сыворотку, назначают масляно-бальзамические повязки.

Гидраденит - это воспаление апокринных потовых желез, преимущественно в подмышечных ямках, вызванное золотистым стафилококком. Возникновению гидраденита способствуют несоблюдение правил личной гигиены, повышенная потливость кожи. В участке воспаления появляется ограниченное выпячивание, болезненное, плотное. От фурункула оно отличается тем, что не имеет гнойного стержня с волосом в центре. Иногда рядом появляется несколько выпячиваний, которые со временем сливаются. Кожа над ними красная или сине-багровая. Часто в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Общее состояние при гидрадените почти не нарушается, температура тела субфебрильная. Плотные узлы в месте потовых желез впоследствии размягчаются, из свищей, которые образовались, выделяется гной. Из-за наличия в подмышечной впадине волос, повышенного потоотделения, хронического раздражения кожи во время движений имеется тенденция к распространению на другие потовые железы. Они нагнаиваются, в результате чего образуется ряд гнойников. Течение гидраденита затяжное, с периодами обострения и стихания процесса.

Лечение гидраденита местное и общее. Местное лечение начинают с туалета пораженного участка (чаще подмышечной впадины), выстригают волосы, протирают кожу 2 - 3% раствором формалина (для уменьшения потливости). Назначают сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, солюкс, кварц). Рекомендуют антибактериальную терапию.

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной жировой клетчатки.

Терапию воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки проводят с учетом общих принципов лечения, особенностей и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс и др.). Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией: а) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; б) комплексность проведенного лечения: использование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения; в) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (АБТ) и использование средств воздействия на воспалительный процесс для достижения его обратного развития или ограничения. В этот период применяют консервативные средства: антибактериальные, антисептические, противовоспалительные и противоотечные препараты (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничения активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады: циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные и другие. Для дезинтоксикации проводят инфузионную терапию, переливание кровезаменителей. Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений прилегающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить малоинвазивными средствами: пункцией абсцесса, пункционным дренированием полости гнойника.

Хирургическое лечение. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. Наличие гнойного поражения с риском перехода местного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии является высокая температура тела, нарастающая интоксикация, в участке воспаления – прогрессирующий гнойный или некротический распад тканей, нарастание отека, боли, присоединение лимфангоита, лимфаденита, тромбофлебита.

Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким для удаления гноя и некротизированных тканей. Его нужно производить в нижней участке полости, чтобы обеспечить хороший пассивный отток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев гнойник предварительно пунктируют и получив гной, иглу не удаляют, а ткани рассекают по ее ходу. Для обеспечения полного удаления некротизированных тканей применяют ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

Антибиотикопрофилактика в хирургии. Цель: а) создание адекватной концентрации в плазме крови и тканях соответствующего антибиотика во время операции и на некоторое время после нее; б) снижение степени микробной контаминации операционной раны до уровня, при котором защитные силы организма способны обеспечить элиминацию или предотвратить рост возбудителей; в) снижение риска инфекционных осложнений (раневой инфекции) в области оперативного вмешательства.

Возможность и необходимость проведения антибактериальной профилактики зависит от: а) индивидуального риска развития инфекционных осложнений хирургического вмешательства; б) тяжести последствий инфекционных осложнений хирургического вмешательства в случае ри­ска их развития; в) эффективности антибиотикопрофилактики во время конкретного хирургического вмешательства; г) последствий применения антибиотикопрофилактики для пациента (риск анафилаксии и т.п.).

Основные принципы антибиотикопрофилактики (АБП) в хирургии:

1. Антибиотик должен проникнуть в ткани до попадания бактерий, то есть его профилактическую дозу нужно вводить внутривенно незадолго до операции, чтобы обеспечить достаточную концентрацию в крови и тканях. Оптимальным в большинстве случаев является введение препарата за 90-30 минут до разреза кожи. Неудачная антибиоти­копрофилактика может быть связана со слишком поздним, или, чаще со слишком ранним введением антибиотика, поэтому очень важно учитывать период его полувыведения.

2. Нет убедительных данных относительно применения с профилактической целью больше чем одной дозы антибиотика при длительности оперативного вмешательства менее 3 часов. При большей длительности операции АБП проводят каждые 3 часа. Нерациональное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к нарушению микробиоценоза кишечника и дыхательных путей. Кроме того, введение нескольких доз антибиотика с профилактической целью после 12 часов с момента завершения вмешательства не способствует повышению его эффективности.

