6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о синдромах боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

2. Классификацию заболеваний заболеваний органов грудной клетки, сопровождающихся синдромами боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

3. Современные представления об этиологии и патогенезе синдромов боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

4. Основные клинические проявления синдромов боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

5. Методы дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромами боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

6. Современные методы лечения заболеваний органов грудной клетки, сопровождающихся синдромами боли в груди, легочной и сердечной недостаточности

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных формулировать предварительный диагноз.

3. Сформулировать диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

определить показания к хирургическому вмешательству и его объем.

1. Содержание темы.

Природа, локализация, характер, интенсивность болей в области грудной клетки настолько разнообразны, что дать их единую классификацию не представляется возможным. Наиболее целесообразной кажется их группировка на основании происхождения:

1. боли по ходу межреберных нервов,

2. задних корешков,

3. симпатических и парасимпатических нервов.

Однако задача состоит в предельно быстрой постановке правильного диагноза, и в первую очередь из какого органа грудной клетки исходит боль (из кости, мышц, межреберных нервов, плевры, легких, сердца, позвоночника, пищевода, средостения) и каким заболеванием того или иного органа она вызвана. Боли в грудной клетке могут быть вызваны также заболеваниями брюшных органов, такая боль нередко отдает вверх.

Легко распознаются воспалительные процессы поверхностных тканей грудной клетки (кожа, подкожная соединительная ткань), а также диагностируются опухолей грудкой стенки. Место травмы, фурункул или флегмона определяется при осмотре раздетого больного по классическим симптомам воспаления и их связи с болью. Совсем незначительное воспаление или покраснение небольшого участка, мокнущее отверстие свища на коже иногда указывают на заболевание глубжележащих органов, тканей (например, на остеомиелит ребер, реже — на актиномикоз, возможно, на эмпиему или поддиафрагмальный абсцесс, который вскрылся через кожу). На коже грудной клетки может отмечаться и рожистое воспаление, диагностировать это заболевание помогают такие симптомы, как резко очерченные границы, лейкоцитоз и лихорадка.

Под кожей грудной клетки могут располагаться мягкие жировые опухоли, которые также могут вызывать сильную боль. Небольшие опухоли при нейрофиброматозе обычно безболезненны, однако эти узлы могут вызывать боли по ходу нервов, встречаются они одновременно с пигментными пятнами кофейного цвета на коже.

Если грудная стенка болезненна на ограниченном участке, следует подумать о травматической природе этой боли. Тупые травмы грудной стенки часто почти не оставляют следов, или же бывает, что гематомы в результате подреберных кровоизлияний уже проходят, а боль продолжает усиливаться. Боли после ударов вызываются повреждениями кожи или мышц, гематомами, раздражением периоста, повреждениями реберных хрящей, трещинами или переломами ребер. Участок болей при этом четко отграничен, болезненность усиливается при дыхании, движениях. Если сдавить грудную клетку с двух сторон, больной точно укажет на место боли, особенно при повреждении ребер или надкостницы. Боли такой определенной локализации, возникающие или усиливающиеся при дыхательных движениях, кашле, давлении, чихании, движениях, служат доказательством повреждения ребер. Таким пациентам целесообразно выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки , так как метастаз опухоли в ребра также может вызывать боли.

Реберные хрящи, в результате травм, могут отрываться от кости, или же их связь с костью может ослабнуть, появляющаяся при этом боль также ограничена определенным участком, эта боль стойкая (держится на протяжении долгих лет), вызвать ее можно поднятием руки, распрямлением туловища.

“Беспричинные боли в области ребер иногда связаны с периоститом, возникающим при гастрите, плеврите, пневмонии. У астеников подвижное X ребро при определенных движениях может вызывать боль, особенно при нагибании вперед. Отличить эту боль от болей брюшной или грудной этиологии помогает чувствительность ребра при его надавливании.

При болезненности ребер следует помнить о синдроме Титце. Это реберный хондрит, который чаще всего связан с инфекциями дыхательных путей. Обычно поражен хрящ первого или второго, реже — третьего ребра. Изменения грудино-реберного сустава выявляются при рентгенографии грудины. Реберный хрящ у края грудины толще, болезненнее, боль держится в течение многих недель, а утолщение — от нескольких до 2—3 лет. Этот синдром обычно отмечается на одной стороне, но может быть и двусторонним.

Также в случае локальной болезненности ребра, следует помнить о таких заболеваниях костной системы, как опухоли, остеомиелит, редко встречающийся сифилитический периостит, а также актиномикоз. Распознать эти заболевания помогает рентгеновское обследование, гипертермия, лейкоцитоз (при остеомиелите), положительная реакция связывания комплемента и др.

Болезненность межреберных мышц, а также других мышц грудной стенки или диафрагмы называют миозитом. Об этом заболевании следует говорить, когда остальные заболевания исключены, и боли можно вызвать или усилить надавливанием, изменением положения тела. Дифференциальный диагноз провести нетрудно - болезненность названной мышцы легко репродуцировать: мышечная боль под действием новокаина прекращается. Чаще всего миогенные боли связаны с перенапряжением определенных мышц и встречаются у спортсменов.

