1360. Эталон ответа к задаче №11

15. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.

16. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ₁ более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.

17. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.

18. На госпитальном этапе:

1362. а) отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;

1363. б) проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):

• ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);

• ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;

• в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.

19. Группа здоровья 3.

20. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

21. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

1375. ЗАДАЧА №68

1376. Мальчику 11 лет. Матери ребенка 36 лет, болела туберкулезом (5 лет назад снята с учета), отцу 43 года, страдает поллинозом. С рождения на искусственном вскармливании. В 6 месяцев ребенку был поставлен диагноз «детская экзема». Последние 2 года высыпания на коже появляются 3-4 раза в год. За последний год 5 раз перенес ОРЗ. Мальчик переболел краснухой в возрасте 3 года, в 10 лет корью и пневмонией; год назад установлен диагноз «хронический тонзиллит». Осмотрен педиатром, дерматологом, ЛОР-врачом за год 2 раза.

1377. При осмотре кожные покровы смуглые, сухие; на лице, шее, в области складок – пигментация светло-коричневого цвета. На этом фоне на сгибательных поверхностях конечностей, заднебоковых поверхностях шеи, на тыле кисти, в локтевых и подколенных сгибах наблюдается лихенификация, единичные экскориации и геморрагические корочки. Общая площадь поражений кожи составляет менее 5%. Симптом «грязных локтей». Беспокоит умеренный зуд кожи. Дермографизм белый. Слизистые оболочки полости рта темно-розовые, на деснах темная кайма. Катаральных симптомов нет. Гипертрофия небных миндалин III ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 минуту, ЧСС – 88 в 1 минуту, АД – 84/52 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочится хорошо.

1378. Больной осмотрен заведующим отделением, которая в присутствии матери сделала замечание лечащему врачу в неполном обследовании больного.

1379. Задание:

24. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

25. Оцените данные дополнительных методов исследования.

26. Определите врачебную тактику, какие еще необходимы дополнительные исследования?

27. Назначьте лечение.

28. Оцените критерии здоровья. Определите группу здоровья.

29. Проведите оценку эффективности диспансеризации. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансеризации?

30. Оцените действия врачей с точки зрения медицинской деонтологии.

1380. Дополнительные исследования к задаче №68:

1383. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,2	*10^12/л
      Гемоглобин	102	г/л
      Гематокрит	0,34	л/л
      Цветовой показатель	0,81	ед.
      Ретикулоциты	3	%
      Тромбоциты	285	*10^9/л
      Лейкоциты	8,1	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	1	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	39	%
      Эозинофилы	6	%
      Базофилы	1	%
      Лимфоциты	44	%
      Моноциты	9	%
      СОЭ	8	мм/ч

1388. Биохимическое исследование

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Глюкоза капиллярной крови	3,1	ммоль/л

1393. Биохимическое исследование

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Общий белок	62	г/л
      Креатинин	54	мкмоль/л
      Мочевина	15,9	ммоль/л
      Холестерин	7,5	ммоль/л
      β-липопротеиды	55	усл.ед.
      Билирубин общий	6,8	мкмоль/л
      - прямой	0,7	мкмоль/л
      - непрямой	6,1	мкмоль/л
      АсАТ	0,33	ммоль/(л*ч)
      АлАТ	0,15	ммоль/(л*ч)
      Калий	5,2	ммоль/л
      Кальций общий	2,8	ммоль/л
      Кальций ионизированный	1,23	ммоль/л
      Натрий	120	ммоль/л
      Хлориды	90	ммоль/л
      Фосфор неорганический	1,6	ммоль/л

1398. Эталон ответа к задаче №68

8. Диагноз клинический основной.Атопический дерматит, ограниченный, средней степени тяжести, детская форма, подострая фаза, этиологический вариант требует уточнения. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Анемия 1 степени. (Гипотония, похудание, слабость и утомляемость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, гипонатриемия могут являться следствием снижения продукции минералокортикоидов. Гипергликемия, уплощение сахарной кривой, общая слабость, тонзиллярная и аденоидная гиперплазия в сочетании с характерной гиперпигментацией кожи и слизистых указывают на снижение глюкокортикоидной функции. Анамнестические данные – туберкулез у матери и положительный симптом Аркавина позволяют предположить туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Диагноз атопического дерматита установлен на основании наличия характерной сыпи, сопровождающейся зудом кожи, белого дермографизма и данных анамнеза).

9. Клинический анализ крови:нормохромная норморегенераторная анемия, относительный патологический лимфоцитоз, эозинофилия.Биохимические анализы:гипогликемия, уплощение сахарной кривой, азотемия, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

10. Врачебная тактика.Госпитализация в стационар с целью детального обследования (клинический минимум, показатели обмена железа, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, определение 17-ОКС мочи и кортизола сыворотки крови, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, ДоЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭЭГ, проба со стимуляцией АКТГ, проба с введением инсулина 0,1 ЕД/кг, ГТТ, проба Манту).

11. Лечение:индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов и добавлением 10 г поваренной соли. Медикаментозная терапия: преднизолон 5 мг × 2 раза в сутки (утром и днем); кортинеф 0,000025 (1/4 таб.) × 1 раз в день утром; аскорбиновая кислота 0,25 × 3 раза в день; наружно – мазь «Элоком» (0,1% мометазона фуроат) × 1 раз в день на пораженные участки кожи + крем «Элидел» (пимекролимус) × 2 раза в день. При выявлении туберкулеза – изониазид, рифампицин.

12. Отягощен генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям по линии отца, биологический анамнез (заболевания в позднем неонатальном и постнатальном периодах). Резистентность организма к инфекционным заболеваниям низкая. Группа здоровья III.

13. Диспансеризацияне эффективная. Ребенок не осмотрен аллергологом (1 раз в квартал) и стоматологом (2 раза в год). Вне обострения атопического дерматита педиатр и дерматолог должны осматривать ребенка 1 раз в квартал. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глист – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз; кровь наIgEобщий, исследование спектра сенсибилизации, организация индивидуальной элиминационной диеты, контроль эффективности диетотерапии и медикаментозной терапии, иммунограмма 2 раза в год, далее по показаниям.

14. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».

1501. ЗАДАЧА №66

1502. Аня В., 7 лет. Второй ребенок в семье. Отец страдает аллергическим ринитом, бабушка по линии матери – хронической патологией легких. Мать здорова. Девочка на искусственном вскармливании с 1 месяца. Масса тела 28 кг. В 1 год 6 месяцев впервые перенесла острый обструктивный бронхит. С 2-х лет 5-6 раз в год болеет ОРВИ, которые протекают без повышения температуры тела, с кашлем в течение 3-4 недель. Затрудненное носовое дыхание постоянно. В течение последнего года 2-3 раза в неделю отмечаются приступы сухого кашля, преимущественно в дневное время. 1-2 раза в месяц ночные приступы кашля. Девочка находится на «Д»-учете по поводу заболевания дыхательной системы. Она осмотрена аллергологом 2 раза за прошедший год. Проведен курс лечения кетотифеном 3 месяца, эуфиллином – 1 месяц: без выраженного эффекта. Начато лечение кромогликатом натрия (1 мг) 1 вдох × 3 раза в день, получает 2 недели. Два дня назад кашель усилился, повысилась температура тела до 38,5°С, появилась головная боль, общая слабость, затрудненное носовое дыхание. Осмотрена участковым педиатром, ингаляции интала отменены. Назначено лечение (амоксициллин 0,5 г × 3 раза; эуфиллин 0,075 г × 2 раза; супрастин 0,125 г. × 2 раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 г при повышении температуры более 38ºС). После приема лекарств температура тела нормализовалась, но кашель усилился, появились зуд и высыпания на коже живота, груди, спины и бедер. Доставлена СМП в стационар. При осмотре в приемном покое у девочки выявлена уртикарная сыпь, элементы неправильной формы, на туловище сливные, размером 2-3 см. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание с удлиненным выдохом, на фоне которого определяются рассеянные сухие свистящие хрипы и единичные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. ЧД = 32 в 1 минуту. ЧСС = 108 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень не увеличена.

1503. Врач приемного отделения сказал матери девочки, что участковый врач неправильно проводил лечение больной, что привело к ухудшению ее состояния и госпитализации.

1504. Задание:

8. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

9. Назовите данные клинико-лабораторных исследований, подтверждающие диагноз. Составьте план дальнейшего обследования.

10. Оцените лечение на догоспитальном этапе.

11. Назначьте лечение в стационаре.

12. Определите группу здоровья ребенка.

13. Оцените критерии здоровья. Проведите оценку эффективности диспансеризации девочки.

14. Обоснуйте правильность поведения врача приемного покоя.

1505. Дополнительные исследования к задаче №66:

1508. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,9	*10^12/л
      Гемоглобин	132	г/л
      Гематокрит	0,41	л/л
      Цветовой показатель	0,90	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	310	*10^9/л
      Лейкоциты	5,8	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	46	%
      Эозинофилы	10	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	33	%
      Моноциты	6	%
      СОЭ	3	мм/ч

1513. Мазок из носа на эозинофилы – результат 43%.

