5. План проведения занятия (технологическая карта).

№	Этапы работы	Время (мин.)	Учебные элементы	Место проведения	Примечание
1.	Проверка начального уровня готовности	20	Тесты	Компьютер-ный класс
2.	Самостоятельная работа	170	Больные, истории болезни, граф логической структуры, набор рент-генограмм УЗ- граммы, КТ-сканы, учебные видеомате-риалы	Палата
2 а)	Изучение анамнеза	20		Палата
2 б)	Объективное обследование больного	20		Палата
2 в)	Анализ полученных результатов, формулирование предварительного диагноза и диагностической программы, оформле-ние медицинской документации	40		Учебная комната
2 г)	Участие в эндоскопическом обследовании	20		Эндоскопичес-кий кабинет
2 д)	Участие в ультразвуковом обследовании	20		Кабинет УЗ-диагностики
2 е)	Участие в операции	50		Операционная, видеоаудитория
3.	Анализ курированных больных (дифферен-циальная диагности-ка, формулирование развернутого клини-ческого диагноза, лечебной программы). Разбор сложных вопросов диагнос-тики и лечения, ситуационных задач	40	Наборы си-туационных задач	Учебная комната
4.	Анализ и коррекция навыков и умений	30	Фантомы	Кабинет практи-ческих навыков
5.	Подведение итогов занятия, анализ самостоятельной внеаудиторной рабо-ты, задание на дом	20		Учебная комната

6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Определение понятия ЖКК.

2. Классификацию ЖКК.

3. Этиологию, патогенез синдрома ЖКК.

4. Основные клинические проявления острых ЖКК.5. Современные методы диагностики и лечения ЖКК в условиях стационара.

6. Методы профилактики ЖКК.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза у больного с синдромом ЖКК.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику причин ЖКК.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

определить показания к операции.

7. Содержание темы

Этиология кровотечений ЖКТ разнообразна. Кровотечения, обусловленные хроническими язвами, возникают чаще других и составляют примерно 85% от общего числа ЖКК. Доля кровотечений, обусловленных опухолевыми заболеваниями, составляет приблизительно 5%. Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии является причиной 8 -10% кровотечений.

Основные причины ЖКК:

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК;

2. Острые язвы ЖКТ;

3. Заболевания внутренних органов: атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, уремия, эндокринные нарушения;

4. Синдром портальной гипертензии (цирроз печени и др.);

5. Эрозивный геморрагический гастрит;

6. Механические повреждения слизистой оболочки ЖКТ: ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Мэллори - Вейса, дивертикулы ЖКТ;

7. Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода, желудка и кишек.

С практической целью следует различать:

1. Кровотечения при заболеваниях ЖКТ:

а) связанные с язвенной болезнью желудка и ДПК;

б) неязвенного генеза (опухоли, геморрагические эрозивные гастриты, синдром Мэллори – Вейса и др.).

2. Кровотечения при других заболеваниях: портальной гипертензией, атеросклерозе, гипертонии, заболеваниях крови и т.д.

Патогенез ЖКК.

Причиной кровотечения чаще всего является аррозированые артериальный, реже - венозный сосуд или капилляры. Основную роль в возникновении язвенных кровотечений играют воспалительный, деструктивный и рубцовый процессы в зоне повреждения. При заболеваниях органов пищеварения большое значение имеет эндогенный кислотно-пептический фактор.

Другим фактором, обуславливающим возникновение кровотечений, является деструкция или нарушение резистентности слизистой оболочки ЖКТ. Важным механизмом развития кровотечения является изменения сосудистой системы (поверхностно расположена густая сеть артериол в слизистой, врожденное увеличение внутристеночных сосудов, системная или локальная портальная гипертензия, ангиоматозная трансформация сосудов). Большое значение в возникновении ЖКК занимают нарушения системы гемокоагуляции, которые обуславливают массивные продолжительные кровотечения.

Пищеводные и желудочные кровотечения при портальной гипертензии цирротического генеза возникают преимущественно в результате разрыва флебэктазий. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка угрозу жизни несет не только потеря крови, но и нарушение обмена веществ, вследствие распада крови в кишечнике. Портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозных вен пищевода, является следствием не только цирроза печени, но и целой группы заболеваний, приводящих к развитию блока сосудов портальной системы. Внепеченочная портальная гипертензия развивается при таких заболеваниях, как тромбофлебитическая спленомегалия, тромбоз других вен портальной системы, стенозы и тромбоз основной части воротной вены. В эту группу включен и синдром Банти - вторичный сплено-гепатомегалический симптомокомплекс (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, застойная спленомегалия, цирроз печени с симптомами портальной гипертензии).