Боли, распространяющиеся на определенный участок грудной стенки, иногда очень сильные, могут быть вызываны «невритом» или «невралгией» межреберных нервов или раздражением задних корешков. Легко различимая форма раздражения задних корешков — опоясывающий лишай, появляющийся на участке соответствующего дерматомы. Иногда появлению сыпи предшествует лихорадка, плохое общее самочувствие, сегментарная парестезия или гиперестезия, затем возникает эритемный дерматит, на участке которого появляются папулы и пузырьки. В течение 2—3 дней содержимое пузырьков мутнеет, а за 5—10 дней пузырьки подсыхают, покрываются корочкой. Сыпь почти всегда появляется на одной стороне, и сегментарные участки ее обычно сверху и снизу горизонтально отграничены. Чаще всего боли отмечаются соответственно 3, 4 и 5 грудному сегменту, но возможны на любом участке между 2 грудным и 2 поясничным сегментами. В начальной стадии заболевания, пока нет высыпаний, можно заподозрить у больного плеврит, плевродинию, люмбаго, грыжу позвонковых дисков, однако после появления сегментарной сыпи на одной стороне сомнения рассеиваются. Истинную межреберную невралгию вызывает опоясывающий лишай, дисковая грыжа грудных позвонков и вообще все процессы, которые поражают задние корешки (экстрамедуллярные опухоли, эпидуральные опухоли, аномалии сосудов, про­цессы в костях). Необходимо исключить все возможности механического давления на задние корешки или на межреберные нервы и в случае появления стойких болей, распространяющихся на боковую часть грудной клетки или на переднюю грудную стенку, иногда приступообразно усиливающихся, двусторонних, опоясывающих, часто с болезненностью при надавливании. Дисковая грыжа шейных позвонков иногда причиняет в верхней части грудной клетки такую боль, которую легко спутать даже со стенокардитической, чаще же всего она сопровождается сильными болями в лопаточной области, плечевом суставе и плече. Боли особенно сильны ночью и на рассвете, больной не раз просыпается от боли. Неожиданное появление болей, болезненность шейных позвонков при надавливании, расстройства чувствительности на участках отдельных сегментов — все это факторы, помогающие диагностировать дисковую позвонковую грыжу.

Подобные боли и симптомы со стороны нервной системы может вызывать и остеоартрит или артроз (спондилоартроз) позвонков в результате образова­ния выступов, шипов, костных отростков, давящих на задние корешки нервов. Речь может идти и о сдавливающей позвонки опухоли, об остеомиелите или ттуберкулезном процессе. Боли, вызванные спондилоартрозом, также чаще всего особенно сильны по ночам, возможно, потому, что релаксация во время сна дает возможность для более изогнутого положения позвоночника, а значит — и для большего сдавления. Деформации грудной клетки, кифосколиоз и другие изменения формы уже сами по себе могут вызвать межреберные боли сегментарного характера, большей или меньшей интенсивности.Боли, появляющиеся при заболеваниях позвоночника, — это прежде всего боли в спине, которые, однако, могут отдавать вперед, распространяться по всей грудной клетке, зависят от положения тела. Поражения позвонков могут быть распознаны и с помощью таких симптомов, как локальная повышенная чувствительность, ригидность, напряженность соответствующих спинных мышц.

На верхнюю часть грудной клетки могут распространяться и боли при синдроме лестничной мышцы. Эти боли не сопровождаются характерной для межреберных невритов чувствительностью при надавливании, при них нет характерных болевых точек Валле, но они могут вызывать гипестезию, это сильные внезапные, очень короткие боли, в других случаях они более продолжительны и, словно обручем, стискивают грудь больного.

Боли в грудной клетке, вызванные сифилитическим менингомиелитом, эпидуральным абсцессом, опухолью спинного мозга или адгезивным арахноидитом, распознаются на основании неврологического обследования больного, анализа спинномозговой жидкости, компьютерной томографии и миелографии.

Болезненность грудных желез

Болезненность обычно не ограничивается только грудной железой, а рас­пространяется на грудную стенку, подмышечную впадину, спину, а иногда боли отдают в шею, руку, затылок. Задача оказывается нетрудной, если причина боли хорошо видима: можно определить следы травмы, кровотечения, место гематомы, поверхностное воспаление, трещины соска, фурункул, покраснение кожи, возможно, рожистое воспаление. Мастит, устанавливается на основании таких симптомов, как отграниченная местная боль, покраснение, высокая температура тела. Очень сильные пульсирующие боли отмечаются при абсцессе молочной железы. Лечение только хирургическое. Хронические воспаления, туберкулез, сифилис, актиномикоз и др., обычно не вызывают сильных болей, они, как правило, имеют малоинтенсивный давящий характер.