3. Избранный для профилактики антибиотик должен быть активным против наиболее вероятных микробов для конкретного оперативного вмешательства.

4. Отклонение от перечисленных принципов оправдано в отдельных случаях (например, в случае вспышки внутригоспитальных инфекций, вызванных резистентными к определенным антибиотикам штаммами).

5. Пациентам с высоким риском инфекционных осложнений (больным вирусным гепатитом или сахарным диабетом, или лицам, которые перенесли любые процедуры, связанные с протезированием) проведение АБП должно быть обязательным.

6. Нет убедительных статистических отличий в эффективности применения с целью профилактики цефалоспоринов І, II или III поколений, поэтому применение цефалоспоринов ІІ поколения является оправданым вариантом АБП.

7. АБП применяют в "чистой" или "чисто-контаминированной" хирургии. Для "контаминированной" и "загрязненной" хирургии нужно проведение АБТ, правила которой отличаются принципами и дозированием.

Требования к антибиотику для антибиотикопрофилактики: а) эффективность относительно вероятных возбудителей инфекции; б) отсутствие риска быстрого развития резистентности микроорганизмов; в) хорошая проникновение в ткани (в зону риска инфицирования); г) достаточный период полувыведения после однократной инъекции для поддержания бактерицидной концентрации во время оперативного вмешательства; д) минимальная токсичность и отсутствие влияния на действие препаратов для наркоза; е) оптимальное соотношение "цена/эффективность".

Желательные ограничения во время выбора антибиотика для АБП: а) антибиотики широкого спектра резервируют для АБТ; б) не назначают бактериостатические антибиотики; в) при условии короткого периода полувыведения нужны повторные введения; г) избежание применения антибиотиков, к которым быстро возникает резистентность.

Катего-рия	Риск(%) инфекции	Тип и характеристика операции	Потребность в АБП
Чистые	1,5 - 4,2	Нетравматическое воспаление. Нет погреш­ностей в технике исполнения. Дыхательный, пищеварительный, мочеполовой пути не вовлечены.	Обычно не нужна, за исключением пациентов с высоким риском
Условно чистые	<10	Вовлечены пищеварительный и дыхательные пути, но выход содержимого незначительный. Аппендэктомия. Вмешательство на ротоглотке или влагалище, желч­ных и мочевых путях при условии отсутствия инфекции. Незначительные погрешности в технике исполнения.	Обычно нужна
Условно загрязненные (конта-миниро-ванные)	10-20	Серьезные погрешности в технике исполнения. Значительный выход желудочно-кишечного содержимого. Свежие травматические раны. Вмешательство в условиях инфекции мочевых и желчных путей.	Нужна всегда
Загряз-ненные (инфи-циро-ванные)	20-40	Острое бактериальное воспаление без гноя. Рассечение чистых тканей для доступа к гной­ному очагу. Травматические раны с некротической тканью. Посторонние тела. Загрязнения калом. Несвоевременное лечение.	АБТ

Потребность в АБП в зависимости от характера оперативных вмешательств.

Антибиотикотерапия (АБТ) в хирургии.

Требования к препаратам, которые применяют для АБТ: а) активность in vitro относительно самых достоверных возбудителей; б) фармакокинетические характеристики, которые обеспечивают проницаемость и активность в очаге инфекции; в) клиническая и бактериологическая эффективность, которые подтверждены в контролируемых исследованиях. В случае назначения антибактериального препарата, нужно также принимать во внимание: а) соотношения ожидаемого эффекта и потенциального риска развития нежелательных реакций, а также взаимодействия лекарственных средств во время проведения сопутствующей терапии; б) наличие сопутствующей патологии, которая может повлиять на фармакокинетику и переносимость назначенного антибактериального препарата; в) локальные данные о распространенности стойкости к препарату среди потенциальных возбудителей.

Общие принципы АБТ. Эмпирическая терапия основывается на применении препаратов, активных относительно по­тенциальных возбудителей. Выбор тактики эмпирической АБТ определяется: а) подтверждением факта наличия инфекции; б) происхождением инфекции (внебольничная или нозокомиальная); в) фактом предыдущей АБТ; г) локализацией очага инфекции; д) профилем резистентности достоверных нозокомиальных возбудителей; е) тяжестью состояния пациента.

