5. План проведение занятия (технологическая карта).

№	Этапы работы	Время (мин.)	Учебные элементы	Место проведения	Примечание
1.	Проверка начального уровня готовности	20	Тесты	Компьютер-ный класс
2.	Самостоятельная работа	170	Больные Истории болезни, граф логической структуры, рентгено-граммы, АКТ-сканы, учебные видеомате-риалы	Палата
2 а)	Опрос больного	20		Палата
2 б)	Объективное обследование больного	20		Палата
2 в)	Анализ полученных результатов, формулирование предварительного диагноза и диагностической программы, оформле-ние медицинской документации	40		Учебная комната
2 г)	Участие в рентгенологическом обследовании	20		Кабинет ангиографии
2 д)	Участие в функциональном обследовании	20		Отделение функцион-ной диагностики
2 е)	Участие в операции	50		Операционная, видеоаудитория
3.	Анализ результатов курации больных (дифференциальная диагностика, формулирование развернутого клини-ческого диагноза, лечебной программы). Разбор сложных вопросов диагнос-тики и лечения, ситуационных задач	40	Наборы си-туационных задач	Учебная комната

6. Конечный уровень подготовки.

Студент должен знать:

1. Современные представления об ишемической болезни сердца.

2. Классификацию ИБС.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе ИБС.

4. Основные клинические проявления ишемической болезни сердца.

5. Современные методы диагностики и лечения ИБС.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

7. Содержание темы

Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. ИБС возникает в результате нарушения баланса между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это распространённое заболевание является одной из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний.

Патогенез. Согласно современным представлениям, ИБС - это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное неадекватным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и его потребностями в кислороде может произойти по следующим обстоятельствам:

1. Причины внутри сосуда: а) атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий; б) тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; в) спазм венечных артерий.

2. Причины вне сосуда: а) тахикардия; б) гипертрофия миокарда; в) артериальная гипертензия.

Понятие ИБС объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда неизвестна. Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. По мере роста каждой бляшки, возрастания их количества повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Чёткие клинические проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения; наиболее тяжёлые проявления ишемии наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии.

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более, что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. начительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.

Классификация ИБС.

1. Внезапная коронарная смерть. 1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). 2. Стенокардия2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов) для IV ФК возможно присоединение стенокардии покоя, которая, по сути, является стенокардией малых напряжений.2.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х, или микрососудистая стенокардия).2.3. Вазоспастическая стенокардия. 3. Нестабильная стенокардия.3.1. Стенокардия, которая возникла впервые, не менее ІІІ ФК (диагноз выставляется в течение 28 дней от появления первого ангинозного приступа).3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя или ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в покое).3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 часов до 28 суток). 4. Острый инфаркт миокарда. Диагноз выставляют с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализации, первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 суток), повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если возникают трудности в ЭКГ диагностике).4.1. Острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q.4.2. Острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q.4.3. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.4.4. Острый инфаркт миокарда (неопределенный).4.5. Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток).4.6. Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток).4.7. Острая коронарная недостаточность. (диагноз предварительный - элевация или депрессия сегмента ST отображает ишемию до развития некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 суток).4.8. Некоторые осложнения острого инфаркта миокарда указываются по времени их возникновения: - Острая сердечная недостаточность (классы по Killip I -IV) - Нарушение сердечного ритма и проводимости; - Разрыв сердца внешний (с гемоперикардом, без гемоперикарда) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярного мышцы); - Тромбоэмболии различной локализации; - Тромбообразования в полостях сердца; - Острая аневризма сердца; - Синдром Дресслера; - Постинфарктная стенокардия (от 72 часов после развития инфаркта миокарда до 28 суток). 5. Кардиосклероз.5.1. Очаговый кардиосклероз.5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты инфаркта миокарда,стадии сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и проводимости).5.1.2. Аневризма сердца хроническая.5.2. Диффузный кардиосклероз (с указанием стадии сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости).6. Безболевая форма ИБС. Стенокардия. Стабильная стенокардия напряжения включает:1) характерную локализацию боли за грудиной; 2) характерную иррадиацию боли в плечо, левую лопатку, руку вплоть до кисти, реже в обе. Реже боль отдает в спину, шею, нижнюю челюсть и даже зубы; 3) характер боли - жгучий, сжимающий; 4) боль возникает во время физической или эмоциональной нагрузки; 5) боль длится примерно 5 минут (но обычно не более 15 минут); 6) боль прекращается через 1-2 минуты после прекращения нагрузки или сублингвального приема нитроглицерина. В зависимости от переносимости больными физической нагрузки выделяют 4 функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения (Канадская ассоциация кардиологов, 1974):I ФК - стенокардия возникает при повышенной физической нагрузке;II ФК - стенокардия возникает при значительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту более 500 м, подъем более чем на один этаж);III ФК - стенокардия возникает при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту в пределах 100-500 м и подъем на один этаж);IV ФК - стенокардия возникает при малейшей физической нагрузке(ходьба до 100 м) и в покое.