1518. Спирограмма:

1520. ОФВ₁– 70%Д;

1521. индекс Тиффно – 65%Д;

1522. МОС₂₅– 66%;

1523. МОС₅₀– 81%;

1524. МОС₇₅– 96%.

1525. Эталон ответа к задаче №66

8. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.

9. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.

10. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.

11. На госпитальном этапе:

    1. отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;

    2. проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):

• ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);

• ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;

• в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.

12. Группа здоровья III.

13. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

14. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

1572. ЗАДАЧА №67

1573. Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

1574. Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В дальнейшем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

1575. При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. «Барабанные палочки», «часовые стекла». ЧД = 40 в 1 минуту, ЧСС = 120 в 1 минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, на этом фоне выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, в области верхушки сердца малоинтенсивный систолический шум 2/5 по Левину, без иррадиации. Печень пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул обильный, замазкообразной консистенции, с жирным блеском.

1576. Задание:

8. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

9. Оцените данные дополнительных методов исследования.

10. Составьте план обследования ребенка в стационаре.

11. Расскажите этиологию и патогенез основного заболевания.

12. Назначьте лечение.

13. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансерного наблюдения?

14. Определите группу здоровья.

1578. Дополнительные исследования к задаче №67:

1581. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,5	*10^12/л
      Гемоглобин	100	г/л
      Гематокрит	0,32	л/л
      Цветовой показатель	0,85	ед.
      Ретикулоциты	3	%
      Тромбоциты	290	*10^9/л
      Лейкоциты	12,6	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
      Эозинофилы	3	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	25	%
      Моноциты	10	%
      СОЭ	45	мм/ч

1587. Биохимическое исследование

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Общий белок	60	г/л
      Альбумины	46	%
      α1-глобулины	9	%
      α2-глобулины	15	%
      β-глобулины	10,5	%
      γ-глобулины	19,5	%
      Тимоловая проба	9	ед. S-H
      С-реактивный белок	++
      АсАТ	0,54	ммоль/(л*ч)
      АлАТ	0,32	ммоль/(л*ч)
      Щелочная фосфатаза	850	Ед/л

1593. Проба с пилокарпином

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Натрий	132	ммоль/л
      Хлор	120	ммоль/л

1595. Копрограмма

      Показатель	Результат
      Консистенция	Мазевидная
      Цвет	Серовато-желтый
      Запах	Зловонный
      Реакция	Щелочная
      Эритроциты	Нет
      Лейкоциты	Нет
      Эпителий цилиндрический	Нет
      Стеркобилин	+
      Мышечные волокна с исчерченностью без исчерченности	+++ +
      Соединительная ткань	-
      Нейтральный жир	++
      Жирные кислоты	+++
      Мыла	+
      Крахмал	++
      Переваримая клетчатка	++
      Йодофильная флора	+
      Слизь	Нет
      Бензидиновая проба	Отрицательная

1597. Эталон ответа к задаче №67

15. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Осложнение ДН Iи НКII-а степени, легочное сердце, цирроз печени, анемияIстепени.

16. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

    1. Гемограмма: анемия Iстепени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, относительный патологический нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

    2. Биохимическое исследование: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз, признаки воспаления.

    3. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

    4. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея IIтипа, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы.

    5. Рентгенограмма: синдром поражения интерстициальной ткани легких, двусторонний; инфильтр. тень в средней доле правого легкого.

    6. УЗИ органов брюшной полости: признаки цирроза печени.

17. План обследования:

    1. Спирография.

    2. Диагностическая и лечебная бронхоскопия, бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

    3. Допплерэхокардиография.

18. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

19. Режим постельный. Диета №15. Антибактериальная терапия (тикарциллин 300-400 мг/кг/сут в/в ч/з 4 часа + тобрамицин 6-10 мг/кг/сут в/м, в/в ч/з 6-8 часов, ИЛИ другие псевдомональные беталактамы и аминогликозиды ИЛИ цефтазидим 150 мг/кг/сут в/в ч/з 8 ч ИЛИ азтеронам 200 мг/кг/сут в/в ч/з 6 ч; × 7-10 дней). Инфузионная и терапия по показаниям. Оксигенотерапия. «Эссенциале» 1 капс × 3 раза в день. Ацетилцистеин («АЦЦ 100») внутрь по 1 пор. × 2 раза в день или амброксол («Лазолван»). Ингаляции с ацетилцистеином (амброксолом) × 2 раза в день. Ферменты внутрь – панкреатин («Креон») из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки. Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

20. Диспансераизация.

    1. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, легочный хирург и др. Генетическое консультирование.

    2. Дополнительные исследования. Общий и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

    3. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

21. Группа здоровья V.

1728. ЗАДАЧА № 69

1729. Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в кратком анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.

1730. Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

1731. При поступлении общее состояние средней тяжести. Т=37,5˚С. Кожные покровы и слизистые бледные, субиктеричность склер. Пальпируются множественные, мало болезненные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в диаметре до 2 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, систолический шум функционального характера в 5 точке. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, пальпируется край селезенки. Врач приемного покоя, осмотрев ребенка, сказал матери, что это тяжелое заболевание с неблагоприятным исходом.

1732. Задание:

8. Какие синдромы можно выделить в клинической картине?

9. Оцените действия врача.

10. Какие заболевания Вы будете исключать в первую очередь и почему?

11. Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для установления диагноза.

12. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

13. Какие дополнительные сведения анамнеза Вам необходимы?

14. При подтверждении инфекционного характера заболевания опишите лечебную тактику.

1733. Эталон ответа к задаче № 69

15. Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.

16. Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.

17. Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.

18. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag,anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).

19. Инфекционист, гематолог.

20. Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.

21. Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.

1736. Дополнительные вопросы (а):

3. Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?

1737. Ответ:В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.

1739. Дополнительные вопросы (б):

5. Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?

6. Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?

1740. Ответ:

5. Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.

6. Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).

1742. Дополнительные вопросы (в):

3. Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?

1743. Ответ: Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

1745. Дополнительные вопросы (г):

3. На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?

1746. Ответ:Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.

1747. Дополнительное задание к задаче № 69 (а)

1749. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	4,0	*10^12/л
      Гемоглобин	125	г/л
      Гематокрит	0,40	л/л
      Цветовой показатель	0,93	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	325	*10^9/л
      Лейкоциты	11,0	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	16	%
      Эозинофилы	2	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	42	%
      Моноциты	15	%
      Атипичные мононуклеары	23	%
      СОЭ	20	мм/ч

1751. При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.

1757. Дополнительное задание к задаче № 69 (б)

1759. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	2,4	*10^12/л
      Гемоглобин	82	г/л
      Гематокрит	0,29	л/л
      Цветовой показатель	1,0	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	286	*10^9/л
      Лейкоциты	11	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
      Эозинофилы	10	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	52	%
      Моноциты	2	%
      Бластные клетки	14	%
      СОЭ	60	мм/ч

1762. При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.

1765. Дополнительное задание к задаче № 69 (в)

1767. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	2,4	*10^12/л
      Гемоглобин	82	г/л
      Гематокрит	0,24	л/л
      Цветовой показатель	1,0	ед.
      Ретикулоциты	3	%
      Тромбоциты	214	*10^9/л
      Лейкоциты	11	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	6	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
      Эозинофилы	0	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	34	%
      Моноциты	8	%
      СОЭ	15	мм/ч

1770. Осмотическая резистентность эритроцитов:

      1912. Минимальная 0,6% хлорида натрия

      1913. Максимальная 0,36% раствора хлорида натрия

1772. В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.

1773. При осмотре ребенка – микроаномалии развития.

1779. Дополнительное задание к задаче № 69 (г)

1780. Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	4,0	*10^12/л
      Гемоглобин	125	г/л
      Гематокрит	0,36	л/л
      Цветовой показатель	0,93	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	305	*10^9/л
      Лейкоциты	11,5	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	4	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
      Эозинофилы	5	%
      Базофилы	2	%
      Лимфоциты	52	%
      Моноциты	10	%
      СОЭ	4	мм/ч

1782. При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.

1783. ЗАДАЧА №70

1784. Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0ºС, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

1785. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. На искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни болел ОРВИ 3 раза; в последующие годы часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной аллергией (пищевой, лекарственной). Привит по календарю, реакций на прививки не было.

1786. При осмотре общее состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Т = 38,6ºС. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком, акроцианозом. Слизистые чистые, суховатые. Гиперемия зева. Дыхание кряхтящее. ЧД = 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно в верхних отделах правой половины грудной клетки по задней поверхности (под углом лопатки) определяется притупление перкуторного звука. Положительный симптом Аркавина справа. Дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Полгода назад результат пробы Манту с 2 Т.Е. ППЛ – папула 10 мл.

1787. При поступлении в детскую больницу сделана рентгенограмма органов грудной клетки, после чего родители, узнав диагноз, от предложенной госпитализации отказались. Врач приемного покоя в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.

