§ 8. Методы детоксикации

Детоксикация — это процесс обезвреживания ядов и ускорения их выделения из организма. Различные методы детоксика-ции способствуют освобождению желудка и кишок от еще невсо-савшегося в кровь яда, а также освобождению крови итканейорганизмаот находящихся в них токсическоговеществаи егометаболитов.

Освобождение организмаот ядов производится путем усиления определенных естественных физиологических процессов (вызывание рвоты, промывание желудка, очищение кишок, форсированный диурез, гипервентиляция), искусственной детоксикации (гемодиализ, перитониальныйдиализ, гемосорбция, обменноепереливание кровии др.) или методом антидотной терапии.

Указанные выше методы освобождения организмаот ядов производятся специалистами-медиками. Однако химики-токсикологи должны знать принципы указанных выше мероприятий и процедур, направленных на удаление изорганизмаядов и ихметаболитов. Необходимость знания этих мероприятий химиками-токсикологами связана с тем, что они должны производить исследования рвотных масс, мочи, диализатов и другихжидкостей, полученных в процессе детоксикации. Ниже приводится краткое описание основных методов детоксикации.

Вызывание рвоты. После поступления ядов в желудок может наступить рефлекторная рвота, как самопроизвольныйакт. При этом часть яда удаляется из желудка с рвотными массами. Однако не всегда после поступления яда в желудок наступает рвота. Ее можно вызвать путем механического раздражения глотки и корня языка, а также применением некоторыхлекарственных средств(апоморфин и др.).

При отравлении сильными кислотами и концентрированными растворамиедкихщелочейудаление яда из желудка с рвотными массами является нежелательным. Выделяясь во время рвоты наружу, этивеществаусиливают степень повреждения пищевода. Кроме этого, рвотные массы, содержащие сильные кислоты ищелочи, могут попадать в дыхательные пути и вызывать их ожог.

Промывание желудка. Для детоксикации широко применяется промывание желудка с помощью зонда. При отравлении хлорорганическими и фосфорсодержащими ядохимикатами промывание желудка производится несколько раз через 3—4 ч.

Больные, отравленные наркотическими веществами, в течение нескольких суток могут находиться в бессознательном состоянии. Таким больным промывают желудок несколько раз (через 4—6 ч). При однократном промывании из желудка удаляется основная часть невсосавшегося яда. Однако после этого, в результате обратной перистальтики, из кишок в желудок может поступать определенное количество яда, для удаления которого необходимо проводить повторное промывание желудка.

Желудок промывают также тем больным, у которых наступила рвота, но нет уверенности в том, что ее следствием было полное опорожнение желудка. Промывают желудок также и при отравлении сильными кислотами. В этих случаях для промывания желудка нельзя применять растворгидрокарбоната натрия. При взаимодействии кислот игидрокарбоната натриявыделяется большой объемоксида углерода(IV), который значительно расширяет стенки желудка. В результате этого усиливаются боли в области желудка и может возникнуть кровотечение. Промывание желудка противопоказано при отравлении ядами, вызывающими судороги (стрихнин и др.)· Введение зонда таким больным увеличивает частоты и тяжести судорог.

Чтобы воспрепятствовать всасыванию яда, оставшегося в желудке после промывания, больным назначают суспензиюактивированного углявводеили другие сорбенты, поглощающие яды и препятствующие проникновению их в кровь.

После вызывания рвоты и промывания желудка больным назначают слабительные средства, способствующие выведению содержимого кишок и освобождению их от ядовитыхвеществ. С помощьюслабительных средствкишки освобождаются не только от находящегося в них яда, но и от ядов, уже всосавшихся в кровь, а затем выделившихся в пищевой канал через слизистую кишок или с желчью. В качествеслабительных средствприменяютвазелиновое масло(100—150 мл), хорошо растворяющее некоторые жирорастворимые яды и некоторые другие слабительные.

Форсированный диурез. Это один из способов ускоренного удаления токсическихвеществизорганизма, выделяющихся с мочой. Форсированный диурез позволяет удалять уже всосавшийся яд из кровеносного русла (был предложен в 1948 г. для лечения острых отравлений снотворными средствами).

Пользуясь методом форсированного диуреза, больным внутривенно вводят 1,5—2 л жидкости(изотоническийрастворхлорида натрия, 5 %-йраствор глюкозыи др.)· Для стимуляции диуреза назначаютдиуретические средства. Ими могут быть так называемые осмотическиедиуретики(15—20 %-ерастворымочевиныили маннита). После внутривенного вливаниярастворадиуретикавводятрастворы электролитов, содержащихионыкалияинатрия, со скоростью, равной скорости диуреза (500—800 мл/ч).