Основными возможными осложнениями стабильной стенокардии являются: 1) нарушение ритма и проводимости сердца; 2) внезапная смерть;

3) острая левожелудочковая недостаточность на высоте ишемии миокарда (редко). На фоне стабильной стенокардии может развиться нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Клиника. Для обоснования диагноза ИБС необходимо доказательно установить её клиническую форму (из представленных в классификации) по общепринятым критериям диагностики этого заболевания. В большинстве случаев ключевое значение для постановки диагноза имеет распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - наиболее частых и типичных проявлений ИБС; другие клинические формы болезни встречаются в повседневной врачебной практике реже и их диагностика более трудна.

Внезапная коронарная смерть. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ИБС внезапную смерть относят в том случае, если нет оснований для постановки диагноза другой формы ИБС или другой болезни: например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в этот класс и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная коронарная смерть. Последняя определяется как смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Стенокардия. Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на: а) впервые возникшую; б) стабильную; в) прогрессирующую; г) спонтанную стенокардию (т. н. стенокардию покоя), вариантом которой является стенокардия Принцметала.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 минут, иногда до 30 минут, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 минуты после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия напряжения разнообразна по проявлениям и прогнозу, поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определённым течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается в период до 3 месяцев со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: её схождение на нет, переход в стабильную либо прогрессирующую. Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определённого уровня за период не менее 3 месяца. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъёмами на ЭКГ сегмента SТ.

Инфаркт миокарда. Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде (крупного или мелкого). Если больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован в ОРИТ, возможно развитие тяжелых осложнений и велика вероятность летального исхода.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда обосновывается патогномоничными изменениями ЭКГ или специфическим повышением активности ферментов в сыворотке крови (определённых фракций креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.), даже при нетипичной клинической картине. Перечисленные ферменты - это ферменты окислительно-восстановительных реакций, которые в норме определяются только внутри клетки. Если клетка разрушается (например, при некрозе), то эти ферменты высвобождаются и определяются в крови. Рост концентрации этих ферментов при ИМ получило название резорбционно-некротического синдрома. Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставится при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.

Постинфарктный кардиосклероз. Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают в том случае, если стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют, но имеются клинические и электрокардиографические признаки очагового склероза миокарда (устойчивые нарушения ритма, проводимости, хроническая сердечная недостаточность, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ). Если в отдалённом периоде обследования больного электрокардиографические признаки перенесённого инфаркта отсутствуют, то диагноз может быть обоснован данными медицинской документации, относящейся к периоду острого инфаркта миокарда. В диагнозе указывается на наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, определяется характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности.

Аритмическая форма. Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Диагностика этих форм трудна и окончательно формируется на основании совокупности результатов электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой или при мониторном наблюдении и данных селективной коронарографии.

Методы диагностикиДиагностическая программа. Обязательные исследования: 1. Сбор жалоб и анамнеза. Необходимо выявить факторы риска ИБС для проведения мероприятий по вторичной профилактике. Могут иметь место и перенесенные ранее ИМ. Важно уточнить характер болевого синдрома (стенокардия или кардиалгия). 2. Клинический осмотр. Специфические изменения отсутствуют. Могут определяться признаки хронической сердечной недостаточности (сначала изолированной левожелудочковой, затем и тотальной), признаки атеросклеротического поражения периферических артерий (перемежающаяся хромота и др.), ожирение. 3. Измерение АД. 4. Лабораторное обследование имеет целью выявление факторов риска ИБС (общие анализы крови, с обязательным определением гемоглобина, и мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина). Целевой уровень общего холестерина у больных ИБС - <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - <2,5 ммоль / л, а для больных высокого риска (сахарный диабет, наследственность инфарктами миокарда или инсультами) - 1,8 -2, 0 ммоль/л. 5. ЭКГ в 12 отведениях. У большинства больных изменения в покое отсутствуют. Специфическими признаками ишемии миокарда на ЭКГ у больных стабильной стенокардией является преходящая горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм в результате субэндокардиальной ишемии, реже - подъем сегмента ST с дискордантной депрессией этого сегмента в отведениях от противоположной стенки левого желудочка, как проявление субэпикардиальных ишемии, что характерно для вазоспастической стенокардии. Могут определяться также: 1) признаки рубцовых изменений после перенесенных ИМ (патологический Q, отрицательный Т); 2) нарушения ритма и проводимости; 3) признаки гипертрофии левого желудочка, особенно при сопутствующей АГ; 4) неспецифические изменения сегмента ST (косонисходящий) и зубца Т (слабо отрицательный, двухфазный);