1788. Задание:

8. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

9. Назовите предполагаемую этиологию и основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

10. Проведите дифференциальный диагноз.

11. Перечислите показания к проведению плевральной пункции.

12. Оцените результат пробы Манту и определите тактику ведения ребенка.

13. Назначьте лечение.

14. Оцените действия врача приемного отделения.

1977. Дополнительные исследования к задаче №70:

1979. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,5	*10^12/л
      Гемоглобин	115	г/л
      Гематокрит	0,34	л/л
      Цветовой показатель	0,85	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	320	*10^9/л
      Лейкоциты	18,6	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	57	%
      Эозинофилы	1	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	23	%
      Моноциты	9	%
      СОЭ	28	мм/ч

1982. Эталон ответа к задаче №70

15. Острая сегментарная правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью Iстепени. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.

16. Предполагаемая этиология – Pneumococcusspp.,StreptococcusgroupА, менее вероятно –H.Influenzaeили другие возбудители.

17. Бронхиты, вторичные пневмонии при сердечной недостаточности, отеке легких, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого.

18. Торакоцентез проводится при симптомах сдавления легкого и при быстром накоплении экссудата. Материал, полученный при пункции, необходимо направить на клиническое и микробиологическое исследование.

19. Вероятно, туберкулез лимфатических узлов корня легкого справа. Госпитализация в стационар. Рентгенография грудной клетки. При подтверждении диагноза изониазид, рифампицин.

20. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1 ряда - цефалоспорины IIпоколения (цефуроксим 100-150 мг/кг/сут в/в, в/м ч/з 8 часов – например, «Зинацеф», «Зиннат»). При пневмококковой этиологии заболевания может быть эффективен пенициллинG150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIIпоколения, аминогликозиды или макролиды. Инфузионная и оксигенотерапия. Отхаркивающие препараты. При необходимости – бронхоспазмолитики и муколитические средства ч/з небулайзер.

21. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

2028. ЗАДАЧА №71

2029. Девочка Р., 3 года 4 мес., осмотрена врачом скорой помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

2030. Начало заболевания внезапное, с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние заметно ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель, на фоне которого трехкратно отмечалась рвота. Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) были неэффективны. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной лихорадки появились клонические судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.

2031. При осмотре общее состояние расценено как крайне тяжелое, сознание сопорозное. После купирования судорожного синдрома отмечаются вялость, адинамия. Положение вынужденное на правом боку с согнутыми ногами. Выраженная бледность кожных покровов, щеки неярко гиперемированы, больше справа, акроцианоз. T = 39,5ºС. Дыхание поверхностное. Отмечается одышка смешанного характера с ЧД = 58 в минуту, участием вспомогательной мускулатуры, западением надключичной ямки и межреберий, раздуванием крыльев носа. Правая половина грудной клетки заметно отстает в акте дыхания. Определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, над левым легким перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно дыхание справа в нижних отделах ослаблено, в остальных участках с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца умеренно ослаблены, ритмичные, с ЧСС = 120 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. Мочится, со слов родителей, мало.

2032. Задание:

9. Установите и обоснуйте диагноз.

10. Назначьте дополнительные методы исследования при поступлении ребенка в стационар.

11. Какова предполагаемая этиология заболевания?

12. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

13. Определите лечебную тактику.

14. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

15. Необходимы ли реабилитационные мероприятия по выздоровлении?

16. Назовите сроки диспансерного наблюдения после данного заболевания.

2033. Дополнительные исследования к задаче №71:

2035. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	4,8	*10^12/л
      Гемоглобин	134	г/л
      Гематокрит	0,34	л/л
      Цветовой показатель	0,85	ед.
      Тромбоциты	298	*10^9/л
      Лейкоциты	16,4	*10^9/л
      Метамиелоциты	2	%
      Палочкоядерные нейтрофилы	8	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	63	%
      Эозинофилы	1	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	24	%
      Моноциты	2	%
      СОЭ	22	мм/ч

2037. Эталон ответа к задаче №71

16. Острая правосторонняя нижнедолевая (крупозная) внебольничная пневмония, осложненная синпневмоническим плевритом и дыхательной недостаточностью IIстепени. Фебрильные судороги. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.

17. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pHкрови, КЩС, газы крови, пульсоксиметрия-мониторинг, определение кетоновых тел в моче.

18. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

19. Консультация невропатолога, реаниматолога.

20. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: пенициллин G150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIпоколения, клиндамицин. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Бронходилатация – эуфиллин 5-7 мг/кг в/в в течение 20 мин, затем 0,5 мг/кг в час до получения стойкого эффекта. Постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки. Муколитики внутрь и ч/з небулайзер (ацетилцистеин или карбоцистеин).

21. Эмпиема плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения (острое легочное сердце), инфекционно-токсический шок.

22. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

2083. ЗАДАЧА №72

2084. Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания температура была фебрильной, но эффективно снижалась после приема парацетамола.

2085. Первый ребенок в семье. Неонатальный период и раннее развитие без патологии. Прививки по календарю, без реакций. В 3,5 года перенес затяжную пневмонию. После этого переболел ветряной оспой, краснухой. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

2086. При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Риноррея, гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет. Сохраняется сухой кашель.

2087. Пальпируются над- и подключичные, подмышечные, шейные, паховые группы лимфатических узлов, 2-3 размера, мягко-эластической консистенции. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над легкими ясный легочный, дыхание жесткое, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные влажные (преимущественно среднепузырчатые) хрипы с обеих сторон, которые исчезают после откашливания. ЧД – 22 в 1 мин. С-мы Кораньи и Аркавина положительные. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 100 в 1 минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

2088. Последняя проба Манту с 2 ТЕ PPD – папула 19 мм с некрозом в центре. Предыдущие пробы: в 1 год – папула 7 мм; в 2 года – папула 6 мм; в 3 года – папула 4 мм; в 4 года – папула 2 мм; в 5 лет – уколочная реакция без папулы и гиперемии.

2089. Врач-интерн, принимавший ребенка в приемном покое, вызвал на консультацию заведующего отделением.

2090. Задание:

8. Установите и обоснуйте диагноз.

9. Какое необходимо провести дополнительное обследование для уточнения диагноза?

10. Определите лечебную тактику.

11. С какими тремя нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?

12. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

13. Оцените действия молодого врача.

14. Назначьте лечение выявленного заболевания дыхательной системы.

2091. Дополнительные исследования к задаче №72:

2093. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,2	*10^12/л
      Гемоглобин	115	г/л
      Гематокрит	0,30	л/л
      Цветовой показатель	0,8	ед.
      Тромбоциты	290	*10^9/л
      Лейкоциты	8,4	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	21	%
      Эозинофилы	7	%
      Базофилы	1	%
      Лимфоциты	63	%
      Моноциты	6	%
      СОЭ	14	мм/ч

2095. Эталон ответа к задаче №72

14. Острый бронхит. Вероятно, туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Анемия I ст.

15. Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

16. Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия. Отхаркивающие препараты, затем муколитики.

17. Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

18. Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

19. Действия правильные.

20. Лечение: Режим полупостельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1 ряда - цефалоспорины Iпоколения (цефазолин 100-150 мг/кг/сут, в/м ч/з 8 часов). Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIIпоколения, аминогликозиды или макролиды. Изониадзид, рифампицин. Отхаркивающие препараты. При необходимости – бронхоспазмолитики и муколитические средства ч/з небулайзер.

2140. Задача № 73.

2141. У ребенка в возрасте 4-х недель, отмечается рвота фонтаном после каждого кормления. Количество рвотных масс превышает количество высосанного молока. Рвотные массы имеют кислый запах, примеси желчи нет. Стул жидкий, водянистый. Число мочеиспусканий 5-6 раз в сутки. Кожа сухая, тургор снижен. Живот вздут. В эпигастрии видна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пальпации справа от средней линии в эпигастрии пальпируется эластическое безболезненное уплотнение. Дефицит массы тела составляет 10%.

2142. Копрограмма без воспалительных изменений. В анализе крови увеличение гемоглобина, гематокрита. При контрастном рентгенологическом исследовании отмечается задержка эвакуации бария из желудка.

2143. Хирург, осматривая ребенка, упрекнул участкового педиатра в некомпетентности.

2146. Вопросы.

1. Поставьте диагноз больному.

2. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить данный диагноз.

3. Какие показатели лабораторных анализов характерны для данного заболевания.

4. Какие признаки УЗИ характерны для данного заболевания.

5. Какие эндоскопические признаки характерны для данного заболевания.

6. Проведите дифференциальную диагностику.

7. Лечение данного заболевания.

8. Оцените поведение хирурга по отношению к участковому педиатру.

2151. Эталон ответа к задаче № 73.

2152. 1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз.

2153. 2. ФЭГДС. УЗИ. Рентгенография желудка с контрастированием.

2154. 3. Уменьшение ОЦК, увеличение гемоглобина, гематокрита, гипохлоремия, гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический алкалоз.