Скорость выделения некоторых ядов из организмазависит от рН мочи. Чтобы моча, выделяющаяся изорганизма, имела более щелочную реакцию, больным внутривенно вводятрастворылактата натрия,гидрокарбоната натрияилитрисамина(триоксиметиламинометанола H₂N (CH₂OH)₃).

От рН мочи зависит диссоциацияв нейвеществ, являющихся слабыми кислотами или слабыми основаниями. Чем лучше диссоциируют ядовитыевещества, тем в больших количествах они выделяются с мочой.

При небольшом смещении рН артериальной крови в щелочную область повышается содержание барбитуратов в плазмеи уменьшается содержание их втканях. Это объясняется увеличением ионизациимолекулбарбитуратов и снижением проницаемости этихвеществчерезклеточные мембраны.

Метод форсированного диуреза в основном применяется при отравлении веществами, которые легко выводятся изорганизмапочками. Этот метод является малоэффективным в тех случаях, если токсическиевеществасвязаны сбелкамипрочными связями, а также если яды относятся к числу жирорастворимыхвеществ.

Гипервентиляция (форсированное дыхание) в ряде случаев является эффективным методом ускоренного выведения некоторых ядов из организма. Этот метод применяется только при отравлении летучими ядами, которые в определенной степени выделяются изорганизмалегкими с выдыхаемымвоздухом. Для гипервентиляции применяетсяаппаратискусственногодыхания.

Метод гипервентиляции показан при отравлении спиртами,бензином,ацетоном,хлороформом,трихлорэтиленом,растворителямидлякрасок,оксидом углерода(II) и др. Однако имеется и ряд противопоказаний для применения этого метода.

Гемодиализ — один из эффективных методов ускорения выведения токсических веществизорганизма. Он основан на явлениидиализа, используемого для освобождения крови от токсическихвеществ. Гемодиализ проводится с помощьюаппарата, известного под названием «искусственная почка». Этотаппаратснабжен полупроницаемоймембраной, через которую из крови переходят токсическиевеществав процессе гемодиализа.

Гемодиализ применяется при отравлении веществами, которые имеют небольшуюмолекулярную массуи проходят через полупроницаемуюмембрану. Метод гемодиализа применяется для выведения изорганизмабарбитуратов,изониазида, дифе-нилгидантоина, хлордиазепоксида,этиленгликоля,метилового спирта,четыреххлористого углерода,анилина,хинина,уксусной кислоты, производныхфенотиазина, растворимыхсолейртути,мышьяка,кадмия,свинца,фторидови другихвеществ, вызвавших отравление.

Гемодиализ особенно эффективен в тех случаях, когда его применяют в ранней стадии острого отравления (в первые 24 ч после поступления токсического веществав организм). Поэтому такой метод детоксикацииорганизманазывается «ранний гемодиализ».

Перитониальный диализявляется одним из способов детоксикации. Он известен также под названием перитониальный лаваж, или брюшинныйдиализ.

Перитониальный диализоснован на введении в брюшную полость специальногораствора, в который из крови путемдиализапереходят токсическиевещества. При использовании метода перитониальногодиализароль полупроницаемоймембранывыполняет брюшина, имеющая большую поверхность (около 20 000 см²). Через брюшину из крови легко диффундируют токсическиевеществаво введенный в брюшную полостьраствор. Переход токсическихвеществиз крови через брюшину в этотрастворобъясняется разностьюконцентрацийэтихвеществпо обе стороны брюшины. Известно, что в процесседиализавеществопереходит через полупроницаемуюмембрануиз среды с большейконцентрациейв среду с меньшейконцентрацией. Посколькураствор, введенный в брюшную полость, не содержит токсическоговещества, оно проникает из крови через брюшину в указанныйраствор.

В качестве раствора, вводимого в брюшную полость, при перитониальномдиализеприменяют смесьрастворовхлоридов калия,натрия,кальция,магния,глюкозыв определенных соотношениях. Однако в зависимости от природы токсическихвеществ, которые должны удаляться изорганизма, состав вводимого в брюшную полостьраствораможет изменяться. При отравлениях барбитуратами и другимивеществамислабокислого характера этотраствордоводят до рН = 7,5...8,4, а при отравлениях токсическимивеществами, принадлежащими к числу слабых оснований — до рН = 7,1...7,25. Для доведения вводимогорастворадо необходимого рН прибавляютрастворгидрокарбо-натанатрия. В ряде случаев к вводимомурастворуприбавляютальбумин, который связывает некоторые токсическиевеществаи способствует переходу их из крови в брюшную полость.Раствор, в который путемдиализаперешло ядовитоевещество, из брюшной полости выводится с помощью специального катетера.