Клинические проявления ЖКК.

1. Общие симптомы кровопотери:

-слабость (100%);

-головокружение (60-80%);

-бледность кожи и слизистых оболочек (70-90%);

-холодный пот (60-90%);

-обморок (10-30%);

-гипоксия мозга («мелькание мушек», тремор рук, сердцебиение, шум в ушах).

2. Симптомы, связанные с попаданием крови в просвет ЖКТ:

-рвота с кровью (алой, темной, «кофейной гущей»);

-мелена.

3. Объективные проявления кровотечений:

-бледность кожи;

-тахикардия, снижение АД;

-живот симметричный, участвует в акте дыхания;

-при пальпации живота отсутствуют напряжение, болезненность и симптомы раздражения брюшины;

-при перкуссии живота печеночная тупость сохранена, в отлогих местах - тимпанит;

-аускультативно - повышение звучности перистальтических шумов;

-при ректальном исследовании выявляют жидкий или сформированный кал от черного до красного цвета.

4. Внешние проявления кровотечений:

а) Кровавая рвота (гематэмезис). Рвота малоизмененной кровью характерна для профузного кровотечения, источником которого могут быть острые или хронические язвы желудка и 12-п. кишки, опухоли желудка, синдром Мэллори - Вейса, вены пищевода при портальной гипертензии.

б) Рвота «кофейной гущей» - характерна для желудочной локализации источника кровотечения: язв, эрозий, геморрагического гастрита, синдрома Мэллори-Вейса, осложненных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о медленном темпе кровотечении. Кровь в желудке успевает прореагировать с соляной кислотой с образованием темно-коричневого цвета солянокислого гематина. Такой вид рвоты характерен и для острой или хронической язвы ДПК в случае интенсивного кровотечения.

в) Рвота сгустками крови («рвота кусками печени») - характерна для профузного кровотечения из вен пищевода и язвы малой кривизны желудка.

г) Мелена - самый постоянный признак ЖКК. Дегтеобразный цвет каловые массы приобретают вследствие распада в кишечнике крови и образования сернистого железа черного цвета при локализации кровотечения в пищеводе, желудке, 12-п.к. Исключение: молниеносные формы, когда пациент умирает до появления мелены.

д) Кал темно-вишневого цвета наблюдается при профузном кровотечении из верхних отделов ЖКТ и умеренном кровотечении из тонкой и правой половины толстой кишки.

е) Кал малинового цвета со слизью - при неспецифическом язвенном колите.

ж) Примесь неизмененной крови в кале - при язвах или опухолях левой половины толстой и прямой кишки.

з) Алая кровь на оформленном кале наблюдается при геморрое, трещине прямой кишки.

Классификация ЖКК по тяжести.

Выделяют три степени тяжести кровопотери:

1. Первая степень - легкая (умеренная), объем потери крови составляет до 20% ОЦК (до 1000 мл), пульс - 90 - 100 ударов в 1 мин., АД - не ниже 90/60 мм рт. ст., сознание ясное дыхание учащенное, умеренная бледность кожи.

2. Вторая степень - средняя. Выражена бледность кожных покровов, липкий пот, заторможенность. Пульс - 120 - 130 ударов в 1 мин., слабого наполнения и напряжения, АД - 90/60 – 80/50 мм рт. ст., объем потери крови составляет 20 - 30% ОЦК.

3. Третья степень – тяжелая. Адинамия, сознание спутанное. Пульс - 130 - 140 ударов в 1 мин., нитевидный или отсутствует на периферии, АД – менее 60 мм рт. ст., ЦВД - отрицательное. Олигурия, которую может сменить анурия. Потеря ОЦК более 30%, представляет угрозу жизни человека.

Легкая степень кровопотери характеризуется однократной рвотой или опорожнением дегтеобразным калом. Общее состояние больного нарушается незначительно. При средней степени кровопотери, которую отмечают чаще после обильной кровавой рвоты или мелены, наблюдаются нарушения системной гемодинамики, которые могут привести к нарушению сознания. При тяжелой степени кровопотери отмечают резкое обескровливание, коллапс.

