Лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

Лечение больных с острой ЭП и пиопневмотораксом является сложной задачей, успех определяется своевременностью, полноценностью и комплексностью реализации мероприятий оказания помощи таким больным:

1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни больного при пиопневмотораксе напряженном и тотальном с развитием плевропульмонального и септического шока. 2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможно быстрое расправление легкого. 3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числе иммунной недостаточности. 4. Лечение причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегося причиной пиопневмоторакса, особенно при продолжающейся деструкции легочной ткани. 5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) по поводу основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессы легкого, сопровождающиеся легочным кровотечением, напряженный пиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральной полости, распространенная гангрена легкого).

Общее лечение. Своевременное и эффективное дренирование плевральной полости при острой эмпиеме плевры является решающим фактором успешного лечения. Важнейшее значение принадлежит и общему лечению таких больных, которое проводится по нескольким основным направлениям.

Наиболее важным является коррекция волемических расстройств на фоне выраженной интоксикации и обезвоживания. Всем больным выполняется катетеризация центральной вены для массивных инфузий и контроля ЦВД. Для коррекции водноэлектролитных нарушений используют растворы, содержащие глюкозу (10 - 20% растворы), калий (аспаркам), инсулин. Для устранения гипо- и диспротеинемии показаны инфузии альбумина, свежезамороженной плазмы. У истощенных больных нередко приходится строить программу инфузионной терапии по принципам полного или частичного парентерального питания (глюкоза и аминокислотные смеси). При анемии, особенно в случаях распространенных деструктивных поражениях, необходимы гемотрансфузии значительного объема. У многих больных (около 20%) возникновение и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легком связано с наличием сахарного диабета различной степени тяжести. Коррекция углеводного обмена у таких больных должна проводиться с обязательным участием эндокринолога на всех этапах лечения.

Детоксикационные мероприятия включают форсированный диурез, достигающийся введением маннита или лазикса на фоне достаточной гидратации. В качестве критерия эффективности используется динамика снижения концентрации циркулирующих пептидов «средней» молекулярной массы. В последнее время в арсенал методов «внепочечной» детоксикации прочно вошел лечебный плазмоферез. Однако применение его в случаях неполноценной местной санации гнойника может привести к возникновению гемодинамических расстройств, связанных с бактериемией и усугублением токсинемии. Особое внимание должно уделяться системной антибактериальной терапии. Идеальным вариантом ее назначения является учет данных бактериологического исследования содержимого гнойника. Однако в подавляющем большинстве случаев она строится на основании данных клиники, течения процесса и оценки патологического отделяемого из полости деструкции. При подозрении на анаэробную природу патологического процесса обязательно применение препаратов метронидазола в сочетании с цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином. Двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия избранной комбинацией антибактериальных средств должна проводиться не менее одной недели (до получения результатов бактериологического исследования). Учитывая значительную частоту вирусной этиологии плевро-легочных нагноений, целесообразно проведение лечения противовирусными препаратами на фоне антибактериальной терапии. При верифицированном вирусном компоненте патологического процесса может применяться противогриппозный гамма-глобулин, противокоревой гамма-глобулин, альфа-интерферон.

Важное значение при лечении больных с пиопневмотораксом на фоне продолжающейся деструкции легочной ткани или при существовании плохо опорожняющегося абсцесса необходим комплекс лечебных мероприятий, направленных на санацию очага легочной деструкции. Наиболее простым и эффективным является так называемый постуральный дренаж: вынужденное к откашливанию положение, когда устье дренирующего бронха оказывается в нижней точке очага деструкции. После освоения приемов постурального дренажа больными он проводится под наблюдением среднего медперсонала. Для уменьшения отека устьев «дренирующих» бронхов показаны ингаляции (парокислородные, ультразвуковые) с включением бронхолитиков, ферментов.

У ослабленных больных с неэффективным кашлем назначают санационные фибробронхоскопии с отмыванием вязкой мокроты, введением муколитиков. При наличии «блокированного» абсцесса наиболее эффективна катетеризация полости гнойника через канал фибробронхоскопа под рентгеновским контролем и активная санация его в течение 5 -10 дней (промывание, введение антибиотиков и ферментов). Пребывание катетера в полости абсцесса не вызывает значительных неудобств и позволяет проводить местное лечение воспалительного процесса.

Наряду с антибактериальной терапией большинству больных с ЭП и пиопневмотораксом показана иммуномодулирующая терапия. Средством пассивной иммунизации является применение гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), содержащей повышенное количество антител к соответствующим микроорганизмам. При нарушениях клеточного звена проводится иммуномодулирующая терапия нуклеинатом натрия, левамизолом, тималином, Т-активином. Общеукрепляющая и симптоматическая терапия должна включать полноценное питание, витамины, адекватное обезболивание и активизацию больных.