Принципы АБТ: а) выбор антибиотика осуществляют с учетом его токсичности, проникновения в органы и ткани, совместимости с другими антибактериальными препаратами и лекарствами, которые используют в схеме лечения конкретного больного; б) в процессе лечения обязательным является определение чувствительности микрофлоры - возбудителя инфекции к антибиотику (антибиотикограмма) для проведения целенаправленной АБТ. При целенаправленной АБТ используют препараты в соответствии с результатами микробиологической диагностики. ЕЕ преимущества очевидны: возможность применения препаратов направленного действия, сокращение длительности лечения, предупреждение колонизации резистентных возбудителей.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря оптимизации использования антибиотиков: а) проведение АБП оптимальными препаратами в оптимальные сроки; б) выбор в каждом конкретном случае адекватной АБТ и ее длительности; в) оптимизация практики назначения антибиотиков через обучение медперсо­нала и административное ограничение; г) внедрение системы обратной связи, которая дает возможность использовать оптимальные препараты согласно профиля резистентности; г) выбор адекватных схем антибиотикопрофилактики и АБТ, их периодическая адаптация согласно данным инфекционного контроля и стимуляция их использования.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря про­ведению постоянного инфекционного контроля в стационаре: а) строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима и противоэпидемических мероприятий; б) внедрение системы мониторинга микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов в отделении и у конкретного больного; в) разработка плана лечения, транспортировки и изоляции пациента с выявленным проблемным возбудителем, который представляет угрозу, в частности как хронический бактерионоситель.

Принципы АБТ абдоминальной хирургической инфекции: 1) АБТ является обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции и только дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его; 2) АБТ направлена на предотвращение реинфицирования из очага инфекции и, соответственно, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции; 3) Антибактериальные препараты должны не только быть активными относительно всех этиоло­гически значимых возбудителей, но и адекватно проникать в очаг воспаления или дест­рукции, что определяется их характеристиками; 4) АБТ хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсичных реакций препарата, оценкой тяжести состояния и сопутствующей патологии; 5) Решающую роль в комплексном лечении больного с абдоминальной ин­фекцией играет адекватная эмпирическая АБТ.

Во время выбора схем АБТ нужно придерживаться этапности лечения, назначения как средств первичной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предсказуемых при этом диагнозе возбудителей и прог­нозированной чувствительности возбудителя к антибиотику. Первую коррекцию избранной схемы АБТ осуществляют через 18 - 36 часов после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторную - на III -IV день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнения антибиотикограммы). Длительность АБТ абдоминальной хирургической инфекции в первую очередь зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность АБТ не превышает 5-7 дней, а при осложненных зависит от ее эффективности.

Критерии эффективности АБТ и возможности ее отмены: а) стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, которое сохраняется не менее 2 суток; б) стойкий регресс других признаков СВО (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейко­цитарной формулы; в) положительная динамика функционального состояния ПТ (возобновление моторики, возможность естественного питания); г) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция). В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), особенно во время выполнения этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, длительность АБТ с неоднократными изменениями режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 стандартных курса терапии.

Выбор антибиотиков при разных формах абдоминальной инфекции.

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита) - применение антибио­тиков имеет профилактическую направленность: предотвращение раневых, интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Длительность применения антибактериальных препаратов - не более 48 - 72 часов (без дополнительных факторов риска инфекционных осложнений, а именно: длительной ИВЛ, сопутствующих заболеваний легких, значительной кровопотери во время операции, других интраоперационных осложнений, иммунодепрессивных состояний). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение ан­тибиотиков нужно начинать за 30-40 минут до операции.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита): а) препараты выбора: цефалоспорины І поколения (цефазолин); ІІ поколения (цефуроксим, цефамандол); б) альтернативный режим: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампициллин + гентамицин. Длительность терапии обычно не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений: длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей: а) препараты выбора: амоксициллин/клавуланат - 3,6-4,8 г в сутки; цефтриаксон - 1-2 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; цефоперазон - 2-4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; цефоперазон/сульбактам - 4-8 г в сутки; ампициллин/сульбактам - 6 г в сутки; б) альтернативный режим: гентамицин или тобрамицин - 3 мг/кг в сутки + ампициллин - 4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; нетилмицин - 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; цефепим - 4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; пефлоксацин - 800 мг/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки. АБТ при остром холангите аналогична вышеупомянутой, а ее длительность зависит от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