2155. 4. Диаметр пилоруса менее 14 мм, толщина мышечного слоя более 4 мм, длина пилорического канала более 16 мм диаметром от 2,5 до 3 мм. Косвенный признак – резкое увеличение размеров желудка.

2156. 5. Просвет пилорического канала сужен, менее 5 мм в диаметре, при инсуфляции воздухом и при введении атропина расширить его не удается, эндоскоп не проходит в луковицу двенадцатиперстной кишки.

2157. 6. Пилороспазм, псевдопилоростеноз, кишечная инфекция, дисбактериоз кишечника.

2158. 7. После предоперационной подготовки операция – пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту-Веберу-Краснобаеву.

2159. 8. Недопустимо критиковать коллег в присутствии родителей.

2162. Задача № 74.

2163. Ребенок 3-х лет, 2-е сутки находится на амбулаторном лечении по поводу ветряной оспы. Самочувствие ребенка удовлетворительное. Внезапно, во время игры с мелкими деталями, у ребенка развился приступ кашля, отмечался цианоз носогубного треугольника. В течение дня у ребенка были приступы кашля, в связи с этим родители вызвали участкового педиатра, который расценил кашель как проявление ларинготрахеита, назначил соответствующее лечение, однако приступы кашля не прекращались. Родители самостоятельно доставили ребенка в приемное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные с множественными элементами ветряной оспы. Температура тела нормальная. Частота дыхательных движений до 34 в минуту. Аускультативно в легких отмечается резкое ослабление дыхания в нижних отделах справа, здесь же определяется укорочение перкуторного звука. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови Нв 124 г/л, эр. 3,7х10 12, лейк. 4,2х10 9, п.я.- 5%. с.я –60%, эоз.-5%, лимф.-27%, мон.-3%, СОЭ 12 мм/ч. Дежурный хирург в грубой форме отчитал родителей за то, что они доставили инфекционного больного в хирургический стационар.

2166. Вопросы.

1. Поставьте диагноз больному.

2. Составьте план обследования ребенка.

3. Какие признаки заболевания возможно определить на рентгенограмме легких.

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения больного.

6. Какие возможны осложнения у данного больного.

7. Лечебная тактика в отношении сопутствующего заболевания.

8. Оцените поведение дежурного хирурга.

2169. Эталон ответа к задаче № 74.

2170. 1. Инородное тело правого нижнедолевого бронха.

2171. 2. Рентгенография легких, клинический анализ крови, определение группы крови и резус фактора, общий анализ мочи, диагностическая бронхоскопия.

2172. 3. Ателектаз нижней доли правого легкого, смещение средостения вправо, повышение воздушности левого легкого.

2173. 4. Нижнедолевая правосторонняя пневмония, бронхит.

2174. 5. Госпитализация ребенка в бокс. Удаление инородного тела при проведении бронхоскопии. Назначение спазмолитиков, отхаркивающих препаратов, проведение ингаляций.

2175. 6. Ларингоспазм, бронхоспазм, развитие бронхита, пневмонии.

2176. 7. Обрабатывать элементы ветряной оспы раствором бриллиантового зеленого, прием антигаистаминных препаратов, изоляция ребенка в течение 10 дней с начала заболевания.

2177. 8. Недопустимо проявлять грубость в отношении родителей ребенка, тем самым нарушая права родителей на получение информированного согласия на состояние и лечение ребёнка.

2180. ЗАДАЧА № 75.

2181. Мальчик 8 лет, заболел остро: появилось недомогание, озноб, затем боли в правой половине живота и поясничной области. Через несколько часов температура тела поднялась до 38,5°. Осмотрен бригадой скорой помощи. Поставлен диагноз «ОРВИ», рекомендовано лечение у педиатра, назначены жаропонижающие. Ночью у ребенка сохранялась высокая температура тела, была однократная рвота, болевой симптом несколько усилился. Утром родители доставили ребенка в приемное отделение ЦРБ. Осмотрен педиатром и хирургом. Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Живот не вздут, при пальпации выражены болезненность и напряжение мышц правой половины живота, особенно в подреберье, слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Правую почку пропальпировать не удается из-за активного мышечного напряжения. Госпитализирован в педиатрическое отделение с диагнозом: «Инфекция мочевых путей. ОРВИ?». На протяжении 15 дней ребенок получал последовательно: ампициллин, гентамицин, цефозалин в\м. Состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым, сохранялась интоксикация, болевой симптом, воспалительные изменения в ан. крови и мочи. На 15-е сутки госпитализации проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружено, что желчный пузырь увеличен в размерах, имеется перегиб шейки, содержимое с мелкодисперсной взвесью. Правая почка увеличена в размерах за счет отека паренхимы, в проекции нижнего полюса жидкостное образование размерами 3x3 см., выраженный отек паранефральной клетчатки. С диагнозом «нагноение кисты правой почки» направлен в областную детскую больницу.

2182. Транспортировка медицинским транспортом, в сопровождении мед. сестры, без инфузионной терапии.

2183. ВОПРОСЫ.

2184. 1 Предположительный диагноз.

2. План обследования больного.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Лечебная тактика при данной патологии. 5. Оцените действия бригады скорой помощи.

2185. 6. Основные диагностические и лечебные ошибки врачей ЦРБ.

2186. 7. Каким образом следовало организовать транспортировку ребенка.

2187. Эталон ответа к задаче № 75.

2188. 1. Абсцедирующий карбункул нижнего полюса правой почки.

2189. 2. Клинический ан. крови, общий ан. мочи, биохимический ан. крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография.

2190. 3. Острый аппендицит (подпеченочное расположение отростка), холецисто-холангит, серозный правосторонний пиелонефрит.

4. Операция - вскрытие и дренирования абсцедирующего карбункула почки, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, массивная антибактериальная терапия (2-3 антибиотика в\в), симптоматическое, физиотерапевтическое лечение.

5. Имели место недооценка состояния ребенка, ошибочный диагноз, поэтому ребенок не направлен в стационар.

6. Ошибка в диагнозе вызвана отказом от проведения необходимых диагностических исследований. Не проводилась дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия не соответствовала тяжести состояния больного.

2191. 7. Транспортировка ребенка в тяжелом состоянии должна проводиться врачом (желательно - реаниматологом с выполнением инфузии растворов).

2192. Задача № 76.

2193. Ребенка 6 лет доставили в приемное отделение хирургического стационара с укушенной раной в области правого бедра.

2194. Из анамнеза известно, что 2 часа назад ребенок был укушен собакой соседей по даче. Мальчик самостоятельно дошел домой. Родители наложили мазевую повязку с левомеколем и доставили ребенка в больницу.

2195. При осмотре состояние ребенка стабильное, удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в области раны. Местно - определяется укушенная рана клиновидной формы размером 1.5 на 2 см без кровотечения по наружной поверхности правого бедра. Пальпаторно имеется отек мягких тканей вокруг раны. Функция нижней конечности не нарушена. Неврологических расстройств нижней конечности нет.

2196. Со слов мамы у ребенка имеется аллергический ринит на цветение тополей.

2197. Вопросы:

1. Определите диагноз в данном случае.

2. Составьте план обследования ребенка.

3. В амбулаторных или стационарных условиях следует проводить лечение данному ребенку?

4. Какова хирургическая тактика лечения?

5. Составьте план мероприятий по профилактике бешенства. Какую документацию следует заполнять дополнительно?

6. В каком случае можно прервать условный курс вакцинации по бешенству?

7. Что следует предпринять, учитывая аллергические реакции в анамнезе?

2206. Эталон ответа к задаче № 76.

1. Укушенная рана правого бедра.

2. Анализ крови клинический (время свертывания, кровотечения, тромбоциты), анализ мочи общий, группа крови и резус фактор с лабораторным подтверждением, анализ крови на сахар, анализ кала на я/глист.

3. Лечение следует начинать в хирургическом стационаре (ПХО раны, вакцинация по бешенству). При отсутствии аллергических реакций на вакцинацию и адекватное заживление раны дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно.

4. В стерильных условиях (в операционной) под местным или общим обезболиванием проводится первичная хирургическая обработка раны - рассечение краев раны, иссечение нежизнеспособных участков тканей, ревизия и обработка антисептиками, гемостаз, послойное ушивание редкими швами с постановкой дренажа. Асептическая повязка, назначение антибиотиков широкого спектра действия. Вводят анатоксин столбнячный (АС)-0,5 мл в/м однократно.

5. Назначается условный курс вакцинации для предупреждения бешенства вакциной КОКАВ 1.0 в 0, 3, 7,14, 30 и 90 день с момента травмы. Отсылается экстренное извещение в СЭС с указанием обстоятельств травмы, сведений о животном и характере травмы.

6. Курс вакцинации можно прекратить, если в течение 10 дней с момента травмы собака осмотрена ветеринарным врачом и выдано заключение об отсутствии бешенства у животного.

7. Все вакцины следует назначать после консультации педиатра; иметь препараты для купирования аллергического шока.

2208. Задача № 77.