Стоит отметить, что в первые часы кровотечения концентрация эритроцитов и гемоглобина не отражают дефицита циркулирующей крови, поскольку их потеря происходит параллельно с плазмой; для снижения показателей красной крови необходимы либо время для перехода межклеточной жидкости в сосудистый сектор либо гемодилюция препаратами противошоковой терапии.

Эндоскопическая классификация активности кровотечений (Forrest, 1974):

Кровотечение активное (Forrest I):

Iа – струйное (рецидивирует в 84% случаев);

Iв – капиллярное;

Iх – из-под плотно фиксированного сгустка.

Кровотечение остановлено (Forrest II):

IIа – тромбированный сосуд (рецидив - 17-44%);

IIв –фиксированный сгусток крови;

IIс– мелкие тромбированные сосуды.

Язвенный дефект под фибрином (Forrest III).

Особенности клинических проявлений ЖКК различной локализации:

Кровотечения при заболеваниях пищевода.

По данным литературы, при первом кровотечении из расширенных вен пищевода умирает 25% больных, а каждое последующее переносит лишь половина. После кратковременного периода, сопровождающегося слабостью, головокружением, тошнотой, возникает неукротимая рвота малоизмененной кровью, затем - массивная рвота жидкостью типа «кофейной гущи». Значительно позже появляется дегтеобразный стул (мелена).

Кровотечения из эрозий и язв (эрозивно-язвенный эзофагит) возникают редко и сопровождаются чувством жажды, болью за грудиной, иногда возможны рефлекторные приступы стенокардии или астматического бронхита. Кровотечение, обусловленное грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, может сопровождаться предшествующей резкой болью в надчревной области, за грудиной, жаждой, отрыжкой, тошнотой, рефлекторной стенокардией; в клинике отмечаются рвота «кофейной гущей» и мелена. Диагноз подтверждают рентгенологически и эндоскопически.

При злокачественных опухолях пищевода наблюдаются дисфагия, постоянная тупая боль, «безосновательное» похудение, ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, развитие железодефицитной анемии. Распад опухоли сопровождается, как правило, медленным кровотечением легкой степени. Подтверждают диагноз при помощи ЭГДФС с прицельной биопсией, эзофагографии.

Острые кровотечения из дивертикулов пищевода возникают на фоне обострения дивертикулита и сопровождаются болью за грудиной, отрыжкой ранее съеденной пищей, отсутствием или снижением аппетита, иногда – рвотой . Кровотечения чаще бывают профузными.

Кровотечения при патологии желудка.

При раке желудка кровотечения возникают при распаде опухоли в поздних стадиях заболевания. В анамнезе больные указывают на прогрессирующую слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, дискомфорт в желудке, диспепсические явления, боль и тяжесть в эпигастрии. Подтверждают диагноз при помощи ЭГДФС с прицельной биопсией, рентгенконтрастного исследования. Эти же методы информативны при полипозе и других доброкачественных опухолях желудка.

При эрозивном геморрагическом гастрите интенсивность кровотечения бывает разной. Установить точный диагноз можно при эндоскопическом исследовании, во время которого обнаруживают многочисленные кровоточащие эрозии желудка, при большом количестве которых создается впечатление о тотальном поражении всей слизистой оболочки («желудок плачет кровью»). Иногда причиной эрозивного геморрагического гастрита может быть аллергия.

При синдроме Мэллори – Вейса эндоскопически в кардиальном отделе желудка, в пищеводе обнаруживают продольные разрывы длиной от 2-3 до 4-5 см и высотой 1-5 мм разной глубины. Встречается синдром Мэллори - Вейса чаще у мужчин относительно молодого возраста; многие из них страдают алкоголизмом.

Кровотечение при язвенной болезни желудка.

Наиболее опасной локализацией хронических язв является кардия и малая кривизна желудка. Эти язвы могут пенетрировать в желудочно-панкреатическую связку и вызывать аррозию стволов у крупных ветвей гастродуоденальной и левой желудочной артерии; при этой локализации возможны повторные тяжелые кровотечения. Снижение интенсивности боли после начала кровотечения (симптом Бергмана) объясняется действием крови, которая нейтрализует кислую среду желудка. Кровотечение возникает внезапно, сопровождается кровавой рвотой, позже появляется мелена.

