К задаче №24

Общий анализ крови:

Hb– 140 г/л,

эритр – 4,5×10¹²/л,

лейк – 10,5×10⁹/л,

п/яд – 10 %,

с/яд – 60%,

лимф. – 22%,

моноц. – 8%,

СОЭ – 28 мм/ч.

Общий анализ мочи:

реакция – нейтральная,

белок – 0,09‰,

лейкоциты – сплошь все поля зрения,

эритроциты – 1 в п/зр,

соли – оксалаты,

бактерии – много.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 72,0 г/л,

СРБ - +++,

серомукоид – 0,3,

мочевина – 4,3 ммоль/л.

Посев мочи:высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.

УЗИ почек:почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.

Эталон ответа к задаче №24

1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная стадия, без нарушения функции почек.

Обоснование диагноза:

1. на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

2. клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

3. лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E.coli100000 микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

2. План обследования:

   1. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка;

   2. проба по Зимницкому;

   3. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

   4. биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, K,Na,Ca,Cl), проба Реберга;

   5. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

   6. исследование иммунной системы (Ig; система НLА)

   7. цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Дифференциальная диагностика:

1. с ГЛПС(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

2. с циститом.Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

3. с интерстициальным нефритом- причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфо-моноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

4. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

1. Режим – постельный.

2. Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот).

3. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

4. Ежедневные гигиенические мероприятия.

5. Этиотропная терапия:

ампициллин в/м 500 мг х 3 раза в день 7 дней.

Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

Препараты резерва:

1. Аугментин, амоксиклав 20-30 мг/кг п/е 5-7 дней.

2. Цефуроксим аксетил 125 мг внутрь х 2 раза в день.

3. Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м

4. уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

6. Эссенциале 1 капс. х 3 раза в день во время еды (мембраностабилизатор).

7. Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

5. Две концепции лечебного питания:

а) ограничение количества отдельных компонентов (белок, натрий, экстрактивные вещества) в пище в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек;

б) коррекция недостаточности компонентов питания (белок, натрий, калий, витамины), возникающей в связи с патологией почек.

Ограничение белка до 1,5-2 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут. на острый период заболевания. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

6. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии.

7. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».