2209. У ребенка в возрасте 1 год 2 месяца во время осмотра ортопедом поликлиники найдены симптомы ограничения отведения бедер, наружная ротация нижних конечностей с обеих сторон, признаки нестабильности тазобедренных суставов. Со слов мамы самостоятельно вставать ребенок не может. Роды были затяжными. Имело место головное предлежание, оказывались акушерские пособия. По заключению невролога у ребенка ДЦП. Клинически мышечный тонус снижен. Отмечается гипотрофия мышц спины, крестцовой зоны, ягодичных мышц и мышц бедер. Определяется гипермобильность крупных суставов, наружная ротация стоп.

2210. По данным УЗИ тазобедренных суставов имеется децентрация головок бедренных костей. Незрелость суставов с обеих сторон. В анализах крови и мочи изменений не определяется.

2213. Вопросы:

1. Какое ортопедическое заболевание имеется у ребенка?

2. Составьте план обследования. Какие методы исследования наиболее информативны?

3. Какая форма ДЦП имеет место у ребенка?

4. Составьте план лечения.

5. Какой метод фиксации нижних конечностей можно предложить?

6. Показано оперативное лечение данному ребенку по ортопедической патологии?

7. Определите кратность осмотров у ортопеда.

8. Ваш прогноз по заболеванию?

2220. Эталон ответа к задаче № 77.

1. У ребенка имеет место паралитический вывих бедер на фоне ДЦП. Заболевание может иметь вторичный характер или являться сопутствующей патологией.

2. Необходима прямая рентгенограмма тазобедренных суставов. На ней определяют положение головок бедренных костей по отношению к вертлужной впадине, зрелость лимба, линии Шентона, Омбредана и др.

3. Паралитическая форма детского церебрального паралича.

4. Наблюдение и лечение у невропатолога по основному заболеванию. Ортопедическое консервативное лечение включает ЛФК, массаж спины, пояснично-крестцовой зоны, нижних конечностей курсами постоянно. Физиолечение на поясничный отдел. Стимуляция зрелости тазобедренных суставов (медикаментозно- витамины группы В, парафиновые аппликации). Не ставить ребенка на ноги на период ортопедического лечения.

5. Фиксация правильного положения нижних конечностей гипсовыми повязками.

6. Оперативное лечение при паралитической форме ДЦП не показано.

7. Диспансерный контроль результативности лечения каждые 3 месяца.

8. При соблюдении всех условий лечения прогноз по вывиху бедра благоприятный.

2227. Задача № 78.

2228. У ребенка 4-х дней отмечается цианоз и одышка, которые усиливаются при беспокойстве, плаче, кормлении, и уменьшаются при перемещении ребенка в вертикальное положение. Состояние тяжелое, пульс 180 уд. в мин., ЧДД 65 в мин., прогрессирует дыхательная недостаточность с вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Нарастают сердечно-сосудистые расстройства. При осмотре обращает на себя внимание втянутый («ладьевидный») живот. Аускультация: декстрокардия; дыхание слева ослаблено, иногда выслушиваются перистальтические шумы; перкуторно — тимпанит над левым легочным полем. На обзорном снимке органов грудной клетки отмечается смещение органов средостения, признаки ателектаза левого легкого, в левой плевральной полости имеется подозрение на наличие участка кишки. Врач роддома сказал родителям, что ребенок не имеет шансов на выживание.

2229. Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Определите тактику, диагностику, укажите принципы транспортировки.

3. Обоснуйте основные этапы лечения.

4. Назовите возможные осложнения.

5. Оцените данные рентгенограммы.

6. Назовите дополнительный метод исследования, позволяющий верифицировать данное заболевание.

7. Прокомментируйте действия врача роддома.

8. Проведите дифференциальный диагноз с пневмонией.

2242. Эталон ответа к задаче № 78.

2243. 1) Левосторонняя диафрагмальная грыжа

2244. 2) В родильном доме: перевод новорожденного в специализированную хирургическую клинику. Принципы транспортировки: постоянная дача кислорода; возвышенное положение ребёнка (строго вертикальное с поворотом на больной бок).

2245. Диагностика:

1. Прямая и боковая рентгенографии грудной и брюшной полостей с зондом, введённым в желудок.

2. УЗИ для выявления сопутствующих пороков развития.

3. Эхо-допплер-КГ для диагностики ВПС и оценки степени лёгочной гипертензии.

4. Определение группы крови и резус-фактора, биохимия крови (К, Nа, глюкоза, креатинин, общий белок).

5. Динамика среднего артериального давления.

6. КЩС при поступлении и в динамике для оценки эффективности вентиляции.

7. Термометрия.

2246. 3) Лечение:

1. Взвешивание, согревание, декомпрессия желудка с активной аспирацией (зонд) и толстой кишки (высокая клизма с оставлением газоотводной трубки), катетеризация мочевого пузыря.

2. Катетеризация подключичной вены.

3. Интубация и ИВЛ с момента поступления.

4. Терапия лёгочной гипертензии:

• индуцированный алкалоз (гипервентиляция + введение буферных растворов) так, чтобы РН = 7,4 – 7,5., рСО2 – 28-30 мм.рт.ст.

• лёгочные вазодилятаторы (нитропруссид натрия – 0,5 – 2 – 5мкг/кг в 1, АТФ – 20-50 мкг/кг в 1, раствор сернокислой магнезии 25% 20-50 мг/кг, доза магнезии может быть увеличена до 150-200 мг/кг в сутки.

5. Коррекция волемических нарушений – переливание свежезамороженной плазмы, из расчёта 10-15 мл/кг в сутки, глюкоза 10% + допамин 2,5 – 5 мкг/кг в 1’ .

6. При сердечной недостаточности допамин из расчёта 10-20 5 мкг/кг в 1’ и возможно добавление сердечных гликозидов, особенно после операции.

7. Антибактериальная терапия антибиотиками резерва.

8. Отсроченная операция (в среднем 2-3 сутки жизни и позднее). Показанием к операции служит стабильное состояние ребёнка при поддержании РаО2 не менее 60 мм.рт.ст при FiO2 не более 50%.

9. Мониторинг АД, Рs, газов крови, веса Эхо-доплер-КГ в динамике.

10. Плановая миоплегия до и после операции (промедол, фентанил, ардуан, реланиум), выбор препарата на усмотрение реаниматолога.

11. В послеоперационном периоде отказ от энтерального питания в течении первых 3-5 дней п/о в связи с парезом ЖКТ и проведение полноценного парентерального питания.

12. ИВЛ до нормализации функции ЖКТ, лёгких, сердца, почек.

2247. 4) Осложнения:

1. Интерстициальная эмфизема и пневмоторакс.

2. Пневмомедиастинум.

3. Назокомиальная инфекция дыхательных путей.

4. Сепсис новорождённого.

5. Рецидив диафрагмальной грыжи.

2249. 5) На рентгенограмме органов грудной клетки определяется смещение органов грудной клетки, левое легкое спавшееся, в левой плевральной полости визуализируется участок кишки и клиническая картина позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу.

2250. 6) можно выполнить рентгенкотрастное исследование желудочно-кишечного тракта водорастворимым контрастом, наличие контрастного вещества в левой плевральной полости подтверждает вышеустановленный диагноз.

2251. 7) При своевременной диагностике, адекватной предоперационной подготовке любой новорожденный независимо от тяжести порока имеет право на жизнь. Нарушена этика и деонтология и юридическое право родителей на получение информации о диагнозе, лечении и состоянии ребёнка.

2252. 8) Для пневмонии не характерно тимпанита над левым легочным полем, участка кишки в плевральной полости.

2254. ЗАДАЧА № 79.

2255. У новорождённого 14 суток отмечено ухудшение состояния. Ребёнок стал вялым беспокойным, плохо спит, отказывается от груди, отмечается рвота после каждого кормления. Температура тела повысилась до 38,5, одышка. В поясничной области появилось пятно красного цвета, которое в течение нескольких часов увеличилось в размерах, стало багрового цвета, с цианотичным оттенком. Осмотрен участковым педиатром, выставлен диагноз: ОРВИ, опрелость, на просьбу родителей об осмотре хирургом, педиатр ответил категоричным отказом. Родители самостоятельно обратились в приемное отделение больницы. Состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, пульс до 140 уд в мин, ЧДД - 60 в мин. Аускультативно – жесткое дыхание с двух сторон, проводные хрипы. Живот подвздут, перистальтика вялая. В памперсе –зеленый, пенистый, зловонный стул. При осмотре кожи отмечается отёк и уплотнение мягких тканей, гиперемия без четких границ. Пальпация изменённой кожи вызывает беспокойство ребёнка, симптом надавливания положительный. При попытке кормления – рвота «фонтаном». Выполнено УЗС-обследование пилорического отдела 12-п кишки: мышечный слой 2мм, просвет до 6-7 мм., застойного отделяемого в желудке не отмечено.

2256. ВОПРОСЫ

2257. 1. О каких заболеваниях у новорождённого можно думать?