Кровотечение при язвенной болезни 12-перстной кишки

Кровотечения из язв 12-п.к. возникают чаще, чем из желудка и могут быть как легкими, так и профузными. Последние характеризуются общими симптомами потери крови, стулом черным дегтеобразным калом, рвотой «кофейной гущей». Симптом Бергмана также может быть положительным. Основным методом диагностики является ЭГДФС. Среди других причин кровотечений из 12-п.к. могут быть дивертикулиты, изъязвления полипов и дивертикулов, опухоли, прорастающие из соседних органов. Такие кровотечения наблюдают редко.

Следует выделить кровотечения из гастродуоденальных язв при эндокринных заболеваниях. При синдроме Золлингера – Эллисона, обусловленном опухолью G-клеток с бесконтрольной инкрецией гастрина, гиперсекреция желудочного сока вызывает появление язв от пищевода до тонкой кишки, которые могут осложняться кровотечением. При гиперпаратиреозе избыточный синтез парат-гормона способствует гиперпродукции соляной кислоты слизистой желудка и возникновению язв. Удаление измененных паращитовидных желез приводит к клинической ремиссии, нормализации желудочной секреции и заживлению язв.

Кровотечения при заболеваниях тонкой кишки.

Среди злокачественных новообразований чаще встречаются рак, саркома и карциноид, среди доброкачественных - миомы, невриномы, липомы. Кровотечения из опухолей тонкой кишки составляют 1-6% всех новообразований ЖКТ. Кровотечения из дивертикулов тонкой кишки сопровождаются хронической меленой, реже – массивной острой. Кровотечение из дивертикула Меккеля чаще наблюдают у мужчин молодого возраста. Наиболее эффективными методами диагностики являются эндоскопический и рентгенологический.

Кровотечения при заболеваниях толстой кишки.

Большое значение имеет соотношение излившейся крови и каловых масс. В правой части ободочной кишки полужидкое содержимое перемешано с кровью и выделяется в виде темного дегтеобразного кала или плотных масс черного цвета. Излившаяся в просвет левой половины ободочной и прямой кишки кровь имеет вид сгустков и прожилок, находящихся на поверхности каловых масс, которые могут быть обычного коричневого цвета.

Источниками толстокишечного кровотечения могут быть:

а) доброкачественные опухоли (полипы, лейомиомы, липомы, фибромы, невриномы, ангиомы);

б) злокачественные опухоли;

в) неспецифический язвенный колит;

г) дивертикулез толстой кишки;

д) болезнь Крона;

е) ятрогенный язвенно-некротический колит;

ж) геморрой;

з) редкие заболевания (лучевой колит, первичный амилоидоз, расширение вен толстой кишки).

Во время кровотечения можно выполнять: пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. Если кровотечение остановилось, обследование рекомендуют начинать с пальцевого исследования прямой кишки, ирригоскопии, а затем фиброколоноскопии и селективная ангиография.

Острые ЖКК при геморрагических диатезах.

Механизмы геморрагического диатеза:

а) нарушение сосудистой (преимущественно капиллярной) проницаемости;

б) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов крови;

в) изменения свертывающей и противосвертывающей систем крови.

1. Геморрагические диатезы, связанные с нарушением сосудистой проницаемости, развиваются при таких заболеваниях:

а) гипертоническая болезнь в сочетании с выраженным атеросклерозом;

б) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха);

в) острые и хронические лейкозы.

2. Геморрагические диатезы, вызванные токсико-аллергическими состояниями:

а) нарушение функции почек, гиперазотемия, уремия;

б) печеночно-почечная недостаточность.

3. ЖКК, обусловленные нарушением свертывающей системы крови:

а) гемофилия;

б) геморрагии при гипофибриногенемии;

в) геморрагии при избытке антикоагулянтов;

г) геморрагии при эссенциальной и аутоиммунной тромбоцитопениях.

4. Кровотечения из симптоматических острых язв желудка и 12-п.к.

5. Кровотечения из острых язв, обусловленных другими причинами:

а) при употреблении стероидных гормонов, НПВС и др.;

б) возникших после ожогов, массивных хирургических вмешательств, при остром инфаркте миокарда, панкреонекрозе и др.

Общие принципы консервативного лечения ЖКК.