Гемосорбция (гемоперфузия) является одним из способов искусственной детоксикацииорганизма. Этот метод основан на поглощении сорбентами ядовитыхвеществ, находящихся в крови. При гемосорбции в качестве сорбентов в основном применяютсяактивированный угольи ионообменники (иониты). Гемосорбцию проводят с помощью прибора (детоксикатора), снабженногонасосомдля перекачивания крови и набором колонок (капсул), содержащих указанные выше сорбенты. Этотаппаратс помощью специального приспособления подключают к кровотоку больного. Кровь, проходящая через сорбенты, освобождается от токсическихвеществ, которые поглощаются этими сорбентами.

Применение активированных углейи ионообменников, как сорбентов при гемосорбции, в ряде случаев приводит к некоторым нежелательным явлениям (уменьшению количестватромбоцитов, снижению артериальногодавленияи т. д.). Эти нежелательные явления можно предотвратить путем нанесения белковых покрытий на гранулы сорбентов. Для этой цели рекомендованальбумин. За рубежом ряд фирм для гемосорбции выпускает гранулыактивированного угля, покрытые оченьтонкой пленкойакрилового гидрогеля.

Гемосорбция применяется для выведения из организмаядов, находящихся в крови, а не вклетках, и рекомендуется при отравлении барбитуратами, салицилатами, глютетимидом,гликозидаминаперстянки, производнымифенотиазина, ядовитыми грибами и др.

Обменное переливание крови. Этот метод детоксикацииорганизмаоснован на кровопускании и замещении удаленной крови больного одногруппной кровьюдонора. Для детоксикацииорганизматакже применяется метод замещенияплазмы кровибольногоплазмойдоноровили плазмозаменителями.

Детоксикация организма с помощью антидотов (противоядий). Детоксикациюорганизмас помощьюантидотоввначале производили в основном для обезвреживания токсическихвеществ, находящихся в желудке. Затемантидотынашли применение и для инактивирования токсическихвеществв крови, паренхиматозных органах и т. д.

Применение антидотовявляется эффективным способом детоксикации только на ранней стадии острых отравлений. Продолжительность этой стадии зависит от свойств токсическоговещества. Для быстро метаболизирующихся соединений (синильная кислота, еесолии другие токсические вещества) стадия острого отравления непродолжительна, а для тяжелыхметалловона достигает 8—12 сут. При отравлении соединениями тяжелыхметалловантидотымогут применяться и на более поздних стадиях интоксикации. Они постепенно связываюткатионытяжелыхметаллов, ранее поступивших ворганизми образовавших комплексы с сульфгидрильными группамиферментови других белковыхвеществ.

Некоторые антидотыявляются специфичными по отношению к определенному яду. Поэтому для рационального примененияантидотовнеобходимо знать, какимвеществомвызвано отравление. При неправильном выбореантидотаи введении его ворганизмв большойдоземожет наступать отравление самимантидотом. Поэтомуданныеклинико-лабораторного (в том числе и химико-токсикологического) исследования яда, находящегося ворганизме, имеют большое значение для правильного выбора и применения соответствующегоантидота.

В качестве антидотачасто используютактивированный уголь, действие которого основано наадсорбцииядов в желудке. Благодаря большой удельной поверхности частицактивированного угляон адсорбирует находящиеся в желудке ядовитыевеществаи этим препятствует всасыванию их в кровь.

Большую группу антидотовсоставляютвещества, вступающие ьхимическоевзаимодействие с ядами. В результате этого происходит инактивация ядов, которые превращаются в безвредныевещества, выделяемые изорганизмас мочой или калом. В качествеантидотовмогут применяться и смеси несколькихвеществ, вводимых ворганизмв определенной последовательности или же одновременно.

Заслуживают внимания антидоты, принадлежащие к группе меркаптосоединений (унитиол, димеркаптоянтарная кислота,пеницилламини др.). Одним из представителей меркаптосоединений, часто применяемых в качествеантидота, являетсяунитиол(2, 3-димеркаптопропансульфонат натрия). Он содержит две сульфгидрильные группы, способные взаимодействовать сионамиметалловс образованием прочных соединений.

Унитиолможно вводить ворганизмпарентерально и через рот. Этотантидотприменяется при отравлении соединениямимышьяка, тяжелымиметаллами. Их токсическое действие наорганизмобъясняется тем, что при поступлении в кровь эти яды взаимодействуют с сульфгидрильными группами ферментных систем и другихбелков. Таким образом,ионытяжелыхметалловблокируют сульфгидрильные группыферментов, играющих жизненно важную роль ворганизме, в результате чего наступает отравление.