2258. 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

2259. 3. Дополнительные методы диагностики.

2260. 4. Дайте заключение по данным УЗС.

2261. 5. Какие дополнительные методы обследования показаны при продолжении рвоты.

2262. 6. Лечебная тактика.

2263. 7. Оцените действия педиатра.

2269. Эталон ответа к задаче № 79.

2270. 1. Некротическая флегмона новорождённого. Пневмония. Гастроэнтероколит? Пилоростеноз?

2271. 2. Адипонекроз, рожистое воспаление.

2272. 3. Обзорная рентгенография легких, УЗС брюшной полости, исследование кала, посев.

2273. 4. УЗС – четких данных за пилоростеноз нет.

2274. 5. ФГДС, пассаж бария по ЖКТ.

2275. 6. Госпитализация в отделение реанимации (бокс), инфузионная терапия, антибактериальная терапия ( клафоран 100мг/кг в сут, гентамицин 4 мг/кг в сут), симптоматическая терапия. Хирургическое лечение - нанесение множественных разрезов - насечек в шахматном порядке в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. В дальнейшем перевязки и физиолечение.

2276. 7. Педиатр допустил грубую ошибку, не оценил тяжесть состояния ребенка, не осуществил консультацию ребенка хирургом.

2303. 

2305. Задача № 80.

2306. Мальчик 10 лет, болел 3-е суток. Заболел остро на фоне переносимого ОРВИ, когда появились боли в животе. По поводу ОРВИ за медицинской помощью не обращались, принимали жаропонижающие препараты, «ТерраФлю» по 1 пакетику 3 раза в день. На фоне проводимого лечения у ребенка резко заболел живот, отмечалась однократная рвота, подъём температуры до 38,5 С. Боли носили постоянный, ноющий характер. Ребёнок стал вялым, адинамичным, спал плохо из-за болей в животе, постоянно хотел пить. Отмечался многократный жидкий стул со 2-х суток. Родители вызвали врача на дом. Ребенок был осмотрен, выставлен диагноз: ОРВИ, гастроэнтероколит, предложена госпитализация в инфекционное отделение, от которой родители категорически отказались. По рекомендации врача ребёнку давали антибиотики и обезболивающие препараты. Так как состояние ребёнка не улучшалось, беспокоили постоянные боли в животе, родители доставили его в приёмное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние средней тяжести, вялый, Т-38,5 С. Кожные покровы бледные, слизистые сухие. Пульс-120 в минуту. Живот не вздут, при пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненность, умеренное напряжение мышц, пальпируется плотное образование без чётких границ. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. По данным УЗС брюшной полости в малом тазу небольшое количество жидкости, в правой подвздошной области визуализируется эхоразнородное образование 54+62 мм, состоящее из петель кишечника; лимфоузлы до 16 мм, сосудистый рисунок усилен.

2307. ВОПРОСЫ

2308. 1. Поставьте предположительный диагноз больному.

2309. 2. Составьте план обследования.

2310. 3. Дифференциальная диагностика.

2311. 4. Интерпретация заключения УЗС.

2312. 5. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2313. 6. Лечебная тактика.

2314. 7. Возможные осложнения при данной патологии, их лечебная тактика.

2315. 8. Оцените действия педиатра.

2316. Эталон ответа к задаче № 80.

2317. 1. Аппендикулярный инфильтрат.

2318. 2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, пальцевое ректальное исследование, УЗИ брюшной полости.

2319. 3. Дифференциальная диагностика: гастроэнтероколит, копростаз, ОРВИ с абдоминальным синдромом.

2320. 4. Заключение УЗС – аппендикулярный инфильтрат, состоящий из петель тонкого кишечника, слепой кишки, имеется выпот в малом тазу.

2321. 5. Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания – боли в животе постоянного характера, рвота, жидкий стул, прием антибиотиков, обезболивающих препаратов; объективного осмотра – болезненное образование в правой подвздошной области, при ректальном исследовании – на высоте пальца болезненное образование; по данным УЗС – эхопозитивное образование.

2322. 6. Ребёнку показана госпитализация, постельный режим. Назначение антибиотиков широкого спектра действия. Показана инфузионная терапия для компенсации интоксикации и обезвоживания. Консультация педиатра для исключения другой сопутствующей патологии. Анализ крови в динамике. При стабильном удовлетворительном состоянии (через 3-4 недели)-выписка. Плановое оперативное лечение через 3-6 месяцев.

2323. 7. Абсцесс, разлитой гнойный перитонит. Показано оперативное лечение по срочным показаниям. Доступы: косопоперечный, срединная лапаротомия, лапароскопия.

2324. 8. Ребенку было показана срочная консультация хирурга, врач не дооценил состояние пациента и не настоял на немедленной госпитализации пациента.

2325. Задача № 81.

2326. У ребёнка шести лет, который 2 года назад был оперирован по поводу деструктивного аппендицита, местного перитонита, появились приступообразные, интенсивные боли в животе. Отмечалась рвота съеденной пищей, стула не было, газы не отходят. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистые суховаты, пульс-120 уд. в мин. Живот подвздут в верхних отделах, мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца, симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный, перистальтика дискоординированная. Ребенок был осмотрен педиатром - с диагнозом гастродуоденит оставлен дома, однако состояние больного ухудшалось, в последующим доставлен в хирургический стационар. На просьбу матери ребенка о необходимости консультации у детского хирурга педиатр ответил категорическим отказом. При УЗИ брюшной полости определяется расширение петель толстого кишечника, маятникообразная перистальтика. ВОПРОСЫ

2327. 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?

2328. 2. Какова тактика участкового педиатра в отношении больного?

2329. 3. Какие обследования необходимо выполнить больному?

2330. 4. Какова лечебная тактика в отношении больного?

2331. 5. Оцените данные УЗИ, рентгенографии брюшной полости.

2332. 6. Проведите дифференциальный диагноз с копростазом?

2333. 7. Оцените действия педиатра.

2334. 8. Принципы профилактики данного заболевания?

2344. Эталон ответа к задаче № 81.

2345. 1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2346. 2. Направить больного в хирургический стационар по экстренным показаниям.

2347. 3. Обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, пальцевое ректальное исследование, лабораторное обследование.

2348. 4. Промывание желудка с оставлением назогастрального зонда, постановка

2349. клизмы, инфузионная терапия, стимуляция кишечника, введение спазмолитиков. При отсутствии положительной динамики в состоянии больного от консервативной терапии, проводимой в течение 6 часов показано оперативное лечение.

2350. 5. По данным УЗИ брюшной полости имеются чаши Клойбера, что свидетельствует о непроходимости кишечника В данном случае причиной поздней спаечной непроходимости является спаечный процесс в брюшной полости. Данные УЗИ брюшной полости свидетельствуют о наличии механического препятствия, выше которого определяется расширение участка кишки, маятникообразная перистальтика кишечника является достоверным признаком спаечной кишечной непроходимости.

2351. 6. После очистительной клизмы состояние ребенка с положительной динамикой при отхождении стула, рвоты не отмечается, боли в животе не беспокоят.

2352. 7. Поскольку в анамнезе у ребенка имеется операция на органах брюшной полости, врач педиатр обязан был без промедления направить ребенка в хирургический стационар, не дожидаясь ухудшения состояния.

2353. 8. После первого оперативного вмешательства проводится курс противоспаечной терапии (физиолечение, купренил, вобэнзим), через 3 месяца – УЗС брюшной полости с целью выявления спаек, при наличии – в плановом порядке лапароскопический адгезиолизис.

2377. 

2379. Задача № 82.

2380. В центр хирургии новорожденных ДОКБ г. Твери поступил новорожденный от 2-ой беременности, родившийся в 32 недели с весом 2600 г. У матери отмечалось многоводие, хронический пиелонефрит, по поводу которого во время беременности проводилось лечение. У ребенка с первых суток жизни отмечается обильная рвота с зеленью, усиливающаяся после кормления. Меконий не отходит. При осмотре живота отмечается вздутие в эпигастрастральной области, нижние отделы живота запавшие. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. В течение первых суток отмечено отсутствие мочеиспускания. При ультразвуковом исследовании отмечается повышенная эхогенность почечной паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и мочеточника, в мочевом пузыре небольшое количество мочи. Ребенка перевели в детский хирургический стационар. Транспортировка осуществлялась медицинской сестрой, обычной машиной скорой помощи. Матери сообщили, что она родила ребенка с пороками развития, который для обследования и лечения переведён в центр хирургии новорожденных детской областной больницы г. Твери.

2382. Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?

2. О каких сопутствующих заболеваниях может идти речь?

3. Составьте план обследования ребенка.

4. Какое лечение показано ребенку по поводу основного заболевания?

5. Как может повлиять сопутствующее заболевание на выбор и сроки проведения лечебных мероприятий основной патологии?

6. Врачей, каких специальностей следует привлечь к обследованию и лечению ребенка сразу после поступления в детскую хирургическую клинику?

7. Оцените правильность проведения транспортировки новорожденного.