При дивертикулите, требующем оперативного лечения: а) препараты выбора: защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол. б) альтернативный режим: аминогликозиды + ампициллин - 4 г в сутки + метронидазол 1,5-2 г; цефалоспорины ІІІ поколения + метронидазол 1,5-2 г; цефоперазон/сульперазон 4-8 г в сутки. Парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной се­лективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парен­терального введения используют другие препараты) или комбинация аминогликозидов с полимиксином (per os, в случае парентерального применения фторхинолонов).

Осложненные формы абдоминальной инфекции.

Распространенный/первичный перитонит. а) препараты выбора: амоксициллин/ клавуланат; цефалоспорины ІІ поколения + аминогликозиды; в случае определения грибов рода Candida - флуконазол или амфотерицин В; б) альтернативный режим: аминогликозиды + цефалоспорины III поколения; цефепим; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды; тикарциллин/ клавуланат + аминогликозиды; мероненем или имипенем/циластатин; аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости: а) препараты выбора: аминогликозиды + полусинтетический пенициллин + метронидазол; аминогликозиды + клиндамицин; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; цефепим + метронидазол; б) альтернативный режим: карбапенеми (меропенем или имипенем / циластатин); фторхинолони + метронидазол; тикарциллин / клавуланат.

Перитонит вследствие деструктивного панкреатита: а) препараты выбора: карбапенемы; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; цефепим + метронидазол; б) альтернативный режим: фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды.

Послеоперационный перитонит. Монотерапия: цефоперазон / сульбактам; карбапенемы. Комбинированная терапия: цефепим + метронидазол; амикацин (петилмицин) + метронидазол; фторхинолони + метронидазол; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды; тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды.

Третичный перитонит: а) препараты выбора: карбапенемы; фторхинолоны + аминогликозиды + метронидазол; цефепим + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; в случае определения метицилинрезистентных стафилококков нужно добавить ванкомицин (или рифампицин). Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В).

Антибактериальная терапия при панкреонекрозе. В зависимости от разной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов. Группа А -аминогликозиды, аминопенициллин и ІІ поколение цефалоспоринов, которые обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации. Группа В объединяет препараты, которые создают в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, которая является эффективной для угнетения жизнедеятельности многих, но не всех характерных для панкреатической инфекции микроор­ганизмов: пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины ІІІ поколения (цефтизоксим и цефотаксим). Группу С представляют фторхинолоны, карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, которые превышают МЦК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол только для неклостридиальних анаэробов).

а) препараты выбора для профилактики инфекционных осложнений: цефалоспорины III - IV поколения, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол как антианаэробний компонент. Цефалоспорины III поколения имеют широкий спектр активности против большинства этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. По активности относительно Ps. aeruginosa цефалоспорины можно распределить таким образом: 1)Цефтазидим; 2) Цефоперазон; 3) Цефтриаксон; 4) Цефотаксим; 5) Цефтизоксим.

Цефалоспорины III поколения менее активны относительно стафилококковой инфекции, чем цефалоспорины II генерации (цефуроксим), что связано с их недостаточной пенентрирующей способностью. Ципрофлоксацин и офлоксацин активны относительно бактерий грамотрицательного спект­ра, включая Pseudomonas Sрр., вместе с тем они недостаточно активны относительно грамположительной и анаэробной микрофлоры. Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом смысле самым эффективным является пиперациллин/тазобактам. Группа карбопенемов имеет самый широкий спектр активности, вклю­чая энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, анаэробы и некоторые энтерококки с хорошей пенетрацией даже в некротические ткани.

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции. Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет 25-60%, а при абдоминальном кандидозе достигает 70%, невзирая на прове­дение фунгицидной терапии. Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза: а) перфорация желудка и кишечника; б) несостоятельность анастомоза в ПТ; в) оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита; г) спленэктомия; д) повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; е) операции у больных с иммунодепрессивными состояниями (сахарный диабет, применение кортикостероидов). Наличие этих факторов является показанием к профилактическому применению флуконазола (50 -150 мг в сутки).