Задача №23
Оля К., 14 лет поступила в стационар в экстренном порядке в связи с появлением после приема жареной свинины приступа болей в животе. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, сопровождаются тошнотой. Дважды была рвота. Ощущает горечь во рту. Из анамнеза известно, что колющие боли в правом подреберье при погрешностях в диете беспокоят с 12 лет.
Девочка из семьи военнослужащего, с родителями и младшим братом проживает в отдельной 2-комнатной квартире. У матери хронический холецистит, у деда по линии отца – ЖКБ.
При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, боли уменьшились после инъекции но-шпы. Кожные покровы бледные. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, тахикардия. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии и правом подреберье, там же определяется болезненность. Симптомы Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского, Ортнера-Грекова положительные. Печень + 1,5 см, эластичная, селезенка не пальпируется. Стул и моча обычного цвета.
Родители ребенка Оли К. обратились к лечащему врачу для того, чтобы узнать результаты обследования и план лечения. Врач ответил, что разговаривать не будет и приходить нужно в специальный «разговорный» день.
По совету родителей, находясь на стационарном лечении, Оля принимала per os большое количество растительного масла. В результате этого появился ахоличный стул и желтушность кожных покровов, сохранялся упорный болевой синдром.
Задания:
Поставьте диагноз.
С чем связано наличие положительного симптома Мюсси-Георгиевского?
C какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?
С чем связано расхождение данных УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости?
Назначьте лечение.
Какая ошибка допущена лечащим врачом, какой принцип нарушен?
К чему привело употребление большого количества растительного масла? Тактика врача?
К задаче №23
Клинический анализ крови:
эритроциты - 4,2х1012/л,
гемоглобин - 132 г/л,
ЦП – 0,9,
лейкоциты – 9,8х109/л,
нейтрофилы палочкоядерные – 7%,
сегментоядерные – 48%,
лимфоциты – 33%,
моноциты – 8%,
эозинофилы – 4%,
СОЭ – 10 мм/ч.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – без патологии.
УЗИ желчного пузыря:
Эталон ответа к задаче №23
Желчнокаменная болезнь, желчная колика.
С раздражением диафрагмального нерва.
Холецистохолангит, ДЖВП, острый вирусный гепатит.
С тем, что холестериновые камни являются рентгенонегативными. Эхографически камень, находящийся в просвете желчного пузыря, определяется в виде эхонегативного образования 0,6 х 1,2 см с характерной «дорожкой», т.е. акустической тенью.
Для купирования желчной колики применяются спазмолитики (но-шпа в/м 0,2-2,0 мл 2% р-ра, папаверин в/м 2% р-р 0,1 мл на год жизни) и анальгетики (анальгин в/м 50% раствор 0,1 мл на год жизни). В случае выраженного болевого синдрома при использовании наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (1% р-р 0,1 мл на год жизни), так как морфин вызывает спазм сфинктера Одди. После купирования приступа используются желчегонные препараты (аллохол, холензим, фламин), урсодеоксихолевая кислота из расчета 10-15 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев.
Нарушен принцип деонтологии – отношения между врачом и родителями, родители не будут доверять такому врачу. Врач должен был доброжелательно отнестись к родителям, не грубить, объяснить, какие результаты обследования получены у ребенка, вежливо сказать о существовании дней для бесед с лечащим врачом. Нарушения этики: характерологические особенности врача – невнимательность, грубость; несамоотверженность.
Применение масла привело к движению камня и развитию осложнения – обтурационной желтухи. В результате сохраняющегося болевого приступа показана консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Для диф. диагностики показана консультация инфекциониста и лабораторное обследование (общий билирубин и фракции, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, холестерин, щелочная фосфатаза, маркеры гепатитов А, В, С).