При фиброаденоме боли обычно появляются за 8—10 дней до менструации и иногда достигают такой интенсивности, что лишают больную трудоспособности, приковывая ее к постели. С приближением менструации боль ослабевает, а с началом ее и вообще прекращается. Боль в груди может усиливаться под воздействием таких факторов, как усталость, чувство голода, канцерофобия, даже перемены погоды. Чаще всего боли отмечаются в верхнем наружном квадранте железы. На ощупь грудь плотная, железистая, болезненная. Доброкачественная фиброаденома встречается чаще в молодом возрасте, имеет четкие границы, подвижна, но точный диагноз можно поставить только после гистологического анализа. Доброкачественная внутрипротоковая папиллома вызывает кровотечение из соска. Иногда она не прощупывается, и только по появлению крови после надавливания можно делать вывод о ее наличии.

Важным симптомом, у пациента с болями в молочной железе, вызывающим подозрение на карциному грудной железы, является плотность опухоли, ее срастание с кожей, неподвижность, асимметричность двух грудных желез, втяжение соска, чего раньше не отмечалось, кровянистые выделения из соска, набухание подмышечных лимфатических узлов, “малые” опухолевые симптомы. Большую помощь в диагностике опухолей оказывает маммография, однако оценка маммограммы должна проводиться очень опытным рентгенологом. У мужчин болезненность молочных желез может возникнуть при хирургических заболеваниях (мастит, абсцесс), очень редкой у мужчин карциноме молочной железы, иногда при гинекомастии

Боли в области сердца

Стенокардия или — иначе — грудная жаба, дает одну из самых сильных и тяжелых болей вообще и самые трудно переносимые боли в области сердца, и может иметь много причин, чаще всего — это коронарный атеросклероз, реже — облитерирующий тромбангиит или узелковый полиартериит, аорто- артериит, тромботическая или эмболическая закупорка коронарных сосудов. Приступ грудной жабы может вызывать наперстянка, по механизму, сходному с таковым при введении адреналина; она может вызвать и учащение приступов стенокардии. Из всего этого следует, что стенокардия — обозначение целой группы симптомов, возникающих при различных заболеваниях. Задача дифференциальной диагностики при этом заболевании двоякая: 1) отличить боли ангинозного характера от других болей грудной клетки, 2) если установлено наличие грудной жабы, определить вызвавшую эти симптомы причину — этот вопрос подробно разбирается в курсе внутренних болезней, поэтому на нем мы останавливаться не будем.

Боли при стенокардии отличаются внезапностью появления и носят при­ступообразный характер. Они могут возникать под действием какой-либо внешней причины или безо всякой видимой причины, но всегда в форме при­ступа; место появления болей, территория их распространения и интенсивность различны. Самой характерной чертой является их сдавливающий характер, больные, пытаясь определить характер боли, делают характерный жест рукой: как бы захват выпущенными когтями. Боль стискивает, словно обручем, обычно она появляется в верхней части грудины, но бывает и еще выше. От боли у пациента захватывает дыхание, он застывает на месте, боясь пошевелиться, на лице появляется невыразимый ужас, вызванный страхом смерти. Такая сжимающая, давящая, а иногда режущая боль может появляться иногда и в спине, между лопатками. По своему характеру она не менее устра­шающая, чем подобные боли в области грудины или сердца. Боль может иметь второстепенное значение, может доминировать чувство удушья, пугающего сжатия, теснения в груди, от которого как бы останавливается дыхание, возни­кает мысль о немедленной смерти. В таких случаях больной часто жалуется не на боль, а на то, что он сейчас умрет. Типичные боли за грудиной или в области сердца при стенокардии обычно отдают в плечо и левую руку, особенно в локтевую поверхность руки, но могут достигать даже шеи, глотки, затылка, левой стороны лица, а иногда и правого плеча и правой руки. Во время приступа больной неподвижен, лицо его бледное, на лбу выступает холодный пот. Дыхание поверхностное, больной может задерживать его или, наоборот, делая глубокие вдохи и напрягая грудную клетку, пытаться освободиться от тисков боли. Интенсивность приступов и болей может быть весьма различной: от слабого теснения в груди или в шейной области во время быстрой ходьбы или выполнения работы, которое при остановке или прекращении работы исчезает в течение нескольких мгновений, до длящихся часами ужасающих болей при коронарном тромбозе. Однако для ангинозных болей любой интенсивности прежде всего характерно следующее: обычно боль

1) вызывает какая-то распознанная больным причина, или же, в крайнем случае, в анамнезе фигурируют подобные боли, вызывавшиеся известными факторами или обстоятельствами;

2) сдавливающего характера, чаще всего отдает в левую руку;

3) сопровождается чувством сильного страха;

4) быстро прекращается под воздействием нитроглицерина.

Боли, имитирующие стенокардию

Диафрагмальная грыжа часто причиняет такие боли, которые не только пациент, но и врач может принять за ангинозные. Однако при этом заболевании чаще всего боли имеют неопределенный характер, распространяются на желудок и связаны с положением тела. Если боль загрудинная, напоминает ангинозную, то она возникает обычно в лежачем положении больного и проходит, когда больной садится. Чаще всего она распространяется вправо, а не влево. Такие боли могут возникать и после плотного обеда или ужина, что, конечно, еще более усиливает подозрение на стенокардию. Известны случаи, когда при диафрагмальной грыже отмечалась кривая ЭКГ, характерная для коронарной недостаточности, однако стоило только пациенту встать, как все патологические явления тотчас же исчезали.