6. ЭхоКГ. Оценивают наличие зон гипо-, а-, дискинезии левого желудочка (в подавляющем большинстве случаев вследствие кардиосклероза), его систолическую функцию (ФВ) для диагностики и выраженности СН как частого осложнения хронических форм ИБС, гипертрофии левого желудочка (артериальная гипертензия) и другую сопутствующую патологию . 7. Рентгенография органов грудной клетки. Оценивают наличие и характер увеличения тени сердца как проявления осложнения - СН. Сама по себе неосложненная ИБС не вызывает изменений рентгенограммы ОГК. 8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил). Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой: а) появление типичного ангинозного приступа; б) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ> 1 мм или элевация сегмента SТ> 1 мм (за исключением отведений V₁ и АVR, а также отведений с зубцом Q). 9. Рентгенконтрастные коронаровентрикулография (при стенокардии III и IV ФК) с целью определения показаний к хирургическому лечению. Дополнительные методы исследования: 1. Пробы, которые провоцируют коронарный вазоспазм (проба с эргометрином при КВГ). 2. Стресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом. 3. МРТ, СКТ с контрастированием коронарных артерий. Диагноз стабильной стенокардии и других хронических форм ИБС ставят на основании: 1) характерного болевого синдрома; 2) преходящей депрессии или подъема сегмента SТ более 1 мм в покое или при физической нагрузке, в частности, при холтеровском мониторировании электрокардиограммы; 3) положительных проб с физической нагрузкой, фармакологических проб, чрезпищеводной и предсердной электрокардиостимуляции по данным электрокардиографии в 12 отведениях, сцинтиграфии миокарда, эхокардиографии и радионуклидной вентрикулографии; 4) наличие изменений коронарных артерий при коронарографии; 5) отсутствие изменений уровня изофермента МВ КФК и сердечного тропонина (Т или I) в крови. Показаниями к коронарографии согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов (2006) при стабильной стенокардии являются:

а) тяжелая стенокардия (III ФК) и выше, особенно в случае неэффективности медикаментозной терапии; б) перенесенная остановка сердца с успешной реанимацией; в) тяжелая желудочковая аритмия; г) возобновление умеренной и выраженной стенокардии в ранние сроки после хирургической реваскуляризации; д) сомнительный диагноз после проведения неинвазивных тестов или противоречивые результаты таких тестов; е) высокий риск рестеноза крупной коронарной артерии после перкутанного вмешательства.

Лечение Лечебная программа больных с хроническими формами ИБС определена рекомендациями Ассоциации кардиологов Украины (2008 г.) и Приказом МЗ Украины № 436 от 03.07.2006. Терапевтические мероприятия при хронических формах ИБС включают: 1. Модификация образа жизни (отказ от курения, контроль АД, глюкозы, массы тела, гиполипидемическая диета и др.); 2. Бетаблокаторы - должны получать при отсутствии противопоказаний все пациенты с ИБС. Преимущество предоставлять селективным адреноблокаторам длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Дозу препаратов определяют по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55-60 ударов в минуту). При непереносимости бетаблокаторов, в качестве альтернативы для снижения ЧСС целесообразно назначение ивабрадина; 3. Блокаторы кальциевых каналов показаны при непереносимости или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов в виде моно-или комбинированной терапии; 4. Нитраты короткого действия - для устранения приступов стенокардии; 5. Ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки - всем пациентм при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия, геморрагический диатез). Клопидогрель как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают аспирин, а также до и после чрескожных коронарных вмешательств; 6. Статины - пациентам с уровнем общего холестерина> 4,5 ммоль/л, дозу определяют индивидуально с учетом целевого уровня общего холестерина крови <4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л; 7. Ингибиторы АПФ - для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет. Хирургическое лечение наиболее разработано для первых двух классов больных и может быть проведено в среднем у 57,5% больных (женщины - 71%, мужчины - 44%). По данным Европейского регионального бюро ВОЗ при ИБС на 1 млн. населения необходимо проводить 550 - 600 оперативных вмешательств в год. Проблема выбора оперативного лечения ИБС сих пор остается актуальной.

При лечении ИБС сейчас наиболее целесообразным такой подход: а) медикаментозное лечение; б) эндоваскулярные малоинвазивные вмешательства; в) аортокоронарное шунтирование. Целью хирургического лечения ИБС являются: а) восстановление нарушенного кровотока по коронарным сосудам, ликвидация или уменьшение частоты проявления симптомов заболевания; б) продления жизни и улучшения его качества.