Унитиолвзаимодействует не только с соединениямимышьякаиионамитяжелыхметаллов, находящихся в крови, но и с уже вступившими во взаимодействие сферментамии другими белковымивеществамиворганизме. При этом освобождаются ранее связанные сионамиметалловсульфгидрильные группыбелкови восстанавливается их функция. Способностьунитиолареагировать сионамитяжелыхметаллов, связанных с сульфгидрильными группамибелков, объясняется тем, что связьунитиоласионамитяжелыхметалловболее прочная, чем связь тех жеметалловс сульфгидрильными группамибелков. Соединенияунитиоласионамитяжелыхметалловявляются малотоксичными, водорастворимыми, и поэтому легко выделяются изорганизмас мочой.

Аналогично унитиолудействует и димеркаптоянтарная кислота (так называемый сукцимер). Она содержит две сульфгидрильные группы и применяется в качествеантидотапри отравлении соединениямисвинца,ртутии др.

Пеницилламин(диметилцистеин) также относится к группеантидотов, содержащих сульфгидрильную группу. Кроме этого вмолекулепеницилламинасодержитсяатомазотаи карбоксильная группа. В связи с наличием вмолекулепеницилламинауказанныхфункциональных группиатомаазотаон легко образует прочное соединение сатомамирядаметаллов, имеющих токсикологическое значение.ПеницилЛаминиспользуется в качествеантидотапри отравлении соединениямисвинцаиртути.

К антидотам, содержащим сульфгидрильные группы, относятсяцистеиниацетилцистеин.

Цистеин— этосеросодержащая аминокислота, являющаяся эффективнымантидотомпри отравлении однозамещенными галоидопроизводными алифатическихуглеводородов(бромистый метил, йодистый метил, хлористый этил и др.). Эти галоидопро-изводныеуглеводородовсцистеиномобразуют конъюгаты, в составе которых и выделяются изорганизмас мочой. С увеличением количестваатомовгалоида вмолекулахгалоидопроизвод-ныхуглеводородовэффективность действияцистеинакакантидотауменьшается. Эффективнымантидотомпри отравлении дигалоидопроизводными алифатическихуглеводородовявляетсяацетилцистеин.

В качестве антидотовшироко используются некоторыевещества, образующие сионамиметалловвнутрикомплексные соединения (хелаты). Чтобы такойантидотмог проникнуть вклеткии быстро выводиться изорганизма, егомолекуладолжна содержать определенное количествоатомовводорода, способных ионизироваться или образовывать водородные связи. Такиеатомыводородасодержатся в некоторыхфункциональных группах(—ОН, —СООН, —SH, —NH₂) хелатообразующихантидотов. Причем после связыванияионовметалловсантидотамив них должен оставаться хотя бы одинатомводорода, способный ионизироваться или образовывать водородные связи.

Указанным выше требованиям, предъявляемым к антидотам, которые сионамиметалловобразуют хелаты, отвечаюткомплексоны(производныеэтилендиаминтетрауксусной кислоты, ЭДТА). Некоторыекомплексонысионамиметалловобразуют прочные хелаты, которые относительно быстро выводятся изорганизма. К такимкомплексонамотносятся тетацин-кальций (кальцийди-натриеваясольэтилендиаминтетрауксусной кислоты) и пен- тацин.

Тетацин-кальций хорошо растворим в воде, изотоническомрастворехлорида натрияи врастворе глюкозы. Его вводят ворганизмвнутривенно (капельно) или назначают внутрь в видетаблеток.

Известны и другие антидоты, не относящиеся к меркапто-соединениям иливеществам, образующим хелаты. Отдельную группувеществ, применяемых в медицине при отравлениях, составляют так называемые физиологические или функциональныеантидоты. Они упреждают или устраняют вредное действие ядов наорганизм. При отравлениисинильной кислотойи еесолямив качествеантидотапоследовательно применяют нитриты,тиосульфат натрияиглюкозу.

При отравлении грибами — мухоморами, содержащими мускарин, ацетилхолином,пилокарпином,ареколином, физостигмином,прозерином,галантамином, фосфорсодержащими органическими соединениями (пестицидами), в качествеантидотаприменяютатропини другие холиноблокаторы. При тех же отравлениях менее выраженное действие оказываютскополамин, платифиллин,тропацин и др.

Бемегридприменяется в качествеантидотапри острых отравлениях препаратами снотворного действия. При отравленииморфиноми промедолом в качествеантидотаприменяется гидрохлоридналорфина. При отравлении соединениямимарганцав качествеантидотаназначают L-дофу.