При болях в сердечной или эпигастральной области, возникающих при лежачем положении и исчезающих, когда пациент садится или встает, положительный результат реакции Вебера при анализе кала должен обратить внимание врача на возможность диафрагмальной грыжи. Боли, вызванные такой грыжей, под воздействием нитроглицерина не прекращаются, на них скорее действует атропин. Диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается при помощи контрастной гастрографии в положении Тренделенбурга.

Боли, отдающие в плечо и руку, могут вызываться и периартритом в плечевом суставе. При этом выявляется местная болезненность под давлением, можно доказать и связь болей с движениями кисти или в плечевом суставе, а также с движениями позвоночника.

Боли в области сердца могут возникать и в результате острых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Особенно большие трудности возникают при дифференциации ангинозных болей при инфаркте миокарда от аналогичных болей при эмболии легочной артерии. Если больной отхаркивает кровь, если при исследовании легких у него отмечается притупление, плевральные и другие шумы, легко можно поставить диагноз инфаркта легкого даже при внезапных болях в грудной клетке. Если же отхаркивания крови нет, при обследовании легких отклонений от нормы не отмечается может быть поставлен ошибочный диагноз. Возможность ошибки еще более возрастает, если кривая ЭКГ имитирует таковую при инфаркте, а развитие острого легочного сердца сопровождается расстройством кровообращения в левом желудочке. Могут отмечаться и расстройства ритма сердечной деятельности, как при инфаркте. Если больной не погибает, патологические изменения, выявляемые ЭКГ при легочной эмболии, быстро исчезают, ЭКГ нормализуется. Характерны для легочной эмболии специфический легочный зубец Р, в первом отведении низкое стояние зубца S, а в третьем отведении — Q, отрицательный Т (синдром Мак-Гинна— Уайта).

При тщательном опросе больного, то можно выявить, что в момент возникновения легочной эмболии боли значительно отличаются от ангинозных. Обычно это плевральные боли, усиливающиеся при дыхательных движениях. Они не всегда отмечаются в загрудинной или сердечной области, область их распространения не соответствует таковой при ангинозных болях. Цианоз, учащение пульса, затрудненность дыхания отмечаются и при инфаркте, но при легочной эмболии эти явления более частые. Об эмболии следует подумать и

в тех случаях, когда у пациента был или есть тромбофлебит, если пациент находится в послеоперационном или послеродовом периоде. Обострение второго легочного тона и появление систолического шума над местами прослушивания легких также могут помочь при диагностике. Для наиболее точной диагностики состояния коронарных сосудов используется коронарография, которая является решающим методом дифференциальной диагностики болей в области сердца.

Внезапные сильные боли в грудной клетке вызывает и спонтанный пневмоторакс, но обычно не ретростернальные, а в боковой части грудной клетки. Это резкие колющие боли, которые позже усиливаются при дыхательных и прочих движениях, сопровождающиеся одышкой, при этом о своей интенсивности она значительно превосходит прочие симптомы недостаточности кровообращения. Физикальные признаки пневмоторакса: сдвиг тупости сердца, перкуторно тимпанит на месте пневмоторакса, ослабленное или вообще не прослушивающееся дыхание над ним, отсутствие пекторальной вибрации, низкое стояние диафрагмы, — помогают поставить правильный диагноз. Однако надежно распознать пневмоторакс можно только с помощью рентгенологического исследования. Характерных для инфаркта изменений ЭКГ, конечно, не обнаруживается.

Острый перикардит может вызывать боли в области сердца, высокую тем­пературу и шум трения перикарда. Кровяное давление не падает. В боль­шинстве случаев речь идет о молодых пациентах, в анамнезе стенокардия не фигурирует, однако можно обнаружить вызывающую перикардит ревматическую лихорадку, признаки туберкулеза или иные симптомы в анамнезе. Боли при перикардите зависят от движений, от положения тела, они усиливаются даже при покашливании, в то время как при инфаркте все эти факторы с точки зрения интенсивности болей не имеют значения. Шум трения перикарда при перикардите выслушивается в течение длительного времени, а эпистено-кардиальный шум — самое большое в течение нескольких часов. Развиваются и прочие характерные признаки, что при перикардите, связанном с инфарктом, бывает очень и очень редко. Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ нормальная активность трансаминазы глютаминовой и оксоуксусной кислоты и ЛДГ в сыворотке помогают провести дифференциацию.