Местное лечение (консервативное и оперативное).

Консервативное лечение. Основное внимание уделяется полноценному дренированию и санации плевральной полости. Пункционное лечение острой ЭП и пиопневмоторакса малоэффективно и должно применяться по строго ограниченным показаниям (ограниченная, небольшого объема эмпиема плевры без деструкции легочной ткани в труднодоступных для дренирования зонах).

Дренирование плевральной полости при острой ЭП и пиопневмотораксе должно в обязательном порядке проводиться после предварительной рентгеноскопии, при которой следует определить оптимальное место для торакоцентеза: оно должно находиться в максимально низкой точке полости, желательно по задне-подмышечной линии. Последнее требование обусловлено длительностью нахождения дренажной трубки и удобством ухода за ней при долгом пребывании больного в постели. Техника дренирования плевральной полости имеет свои особенности. Начинается дренирование с предварительной пункции плевральной полости. Вначале кожа и мягкие ткани грудной стенки инфильтрируются раствором анестетика с добавлением суточной дозы антибиотиков (линкомицин, гентамицин, левомицетин, клиндамицин) для профилактики анаэробных флегмон грудной стенки. После аспирации первой порции содержимого полости плевры последующая используется для бактериологического исследования. Органолептическая оценка экссудата не потеряла своего значения: неприятный гнилостный запах, жидкий гной серо-коричневого цвета свидетельствуют об анаэробном поражении. Для дренирования плевральной полости желательно использование троакара. Наиболее приемлемым вариантом дренирования полости плевры является проведение предварительной торакоскопии, при которой полностью эвакуируется содержимое полости, осматривается поверхность легкого, оценивается обширность и характер деструкции висцеральной плевры и легочной ткани, удаляются свободнолежащие секвестры. Некоторые авторы с успехом применяют торакоскопию для выполнения частичной декортикации, герметизации легочной ткани. После нее в плевральную полость через гильзу троакара вводится трубка достаточно большого диаметра (0,8—1 см с боковым отверстием у ее конца), желательно двухпросветная. В случае отсутствия такой в просвет дренажной трубки вводится катетер для внутривенных вливаний. Это необходимо для осуществления «программированного» промывания плевральной полости. Фиксируется трубка одним - двумя глубокими П-образными швами, второй узел завязывается вначале в виде банта для последующей коррекции положения трубки под контролем рентгеноскопии. Первые часы после дренирования больной подлежит наблюдению. В этот период может определиться интенсивность поступления воздуха, количество экссудата и адекватность функционирования дренажа. У многих больных (около 15%) обширность бронхоплеврального сообщения настолько велика, что дренаж, особенно в режиме пассивного дренирования по Бюлау, не может обеспечить эвакуацию поступающего воздуха. При этом, особенно при кашле, может развиться эмфизема мягких тканей в зоне дренирования, что приводит к выходу фиксированного к коже дренажа в подкожную клетчатку. В этих случаях прогрессирует подкожная эмфизема, инфицируется клетчатка, что ведет впоследствии к обширным флегмонам грудной стенки.

Ведение дренированной плевральной полости в пассивном режиме в настоящее время следует считать ошибочным. Следует определить оптимальный режим санации плевральной полости (количество промывного раствора, одномоментно вводимого в полость, режим аспирации и введения антибактериальных средств). Раствор, вводимый в плевральную полость, не должен вызывать кашель (при наличии бронхо-плеврального свища), для эффективного отмывания стенок гнойной полости его количество не должно быть меньше 50 мл (емкость самой дренажной системы около 30 мл).

При отсутствии поступления воздуха по дренажу следует убедиться в его проходимости и подтвердить расправление легкого рентгенологическим исследованием. Бывают случаи, когда расправляющаяся часть легкого перекрывает дренаж с образованием новой недренируемой полости. Если разгерметизация дренажа под контролем рентгеноскопии не приводит к отхождению легкого, добавочная полость дренируется отдельно. При продолжающемся поступлении воздуха по дренажу целесообразно установить разрежение, которое не вызывает постоянного функционирования бронхоплеврального свища, однако позволяющего эффективно эвакуировать поступающее в плевральную полость содержимое из очага деструкции (как правило, 15 - 20 см вод. ст.). Промывание плевральной полости проводят не менее трех раз в сутки с использованием 500 мл и более промывного раствора (кипяченая вода, раствор декасана, хлоргексидина, борной кислоты и т. п.) фракционно по 50—150 мл. После окончания промывания в плевральную полость вводится на 1 час раствор антибиотика в сочетании с ферментами (200—400 ПЕ террилитина, терридеказы), дренаж перекрывается на это время. При возникновении кашля дренаж должен быть немедленно открыт с возобновлением аспирации. Об эффективности санации полости судят по характеру отделяемого. Полость быстро, в течение 2 - 3 дней отмывается от патологического содержимого, экссудация прекращается, отделяемое становится серозным или серозно-геморрагическим, количество его не превышает 50 - 100 мл. Поступление по дренажу мутного отделяемого фибринозно-гнойного характера свидетельствует о продолжающейся деструкции легочной ткани или недостаточной санации легочного гнойника. Как правило, это сопровождается и продолжающимся поступлением воздуха по дренажу с формированием бронхоплевральных свищей.