Всех больных с ЖКК госпитализируют в стационар: с активным кровотечением – в отделение реанимации и интенсивной терапии, с остановившимся – в хирургическое отделение.

К основным методам консервативной терапии острых ЖКК относятся:

а) локальное воздействие на ткани пораженного органа через эндоскоп (электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование, местное введение симпатомиметиков, склерозантов, применение клея, азотнокислого серебра и др.), компрессия источника кровотечения (зонд Блэкмора-Сегстакена);

б) системное введение гемостатиков: свежезамороженной плазмы и ее компонентов (фибриногена, криопреципитата), ингибиторов протеаз (аминокапроновой кислоты, апротинина, тугины), активаторов тромбоцитов (дицинона, этамзилата), синтетического витамина К (викасола);

в) снижение кислотопродукции: блокаторами протонной помпы (омепразол, нексиум и др.), гистаминовых Н₂-рецепторов (фамотидин, низатидин), аналогами соматостатина (сандостатин, октреостатин), внутрипросветными антацидами (альмагель, фосфолюгель, маалокс);

г) восстановление объемов циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) и плазмы (ОЦП) компонентами, препаратами крови, кровезаменителями;

д) индукция спазма артериол в зоне кровотечения: вазопрессин, гипотермия (наружная, внутрипросветная), внутрипросветное введение симпатомиметиков.

Активность кровотечения из верхнего этажа контролируют при помощи назогастрального зонда, из нижнего – по частоте стула, цвету и консистенции каловых масс на фоне мониторинга показателей красной крови, системной гемодинамики, почасового диуреза. Больным с остановленным кровотечением язвенной этиологии назначают диету Мейленграхта в жидком холодном виде, при варикозе вен пищевода – голод до нормализации окраски каловых масс. При кровотечениях из толстой кишки дополнительно назначают антибактериальную терапию.

Общие принципы хирургического лечения ЖКК.

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

1. профузное язвенное кровотечение;

2. продолжающееся кровотечение 1степени;

3. рецидив кровотечения после кровопотери 1степени;

4. кровотечение 11 – 111 степени;

5. остановленное кровотечение 11 – 111 степени с эндоскопически верифицированной язвой, на дне которой - тромбированный или аррозированный сосуд, прикрытый сгустком крови;

6. неэффективность эндоскопического гемостаза;

Сроки оперативных вмешательств:

- экстренные (до 3 часов) – при эндоскопической визуализации на дне язвы кровоточащего сосуда или сгустка крови, из-под которого подтекает кровь; рецидив кровотечения при кровопотере 1- Ш степени;

- срочные (6-12 часов) - при нестабильности гемостаза или невозможности его устойчивого достижения при кровопотере 1- Ш степени;

- неотложные (12-24 часа)- при возможном неблагоприятном эндоскопическом прогнозе гемостаза на фоне кровопотери 11- Ш степени;

-ранние отсроченные (24-72 часа)- при благоприятом эндоскопическом прогнозе гемостаза и Ш степени кровопотери, при возможном неблагоприятном эндоскопическом прогнозе гемостаза на фоне кровопотери 1- 11степени;

- плановые (4-10 дней)- при благоприятом эндоскопическом прогнозе и 1-11 степени кровопотери.

Выбор оперативных вмешательств при ЖКК язвенной этиологии:

а) при язве ДПК - органосохраняющие операции (ваготомия, иссечение или прошивание кровоточащей язвы);

б) при язве желудка:

-1 и 1У типа (по Джонсону)- иссечение язвы, клиновидная или сегментарная резекция желудка;

-11 и Ш типа (по Джонсону)- ваготомия, иссечение кровоточащей язвы или антрумэктомия; при тяжелом состоянии больного объем операции уменьшают до клиновидного иссечения язвы.

в) при каллезных язвах и подозрении на их малигнизацию предпочтительны резекционные методы.

При толстокишечном кровотечении объем операции зависит от основного диагноза: от клиновидного иссечения (при кровоточащем полипе, дивертикуле) до типичной резекции кишки, пораженной патологическим процессом (опухолью, дивертикулезом, полипозом, язвами и др.) вплоть до тотальной колэктомии. При профузных геморроидальных кровотечениях проводят прошивание или лигирование узлов, геморроидэктомию по Миллигану- Моргану.