Редким и не всегда распознаваемым при жизни пациента заболеванием является расслаивающая аневризма аорты, которая встречается чаще всего у мужчин в возрасте 40—50 лет, страдающих гипертонией,у молодых пациентов это заболевание было описано лишь при беременности или в связи с коарктацией аорты. Диагностировать это заболевание при жизни больного до самого последнего времени почти не представлялось возможным, обычно ставился диагноз коронарного тромбоза, однако с тех пор, как были строго определены критерии клинической, электрокардиографической картины заболевания, а также после широкого внедрения селективной ангиографии стало все чаще удаваться диагностировать его при жизни больного. При возникновении расслоения аневризмы аорты чаще всего внезапно возникает мучительная боль за грудиной, нередко в связи с большими физическими нагрузками, она отдает в шею, плечо, спину, эпигастрий, обычно распространяясь на более значительный участок, чем при инфаркте. Высокое давление таким же как во время приступа, так и после его исчезновения. Если расслоение стенки распространяется на сонную артерию, то возникает гемиплегия, если же на брюшные артерии, — то инфаркт почки или мезентериальный тромбоз. Если процесс распространяется на артерии, снабжающие спинной мозг, то могут возникнуть различные параличи и онемение конечностей. Стремительно развивающаяся недостаточность аорты после прекращения болей — верный признак расслаивающей аневризмы. Часть больных погибает вскоре после приступа болей, в таких случаях диагноз может быть подтвержден только на вскрытии. Дифференциальная диагностика возможна на основании сохраняющегося высокого давления, разницы давления в двух верхних, а еще чаще нижних конечностях, различия пульса, симптомов со стороны периферической нервной системы. Рентгенологическое обследование выявляет расширение верхней части средостения, расширение тени аорты. На ЭКГ картина, характерной для инфаркта отсутствует.

Подобно спонтанному пневмотораксу может спонтанно возникнуть и медиастинальная эмфизема, она вызывает внезапную острую боль, шок и на основе пульмо-коронарного рефлекса может давать характерную для инфаркта миокарда ЭКГ, которая, однако, быстро нормализуется. Это состояние может сопровождаться и подкожной эмфиземой, что помогает легко его распознать. Может появиться и симптом Хаммена: над грудиной прослушиваются синхронные с сердечными толчками скрипящие, щелкающие тоны, которые вызываются воздухом.

Внезапные боли, которые могут сочетаться с симптомами шока, возможны при плеврите, воспалении легких, опухолях легких или плевры, однако в таких случаях нет и клинических признаков инфаркта.

Острые брюшные заболевания, особенно острые воспаления поджелудочной железы, почечно- и желчнокаменная болезнь, перфорации желудка также могут вызывать боли, отдающие в загрудинную область или в область сердца. К этим болям к тому же могут присоединяться лихорадка, ускорение оседания эритроцитов, лейкоцитоз, падение кровяного давления. Точное собирание анамнеза, физикальное и электрокардиографическое обследование, распознавание симптомов основного заболевания — все это помогает избежать диагностической ошибки.

Прочие ощущения за грудиной и в области сердца

Выраженное расширение сердца может явиться причиной болей (например, при пороках сердца). Боль тупая, давящего характера в загрудинной или сердечной области, чувство жжения, а иногда и сильнейшая боль, которая становится единственным или доминирующим фактором среди жалоб больного. Тупую постоянную боль в области сердца больной может ощущать при артериальной гипертензии, при любом состоянии, сопровождающемся тахикардией, при гипертиреозе, гиперкинетическом синдроме. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления. Больной с тахикардией обычно говорит, что «чувствует, где у него сердце», или ощущает пустоту, иногда же жалуется на очень сильные сердечные толчки после экстрасистол. Больные с гипертонией, особенно если она проявляется приступами (например, при феохромоцитоме), также имеют очень неприятные ощущения в области сердца.

Установить, что загрудинные боли или иные ощущения в области грудной клетки вызваны медиастинальным процессом, можно без затруднений на основании рентгеновского исследования и характерного медиастинального синдрома (кашель, затрудненное дыхание, хрипота, венозный застой, триада Горнера, расстройства глотания и пр.). Боли вызываются медиастинальными опухолями, опухолями бронхов.

Cубстернальные боли вызывает воспаление средостения - медиастинит. Он может быть острым, внезапно развивающимся, иногда присоединяющимся к перикардиту, плевриту, пневмонии. Медиастинит мсжет быть гной­ным, вызванным абсцессами гортани или глотки, перфорацией при эмпиеме, перфорацией раково инфильтрированного пищевода, его травмой, а также может носить хроническую форму, которая чаще всего отмечается при туберкулезе. Обычно в этих случаях доминируют характерные симптомы медиастинального синдрома. Боли — и при остром, и при хроническом процессе — загрудинные, постоянные, тупые; при движениях, резких поворотах туловища, при глотании они усиливаются и сочетаются с болями, отдающими в спину. В отдельных случаях боль можно вызвать, надавив на один из грудных позвонков. Острый медиастинит — тяжелое состояние, сопровождающееся высокой температурой, затрудненным дыханием, расстройством глотания, при простукивании определяется расширенное медиастинальное притупление, а на рентгенограмме — соответствующая тень.

Причиной хронического медиастинита является обычно нагноительный про­цесс в медиастинальных лимфатических железах, кроме общих симптомов туберкулеза (лихорадка, ночная потливость, анемия и пр.) отмечается затрудненность дыхания, иногда кашель астматического характера, патологическая тень на рентгенограмме, стернальная приглушенность тонов при перкусии. Боль при этих процессах симптом второстепенный, сопровождащий чаще медиастиниты опухолевого генеза.