8. Были ли деонтологические ошибки в ведении данного больного?

2388. Эталон ответа к задаче № 82.

1. Высокая врожденная кишечная непроходимость.

2. Порок развития мочевой системы: врожденный правосторонний уретерогидронефроз. Нарушение уродинамики вызванное пороком развития и возможное внутриутробное инфицирование может привести к развитию у ребенка вторичного пиелонефрита.

3. Общеклинические: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh - фактора.

2389. Специальные: обзорная Rg – графия брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям контрастная рентгенограмма брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

2390. Дополнительные: УЗИ сердца, головного мозга.

1. Ребенку показано срочное оперативное лечение, целью которого является восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

2. Сопутствующая патология должна учитываться при подготовке ребенка к операции и ведения п/о периода. Оперативное вмешательство следует начинать при восстановлении адекватного диуреза.

3. Детский хирург, детский реаниматолог, детский анестезиолог, неонатолог, детский уролог, детский кардиолог, детский невролог.

4. Транспортировка новорожденного с врожденной кишечной непроходимостью должна осуществляться на реанимобиле для новорожденных, врачом реаниматологом. Обязательным условием транспортировки является наличие зонда в желудке.

5. Допущены деонтологическая и юридическая ошибки. Следовало подробно объяснить матери какое заболевание заподозрено у ребенка, какая лечебная тактика при данной патологии. Следовало получить письменное информированное согласие на проведение инвазивных диагностических исследований и оперативное лечение.

2394. 

2396. Задача № 83.

2397. Новорожденный к концу первых суток начал беспокоиться, появились обильные срыгивания и рвота желудочным содержимым, затем желчью и кишечным содержимым. Живот стал сильно вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят. При осмотре выявлено, что заднепроходное отверстие отсутствует. На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные уровни в петлях кишечника внизу живота. При ультразвуковом обследовании брюшной полости маятникообразное движение химуса в петлях кишечника, последние растянуты, стенки их истончены. В анализе мочи лейкоцитурия до 70-80 лейкоцитов в поле зрения. В анамнезе у матери полигидрамнион. Матери не сообщили о выявленной патологии, ребёнка перевели в хирургический стационар без уведомления родителей.

2398. ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз ребёнку?

2. Какие обследования необходимо выполнить новорожденному?

3. Какова лечебная тактика в отношении больного?

4. Были ли допущены деонтологические ошибки в отношении родителей ребёнка?

5. Правила транспортировки новорожденных с пороками развития в хирургический стационар?

2410. Эталон ответа к задаче № 83.

1. Аноректальный порок развития со свищем в мочевую систему.

2. Инвертография по Каховичу – Вангестину. УЗИ для исключения сочетанной патологии.

3. Больному показано хирургическое лечение в условиях специализированного стационара. Вид операции зависит от формы атрезии прямой кишки.

4. Были нарушены права матери на получение информации о состоянии ребёнка, что является деонтологической ошибкой и юридическим нарушением.

5. Транспортировка новорожденного с атрезией ануса должна осуществляться на реанимобиле для новорожденных, врачом реаниматологом. Обязательным условием транспортировки является наличие зонда в желудке.

2428. 

2430. Задача № 84.

2431. Мальчик, 6 мес, с рождения имеет левостороннюю пахово-мошоночную

2432. грыжу. За 4 часа до обращения в приемное отделение хирургического стационара ребенок начал беспокоиться, плакать. От еды отказывается. Отмечалась однократная рвота. При осмотре в левой пахово - мошоночной области имеется выпячивание, консистенция плотно – эластическая, пальпация резко болезненна. Образование в брюшную полость не вправляется. Из анамнеза: трижды обращались в приемное отделение к хирургу с подобной клиникой, проводились консервативные мероприятия, было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке в 2 года. На просьбу родителей об осмотре ребенка заведующим отделением хирург ответил отказом.

2433. Клинический анализ крови.

2434. Нв	эрит	ЦП	Лейк.	П/я	С/я	Эоз.	Баз.	Лимф.	Мон.	СОЭ
      130	4,18	0,9	11,1	5	45	3	0	39	9	6

2438. ВОПРОСЫ

2439. 1. Поставьте диагноз данному больному.

2440. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

2441. 3. Какова врачебная тактика в отношении данного больного?

2442. 4. Допущены ли деонтологические ошибки хирургом приемного отделения?

2443. 5. Сроки оперативного лечения паховой грыжи?

2444. 6. Проведите дифференциальный диагноз с паховым лимфаденитом?

2445. 7. Оцените клинический анализ крови

2451. Эталон ответа к задаче № 84.

2452. 1. Ущемлённая пахово-мошоночная грыжа слева.

2453. 2. Дифференциальную диагностику необходимо провести с остро возникшей водянкой оболочек яичка, синдромом отёчной мошонки.

2454. 3. В течение 1-2 часов с момента ущемления показано проведение консервативного лечения (введение атропина, спазмолитиков, аналгетиков, седативных препаратов, тёплая ванна, положение с приподнятым тазовым концом). При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана экстренная операция с обязательной ревизией грыжевого

2455. содержимого.

2456. 4. При повторном обращении хирург приемного отделения должен был госпитализировать больного в хирургический стационар и осуществить оперативное лечение. Учитывая просьбу родителей, необходимо было консультировать ребенка заведующим отделением.

2457. 5. Детей с паховыми грыжами с 6 мес., склонных к ущемлению, следует подвергать грыжесечению по срочным показаниям.

2458. 6. При паховом лимфадените характерна температурная реакция, пальпация безболезненная, имеют место воспалительные изменения со стороны ан. крови. УЗИ образования поможет верифицировать диагноз.

2459. 7. В ан. крови имеется лейкоцитоз, других воспалительных изменений нет.

2483. 

2484. Задача № 85.

2485. У ребёнка в возрасте 1 года отмечаются периодические задержки стула (1раз в 3-4 дня). С рождения наблюдались задержки стула до 2-3 дней. Наблюдался у педиатра по месту жительства, по рекомендации врача получал слабительные средства, очистительные клизмы без видимого эффекта. На просьбу матери о консультации хирургом, педиатр ответил отказом, мотивируя, что диагноз и лечебная тактика ей ясны. При осмотре состояние ребёнка удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, тургор нормальный. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. При осмотре живота отмечается вздутие, увеличение размеров, видна венозная сеть на передней брюшной стенке. При пальпации живота в левой половине определяется образование тестоватой консистенции. При аускультации перистальтика кишечника усилена. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера повышен.

2486. ВОПРОСЫ

2487. 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?

2488. 2. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить диагноз?

2489. 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

2490. 4. Лечение заболевания?

2491. 5. Современные методы диагностики заболевания?

2492. 6. Допущены ли деонтологические ошибки педиатром?

2493. 7. Оцените данные рентгенконтрастного исследования толстого кишечника?

2503. Эталон ответа к задаче № 85.

2504. 1. Болезнь Гиршпрунга, с локализацией зоны аганглиоза в сигмовидной кишке.

2505. 2. Ирригография, ректальная биопсия мышечного слоя, определение ацетилхолинэстеразы, ректальная манометрия.

2506. 3. Долихосигма, стеноз прямой кишки, нейроанальная интестинальная дисплазия.

2507. 4. Лечение хирургическое - брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной кишки в возрасте 1-2 лет. До этого возраста проводится консервативная терапия: диета с включением продуктов, усиливающих перистальтику, ЛФК, массаж живота, различные виды клизм (очистительная, сифонная, гипертоническая, вазелиновая).

2508. 5. Интраоперационная биопсия с определением ацетилхолинэстеразы.

2509. 6. Ребенка необходимо было обследовать в условиях хирургического отделения при упорном характере запоров на предмет врожденной патологии.

2510. 7. При ирригографии определяются признаки, характерные для болезни Гиршпрунга.

2540. 

2542. Задача № 86.

2543. Мальчик 10 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара с клиникой пищеводно – желудочного кровотечения: рвота с кровью, наличие крови в каловых массах. Из анамнеза известно, что в период новорожденности было мокнутие пупка, а в возрасте 8 лет при плановом осмотре педиатром выявлена увеличенная селезёнка. В течение последнего года жаловался на слабость, утомляемость, похудел, беспокоили боли в животе, чувство тяжести в эпигастрии, диспептические расстройства, головная боль. При осмотре жалуется на боли в горле, кашель. Наблюдается у педиатра по месту жительства, на просьбу родителей об обследовании врач ответил: «мне лучше знать, когда обследовать». При осмотре отмечается венозная сеть в околопупочной области.

2546. ВОПРОСЫ.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие данные анамнеза могут помочь в установлении диагноза?

3. Какие методы обследования помогут установить диагноз?

4. Составьте план неотложных мероприятий.

5. Методы лечения.

6. Оцените действия педиатра, допущены ли деонтологические ошибки.

7. В какое отделении больницы должен быть госпитализирован больной с учетом клинической картины?