Виды хирургических вмешательств при ИБС:1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ): а) в условиях искусственного кровообращения (ИК); б) на работающем сердце; в) из малоинвазивных доступов. 2. Аневризмэктомия ЛЖ - в условиях искусственного кровообращения, одновременно с АКШ. 3. Ангиопластика коронарных артерий и установка стентов. 4. Лазерная ангиопластика. 5. Эндартерэктомия из коронарных сосудов. Оперативное лечение ишемической болезни сердца может быть показанным при таких состояниях: 1. Неэффективное медикаментозное лечение, стабильная инвалидизация. 2. Стенокардия напряжения с поражением ствола ЛКА или мультисосудистым поражением. 3. Стенокардия из-за значительного стеноза проксимального отдела ПМЖА. 4. Безболевая форма ИБС с положительными нагрузочными пробами при малых уровнях нагрузки. 5. Внезапная коронарная смерть с удачной реанимацией. 6. Аневризма ЛЖ. 7. Постинфарктные пороки сердца. 8. АКШ у больных с клапанными пороками сердца.

Проведение АКШ в условиях искусственного кровообращения является абсолютно показанным: а) при поражении нескольких сосудов, низкой фракции выброса и наличия аневризмы левого желудочка; б) при поражении ствола левой коронарной артерии при стабильной форме стенокардии. Одним из осложнений ИМ является формирование аневризм ЛЖ.

Классификация аневризм ЛЖ:A. По течению: 1. Острая аневризма сердца. 2. Хроническая аневризма сердца: а) истинная; б) ложная; в) плоскостная.B. По размерам: 1. Малые - до 10% площади левого желудочка; 2. Средние - более 10-21% площади левого желудочка; 3. Крупные - более 22% площади левого желудочка. Оперативное лечение оправдано при больших аневризмах, превышающих22% площади левого желудочка и недостаточности кровообращения I - IIА степени. При недостаточности кровообращения III степени возможна только ликвидация гемодинамических расстройств без достаточного повышения сократительной способности миокарда левого желудочка. Теоретическое обоснование хирургического лечения аневризм левого желудочка следующее: 1. Удаление рубцового измененного левого желудочка, который не сокращается, увеличивает направленный внутрь вектор напряжения сердечной мышцы; 2. Достигается нормализация объема левого желудочка и снижается напряжение его стенок, необходимое для создания давления изгнания; 3. Уменьшение объема способствует увеличению степени и скорости сокращения мышечных волокон. Основная задача хирургического лечения заключается не только в иссечении аневризмы, но и в проведении реваскуляризации миокарда левого желудочка. При сердечной недостаточности необходима комбинированная операция - иссечение аневризмы и АКШ. Таким образом, задача перед хирургом несколько подобные тем, которые возникают при проведении АКШ у больных с неосложненным течением ИБС. 8. Примеры ситуационных задач.

Задача №1.

Больной поступил в клинику с приступами удушья, боли за грудиной при незначительных нагрзках. В день больной принимает по 40 таблеток нитроглицерина. Объективно: больной повышенного питания. При аускультации сердца - тоны приглушены, шумов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 84 удара в 1 в минуту. ЧД- 22 в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Предварительный диагноз? Методы обследования? Показания к операции? Виды операций?

9. Примеры тестовых заданий

1. Больная 63 лет предъявляет жалобы на боли в области сердца, одышку. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад перенесла острый инфаркт миокарда. При осмотре грудной клетки отмечается наличие патологической пульсации в IV межреберье слева от грудины. На ЭКГ - устойчивый подъем интервала ST и отрицательный зубец T в грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании - изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания слева. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Постинфарктная аневризма сердца.

B. Повторный острый инфаркт миокарда.

C. Стеноз митрального клапана.

D. Стеноз аортального клапана.

E. Недостаточность митрального клапана.

2. Больной 65 лет 3 недели назад перенес острый инфаркт миокарда, общее состояние ухудшилось, беспокоит одышка в покое, выраженная слабость. Объективно: отеки нижних конечностей, асцит. Границы сердца расширены, парадоксальная перикардиальная пульсация на 2 см латеральнее от верхушечного толчка влево. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Острый перикардит

B. Повторный инфаркт миокарда

C. Острая аневризма сердца

D. Кардиосклеротическая аневризма сердца

E. Тромбоэмболия легочной артерии.

Варианты правильных ответов:

Задача №1. ИБС.Стенокардия напряжения. Коронарография, ЭхоКГ. Рентгенэндоваскулярное стентирование коронарных артерий, при невозможности - АКШ.

Тестовые задания: 1-А, 2 – С.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ», 2: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах.// Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания 008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Кнышова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни /ред. М.И. Кузин. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1./Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Бураковский В.И., Бокерия Л.A. Сердечно-сосудистая хирургия. - М.: Медицина, 1989. - 856 с. 3) Лутай M.И., Пархоменко А.Н., Шумаков В.А. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Принципы профилактики и лечения. - К.: МОРИОН, 2002. - 48 с.

4) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. — 1056 с.