При определении характера грудинных и загрудинных болей не следует забывать и о заболеваниях самой грудины (остеомиелит, остеосаркома). Заболевания этой кости, кроме местной болезненности, вызывают и боли в грудной клетке, плече и спине, которые трудно диагностируются.

Боли, напоминающие медиастинальные, могут возникнуть и при заболеваниях трахеи или пищевода. Связанные с дыхательными движениями боли при трахеите или при воспалении пищевода легко определяют по тем общим катаральным симптомам, которыми они сопровождаются: инфильтрация глотки и горла, насморк, общие жалобы.

Для заболеваний пищевода характерно усиление болей при глотании. Эти боли такого же характера и локализации, как и те, что исходят от других органов грудной клетки.

Ощущения, вызываемые заболеванием пищевода, обычно связаны с чувством жжения. Ощущение, которое получило название изжоги (пироза), на деле связано с грудной клеткой. Оно граничит с болью, которая возникает в области мечевидного отростка и распространяется вверх, вплоть до горла, это ощущение может сопровождаться отхождением в ротовую полость или в глотку кислых желудочных соков, в горле возникает ощущение, словно его обожгло кислотой

Если боль в глубине грудной клетки, за грудиной, иррадиирующая в спину, усиливается при глотании, следует прежде всего подумать о заболевании пищевода. Острый травматический эзофагит (вызванный осколком кости, ожогом, в том числе и кислотой и пр.) причиняет тупую постоянную несильную боль при глотании, проникающую через грудную клетку и отдающую в спину. Такая боль характерна и для расширений пищевода, независимо от их этиологии, для ахалазий, кардиоспазма, заполнения дивертикула, для расширений, возникающих над местами рубцовых или опухолевых сужений пищевода. На основании соответствующих жалоб больных (боли при глотании, эзсфагеальная рвота, давление в грудной клетке), рентгенологического обследования и эзофагоскопии можно точно диагностировать все названные состояния.

Карцинома или другая опухоль пищевода обычно не вызывает болей, даже чувство давления появляется только после того, как опухоль изъязвляется, но давление в грудной клетке появляется очень рано. Боли в области сердца, кашель, немотивированные страхи — ранние симптомы заболевания. Однако ведущим симптомом в любом случае являются расстройства глотания. Хрипота, афония, триада Горнера, сдавление трахеи и в результате диспноэ — поздние симптомы. Диагноз ставится прежде всего с помощью эзофагоскспии. В определенных случаях начинающийся рак пищевода проявляется ахалазией.

Cильные боли причиняет рефлюкс-эзофагит, возникающий при диафрагмальной грыже, коротком пищеводе, при нарушениях подвижности желудка и желчного пузыря; нередки и очень тяжкие осложнения этого заболевания, как пептическая язва пищевода. Однако причиняемые боли скорее отмечаются в эпигастрии, а не в грудной клетке, изредка они распространяются на нижнюю часть грудины, на область мечевидного отростка.

Приступы загрудинных болей также могут быть вызваны спазмом или дивертикулом пищевода. Боль пациент ощущает глубоко внутри, скорее даже в области спины. Боль эта давящая, вызывающая напряжение, как при растяжении, она не отдает в руку, не вызывает страха, под влиянием нитроглицерина не проходит и сопровождается расстройствами глотания, а при наличии дивертикула — и рвотой, приносящей облегчение. Боли эзофагеального генеза возникают сразу после проглатывания пищи, особенно твердой. Боли же при стенокардии, если они вообще связаны с принятием пищи, ощущаются после окончания еды. Заболевание пищевода выявляется с помощью контрастной эзофагографии или эзофагоскопии. Характерно, что боли обычно отмечаются за нижней частью грудины, иногда в области мечевидного отростка. Ангинозные боли наблюдаются чаще в верхней части грудины. Наддиафрагмальный дивертикул пищевода может причинять не только боли ангинозного характера, но и сопровождаться изменениями на ЭКГ, характерными для ишемии. Подобные жалобы могут вызываться и различными формами эзофагита.Тракционные дивертикулы реже сопровождаются регургитацией, они очень невелики по размерам, при рентгеновском исследовании их легко не заметить. Поэтому распознать их не всегда удается, несмотря на то, что они причиняют нередко мучительные, жгучие боли в загрудинной области. Боли коронарного типа вызывает эпифренальный дивертикул, однако на эти боли нитроглицерин воздействия не оказывает. Обычно отличить боли, вызванные заболеваниями пищевода, от жалоб на боли в сердце нетрудно, если в случае таких болей в загрудинной области не за­быть о возможности заболевания пищевода. Обычно эти боли ощущаются по средней линии грудной клетки, они отдают в спину, могут быть давящими или жгучими, обычно усиливаются при глотании и сопровождаются жалобами на расстройство глотания, рвоту без тошноты и отрыжки с алиментарными рас­стройствами, похуданием.