Больным с дренированной плевральной полостью необходимо постоянное рентгенологическое наблюдение (не реже чем раз в 2—3 дня). В первую очередь оценивают эффективность дренирования, полноту расправления легкого, отсутствие аспирационных осложнений. При полном расправлении легкого дренаж сохраняют в течение 4—5 суток, промывания полости прекращают, антибиотики вводят в минимальном объеме раствора (5—10 мл) во избежание расслоения формирующихся плевральных сращений. При сохраняющемся коллапсе легкого продолжается интенсивная санация плевральной полости и проводятся дополнительные исследования, позволяющие оценить характер и объем деструктивного процесса в легком. При распространенной гангрене рассчитывать на расправление пораженного легкого не следует и санация плевральной полости при пиопневмотораксе такого генеза является компонентом подготовительного этапа лечения, способствующего стабилизации состояния больных. В этих случаях абсолютно показано радикальное оперативное вмешательство. У больных с наличием деструктивных поражений ограниченного характера, сопровождающихся стойким бронхоплевральным сообщением, санация плевральной полости проводится на фоне интенсивного лечения легочного гнойника (коррекция показателей углеводного и белкового обмена, волемических и электролитных нарушений, санация трахеобронхиального дерева и легочного гнойника).

В комплекс лечебных мероприятий обязательно включаются многокомпонентная антибактериальная терапия с учетом бактериологических исследований, санационные бронхоскопии. После стабилизации состояния больных, купирования проявлений гнойной интоксикации, нормализации основных параметров гомеостаза, санации плевральной полости и легочного гнойника, о чем свидетельствует уменьшение количества отделяемого по дренажу из плевральной полости, разрешение перифокальных изменений в зоне деструкции, принимают решение о временной эндобронхиальной окклюзии. Для этого оценивается распространенность патологического процесса по данным компьютерной томографии, плеврографии с ретроградным контрастированием бронхиального дерева, бронхоскопии с введением красящего вещества в плевральную полость и определением дренирующих бронхов. Если зона бронхоплеврального сообщения ограничивается долей или двумя, целесообразна попытка расправления легкого с помощью временной окклюзии бронха. Несмотря на ряд отрицательных моментов, возникающих при использовании этого метода (ухудшение санации зоны легочной деструкции, возникновение гнойного эндобронхита в зоне окклюзии), можно достигнуть стойкой герметизации плевральной полости. Ателектаз, неизбежно возникающий на фоне окклюзии, вызывает спадение стенок полости абсцесса при опорожнении его в плевральную полость. Герметизация легочной паренхимы позволяет более полноценно проводить санацию плевральной полости (интенсивное промывание герметичной полости, введение протеолитических ферментов). Временная эндобронхиальная окклюзия проводится при ригидной бронхоскопии по Фриделю с обтурацией бронхов в зоне свищей одним или несколькими поролоновыми обтураторами. Обтурация главных бронхов, как правило, оказывается неэффективной. Герметизация бронхоплеврального сообщения наступает, как правило, сразу же после обтурации бронхов, реже - через 1 - 2 суток после бронхоскопии. Этот срок является оптимальным для оценки эффективности окклюзии: герметизации плевральной полости (отсутствие сброса воздуха по дренажу) и полному расправлению легкого. При полном расправлении легкого обтурация продолжается не менее двух недель (время, необходимое для возникновения надежных плевральных сращений). Промывание полости прекращается, по дренажу вводится минимальное количество раствора антибиотика, желательно раздражающего действия (ристомицин, доксициклин, тетрациклин). При выраженном постокклюзионном синдроме (высокая лихорадка, лабораторные показатели нарастания воспалительного процесса), свидетельствующем о рецидиве гнойного процесса в зоне окклюзии, целесообразна замена обтуратора, лаваж бронхов с введением антибиотиков в их просвет. После расправления легкого и формирования надежного плевродеза обтуратор удаляется при повторной бронхоскопии. В течение недели при интенсивной санации трахеобронхиального дерева происходит реаэрация легочной паренхимы и плевральный дренаж может быть извлечен.

Оперативное лечение. Экстренные оперативные вмешательства при острой ЭП и пиопневмотораксе выполняются при наличии осложнений: легочного кровотечения, некупируемого дренированием напряженного пиопневмоторакса. Такие ситуации встречаются крайне редко.