Прочие боли в грудной клетке

Как показывают эксперименты и опыт, полученный в ходе операций, легкое и покрывающая его плевра лишены чувствительности, однако пристеночная плевра богата нервными окончаниями. Следовательно, все те процессы, которые каким-то образом затрагивают пристеночную плевру, сопровождаются болями в грудной клетке, грудной полости. Эти боли наиболее острые при движениях плевральных листков, значит, могут появляться только в связи с дыхательными движениями. При усилении дыхательных движений (при вдохе, зевании, кашле, чихании) они становятся сильнее. При плеврите покрытые отложениями фибрина и ставшие шершавыми пластинки плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях. Возможно, что боль появляется в результате напряжения воспаленной пристеночной плевры, которое, в свою очередь, возникает при вдохе в результате расширения межре­берных промежутков. Обычно это острая колющая боль в боку, которая наименее мучительна при относительной неподвижности болезненного участка. В самом начале плеврита, когда в плевральной полости еще нет скопления жидкости, рентгенография грудной клетки иногда помогает выявить заполненность плеврального синуса. Но бывает и так, что невозможно заметить даже и это, хотя боли настолько сильны, что больной может дышать лишь поверхностно, дыхание учащено. Движения больной половины грудной клетки по сравнению с другой стороной ее очень малы, но и при этом боли настолько интенсивны, что пациент нуждается в сильных болеутоляющих средствах. Боли чаще всего ощущаются по нижней границе легкого, в боку, по задней, а иногда и передней подмышечной линии, в области сердца, а то и справа, по верхней границе печени. Часто они отмечаются на четко отграниченном участке, больной может одним пальцем прямо указать на место боли. При прослушивании на этом участке отмечаются выраженные шумы трения. Если к такому «сухому плевриту» присоединяется выпот, то боли ослабевают, причем по мере рсста количества плеврального экссудата боли становятся все менее интенсивными. Туберкулезный плеврит с характерными скрипящими шумами, прослушиваемыми на большом участке, может вообще не сопровождаться болями, в то время как есть случаи экссудативного плеврита, сопровождающегося сильными колющими острыми болями, усиливающимися в ходе дыхательных движений. По мере того, как растущее количество плеврального экссудата разделяет листки плевры, острые колющие боли сменяются чувством тупого давления в грудной клетке. Подобное тупое давление, а в некоторых случаях острые приступообразно усиливающиеся, но чаще всего постоянные боли, более интенсивные при движениях и зависящие от перемены погоды, вызывают возникающие в результате плеврита спайки, сращения. Такие плевральные адгезии могут причинять боли в боку и спине, отдающие в шею и плечо. Главным образом этими плевральными спайками, сращениями объясняются несильные, тянущие боли в груди и спине, появляющиеся как первый симптом туберкулеза.

Если плеврит распространяется на диафрагмальную часть плевры, то также появляются боли, связанные с дыхательными движениями и распространяющиеся отчасти на передне-боковую часть грудной клетки или эпигастрий, а отчасти отдающие в плечо (соответственно области четвертого шейного нерва). Иногда эти боли могут быть очень мучительными. Распознать диафрагмальный плевритпомотглот типичные боли и рентгеновское исследование: отставание диафрагмы при дыхательных движениях, спайки и сращения сразу обращают на себя внимание. Плевральные шумы в таких случаях обычно не прослушиваются; на практике не имеют значения точки, которые считаются особенно чувствительными при надавливании (например, точка пересечения парастернальной линии и линии продолжения 10 ребра). Если на основании типичных болей появилось подозрение на диафрагмальный плеврит, показано рентгеновское исследование. Важным симптомом являются наблюдающиеся при глубоком вдохе защитные сокращения брюшных мышц.

Также возникают боли, связанные с дыхательными движениями; эти боли пациенты обычно ощущают по линии диафрагмы, но они могут распространяться на плечо и спину.

Наиболее часта туберкулезная этиология плевритов. Встречается эозинофильный плеврит, изредка он может быть туберкулезной этиологии, иногда опухолевой или лимфогранулематозной, но чаще всего происхождение его неизвестно. Для уточнения генеза экссудативного плеврита принято использовать микроскопический и биохимический анализ плеврального выпота, окончательный диагноз устанавливается по результатам видеоторакоскопии и биопсии плевры.

Поскольку боли плеврального характера возникают раньше, чем появляются характерные плевральные шумы и скопление жидкости, в начальной стадии затруднена и их дифференциальная диагностика, особенно отличение от невралгии, болей при патологии спинного мозга, опоясывающих болей, миалгии, заболеваний ребер или реберных хрящей. Выраженная связь болей с дыхательными движениями, колющий характер болей, отставание больной стороны при дыхании, начальные рентгеновские симптомы, субфебрильность или лихорадка делают заболевание вероятным, а появление шумов уточняет диагноз.

Часто очень сильные боли в груди, а иногда и в животе при пневмонии также являются следствием раздражения плевры. Диагноз в таких случаях ставится на основании выявления характерных симптомов воспаления легких. Следует всегда помнить, что у лихорадящего больного колющие сильные боли в боку, связанные с дыхательными движениями, могут быть симптомом пневмонии.

Карцинома бронхов иногда вызывает тупые давящие боли, локализация которых зависит от расположения опухоли (в передней, боковой или верхней части грудной клетки, часто за грудиной). Опухоли, расположенные в верхней доле, вызывают боли, распространяющиеся на плечо и верхнюю конечность. Причем иногда, как и в вышеупомянутом случае, боли являются первым симптомом опухоли, они появляются раньше, чем кашель, гемоптоэ, повышение температуры или лихорадка, похудание, затрудненное дыхание, геморрагический экссудат, физикальные и рентгеновские симптомы. Боли эти невралгического характера и неопределенной локализации, а потому при диагностике легочных опухолей лишь обращают внимание на возможность опухолевого заболевания, особенно у пожилых мужчин. Мучительные боли причиняют опухоли плевры, а также плевральные метастазы различных опухолей.

Под дыхательной недостаточностью понимают патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма

Дыхательная недостаточность по типам делится на:

4. обструктивый тип

5. рестриктивный тип

6. смешанный тип

В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы ДН:

5. острая дыхательная недостаточность;

6. хроническая дыхательная недостаточность.

В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН:

• бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестриктивную и диффузионную ДН.

• нервно-мышечная ДН,

• центрогенная ДН,

• торакодиафрагмальная ДН.

В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН:

4. вентиляционная ДН,

5. диффузионная ДН,

6. ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких.

В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН:

2. I степень — появление одышки при повышенной нагрузке,

3. II степень — появление одышки при обычной нагрузке,

4. III степень — появление одышки в состоянии покоя.

По характеру расстройств газообмена:

2. гипоксемическая

• гиперкапническая

Любое заболевание легких и плевры, а также средостения может осложняться синдромом дыхательной недостаточности Дифференциальная диагностика ее причин осуществляется по ранее описанным для боли в груди принципам

Под сердечной недостаточностью понимают состояние, при котором сердце по какой-либо причине утрачивает способность обеспечивать организм необходимым количеством крови

По стадиям развития, сердечная недостаточность разделяется по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско на следующие группы:Доклиническая стадия. На этом этапе больные не ощущают каких-то особых изменений в их состоянии и выявляется исключительно при тестировании определёнными аппаратами в состоянии нагрузки.I начальная стадия проявляется тахикардией, одышкой и быстрой утомляемостью но всё это только при определённой нагрузке.II стадии характеризуется застойными явлениями в тканях и органах, которые сопровождаются развитием в них обратимых нарушений функций. Здесь различают подстадии:IIА стадия - не резко выраженные признаки застоя, возникающие только в большом или только в малом круге кровообращения.IIБ стедия - резко выраженный отёк в двух кругах кровообращения и явными гемодинамические нарушения.III стадия - К симптомам IIБ сердечной недостаточности присоединяются признаки морфологических необратимых изменений в различных органах по причине длительной гипоксии и белковой дистрофии, а также развития склероза в их тканях (цирроз печени, гемосидероз легких и так далее).Также существует классификация Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологии (NYHA), которая разделяет степени развития сердечной недостаточности исходя отталкиваясь исключительно от принципа функциональной оценки тяжести состояния пациента. При этом, не уточняются гемодинамические и морфологические изменения в обоих кругах кровообращения. В практической кардиологии эта классификация наиболее удобная.I ФК - Нет ограничения физической активности человека, одышка проявляется при подъёме выше третьего этажа.II ФК- незначительное ограничение активности, сердцебиение, одышка, утомляемость и прочие проявления возникают исключительно при физической нагрузке обычного типа и более.III ФК- Симптомы проявляются при самой незначительной физической нагрузке, что приводит к значительному снижению активности. В покое клинических проявлений не наблюдается.IV ФК- Симптомы СН проявляются даже в состоянии пока и увеличиваются при самых незначительных физических нагрузках.

Любое заболевание сердца, сосудов, а также средостения может осложниться развитием сердечной недостаточности, принципы дифференциальной диагностики были изложены при описании болей в области сердца. Ведущими вспомогательными методами при этом буду ЭКГ, эхокардиография, коронаро- и вентрикулография.

7. Варианты ситуационных задач.

Задача №1

Больного 32 лет на протяжении нескольких месяцев беспокоит боль за грудиной, дисфагия. Объективно: периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 78 удара в 1 мин. АД – 120/75 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые. Язык обложенный белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Назовите заболевания с которыми Вы будете проводить дифференциальный диагноз, перечислите методы диагностики, которые Вы преполагаете использовать.

Задача №2

Больной К. 45 лет, неделю назад перенес операцию на сердце, общее состояние ухудшилось, беспокоит одышка в покое, боль за грудиной с иррадиацией в шею, выраженная слабость, гектическая температура. Об-но: границы сердца расширены, отмечается ослабление верхушечного толчка. Аускультативно - шум трения перикарда.

Назовите предварительный диагноз, перечислите методы диагностики, которые Вы преполагаете использовать