2579. В анализе крови клиническом:

2580. Гемоглобин 88 г/л,

2581. Эритроциты 2,49 млн в мм³

2582. Цветной показатель 0,9

2583. Лейкоциты 5,2 тыс. в 1 мм³

2584. Нейтрофилы –палочкоядерные 4% в 1 мм³

2585. сегментоядерные 17% в 1 мм³

2586. Эозинофилы 5% в 1 мм³

2587. Базофилы 1% в 1 мм³

2588. Лимфоциты 55% в 1 мм³

2589. Моноциты 15% в 1 мм³

2590. СОЭ 11 мм/ч

2592. В анализе мочи общем:

2593. Белок-нет;

2594. Лейкоциты до 6 в поле зрения;

2595. Эритроциты 1-3 в поле зрения;

2596. Дрожжевые грибы (споры)

2598. В биохимическом анализе крови:

2599. Протромбин 97%;

2600. Билирубин общий 6,9 мг%

2601. Билирубин прямой 0 мг%

2602. Билирубин непрямой 6,9 мг%

2603. Тимоловая проба 0,63 Ед

2604. K – 4,6 ммоль л

2605. Na – 141,0 ммоль л

2606. Ca – 1,13 ммоль л

2607. Cl – 107,0 ммоль л

2619. Эталон ответа к задаче № 86.

1. Синдром портальной гипертензии, внутрипечёночная форма. Кровотечение из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка, ОРЗ.

2. Переливание растворов в пупочную вену в период новорожденности, воспалительные заболевания пупка.

3. Осмотр, изучение данных лабораторного исследования, фиброэзофагогастроскопия. Анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ, билирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипопротеинемия со снижением альфа и гамма коэффициента, уменьшение количества сахара крови, увеличение активности трансаминаз и лактатдегидрогеназ. Олигурия со снижением относительной плотности мочи.

2620. 4. Восполнение ОЦК за счёт переливания крови и плазмозаменителей. Гемостатическая терапия: свежезамороженная плазма, антигемофильная плазма, аминокапроновая кислота, глютаминовая кислота и др.

2621. 5. Питание через рот прекращают. Остановка кровотечения путем сдавления вен пищевода зондом Блекмора или путём эндоскопического склерозирования вен. В случае неудачи применяют оперативное вмешательство (гастротомия, перевязка варикозно – расширенных вен пищевода и желудка).

2622. 6. Врач допустил деонтологические ошибки, а также нарушил права родителей об информированном согласии на диагностические и лечебные мероприятия с ребёнком.

2623. 7. Госпитализация в отделение реанимации.

2624. Задача № 87.

2625. У ребенка 8 мес. болеющего ОРВИ, через 4 часа после погрешности в диете (покормили йогуртом) внезапно появилось беспокойство, ребенок плачет, сучит ножками. От еды отказывается. Отмечается рвота съеденной пищей. Приступы беспокойства частые с небольшими интервалами затишья 3-5 мин. В «светлые промежутки» ребенок успокаивался, находился в дремотном состоянии. Был однократный стул (кашицеобразный, обычного цвета, без патологических примесей). Осматривался бригадой СМП, с диагнозом: кишечная колика оставлен дома, хотя родители настаивали на госпитализации для уточнения диагноза. Причина отказа отсутствие страхового полиса. Ребенок продолжал беспокоиться. Через 8 часов от начала заболевания ребенок доставлен в хирургический стационар. Состояние средней тяжести. Ребенок плачет, сучит ножками. Кожа бледная, слизистые сухие, температура 37,2˚, пульс 140 уд. в мин. Живот не вздут, мягкий, при пальпации живота беспокойство ребенка несколько усиливается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно – усиление перистальтических шумов. Ректально тонус анального сфинктера снижен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке – кровь со слизью.

2628. Вопросы

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Оцените действия бригады СМП, допущены ли деонтологические ошибки?

3. Составьте план обследования.

4. Дифференциальная диагностика при данной патологии.

5. Каких специалистов следует привлечь к осмотру ребенка при затруднениях в диагностике?

6. Лечебная тактика.

7. Причины данного заболевания?

2648. Эталон ответа к задаче № 87.

1. Инвагинацию кишечника, кишечную инфекцию, абдоминальный синдром при ОРВИ (мезаденит)

2. Врачи скорой помощи ошиблись в диагнозе. Следовало отвезти ребенка в стационар для осмотра хирургом. Отсутствие страхового полиса не является причиной отказа для госпитализации больного по экстренным показаниям.

3. Общеклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимия крови.

2649. Специальные: УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости, пневмоирригография.

2650. Дополнительные: Посев кала на кишечную флору, копрограмма.

4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с кишечной инфекцией (эпид. анамнез, копрограмма, бак посев кала).

5. Педиатра, инфекциониста.

6. При наличии у ребенка илеоцекальной или толстокишечной инвагинации показана консервативная дезинвагинация, так как от начала заболевания прошло 8 часов. При безуспешности консервативного лечения – хирургическое вмешательство.

7. Анатомо-физиологические особенности развития кишечника у детей (несовершенство перистальтики, ферментная недостаточность и т.д.), органические (опухоль, глистная инвазия, копростаз и др.).

2652. Задача № 88.

2653. Мальчик 7 лет доставлен в приемное отделение с места дорожно-транспортного происшествия попутным транспортом. Состояние ближе к тяжелому, кожа бледная, слизистые сухие. Положение вынужденное на левом боку с поджатыми к животу коленями. Пульс 130 уд в мин., АД 110/70 мм рт. ст. частота дыхания 60 в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации отмечается болезненность и мышечное напряжение в левой эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Перкуторно отмечается притупление по левому флангу живота. Аускультативно ослабление дыхания и влажные хрипы слева. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа в брюшной полости нет, несколько повышенное газонаполнение петель кишечника. На рентгенограмме легких: затемнение в проекции нижней доли левого легкого. О родителях ребенка сведений нет.

2655. Вопросы

8. Поставьте предположительный диагноз.

9. В какое отделение следует госпитализировать ребенка?

10. Составьте план обследования больного.

11. Какие методы обследования следует выполнить повторно для оценки состояния больного и выбора лечебной тактики?

12. Лечебная тактика при данном заболевании?

13. Следует ли учитывать при выборе лечебной тактики отсутствие родителей?

2665. Эталон ответа к задаче № 88.

8. Закрытая травма органов брюшной полости. Повреждение селезенки. Ушиб левого легкого? Левосторонняя пневмония?

9. По тяжести состояния и характеру заболевания ребенка следует госпитализировать в отделение реанимации или палату интенсивной терапии хирургического стационара.

10. Общеклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимия крови, анализ крови на группу и Rh – фактор.

2667. Специальные: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки. Лапароскопия. При невозможности выполнить лапароскопию – лапароцентез по методике «шарящего катетера».

2668. Дополнительные: компьютерная томография.

11. Объективный осмотр больного, клинический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости.

12. При повреждении селезенки, которое сопровождается небольшим кровотечением, необходима консервативная терапия, направленная на остановку кровотечения: покой, местная гипотермия, гемостатическая терапия, противошоковые мероприятия. При массивном повреждении селезенки, продолжающемся внутрибрюшном кровотечении – хирургическое вмешательство.

13. При отсутствии родителей показание к инвазивным методам диагностики и оперативному лечению оформляются консилиумом врачей. В обосновании учитывается экстренная патология у ребенка и угроза для жизни при промедлении хирургического вмешательства.

2670. Задача № 89.

2671. Мальчик 5 лет упал с дерева. Отмечалась кратковременная потеря сознания. Доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после получения травмы. Состояние тяжелое, адинамичен, черты лица заострены, кожа бледная. Отмечалась 2-х кратная рвота. Температура тела 37, 5°, пульс 140 уд в мин., АД 70/40 мм рт. ст., язык сухой. Живот не вздут, не участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины выражены нечетко. Ультразвуковое обследование брюшной полости, обнаружило небольшое количество жидкости в полости малого таза. Известно, что 3 дня назад ребенка вывели из детского сада, как контактного по ветряной оспе.

2672. Хирург, осмотревший ребенка, сказал родителям, что ребенка необходимо срочно оперировать, но только в условиях детского хирургического отделения областной клинической больницы, т.к. в ЦРБ нет анестезиолога. На вопрос родителей, о возможности вызова врача-анестезиолога из соседнего района, получен отрицательный ответ, без объяснения причин. Ребенок отправлен санитарной машиной в сопровождении медицинской сестры и матери ребенка. Перед транспортировкой ребенку в/м введены растворы: анальгин и димедрол.

2674. Вопросы

14. Поставьте предположительный диагноз.

15. Составьте план обследования больного.

16. Каких специалистов следует привлечь к осмотру ребенка при поступлении его в стационар?

17. Какое лечение показано ребенку по поводу основного заболевания?

18. При проведении диагностических и лечебных мероприятий, следует ли учитывать контакт ребенка по ветряной оспе?

19. Оцените транспортабельность ребенка?

20. Правильно ли проведена транспортировка ребенка?

21. Допущенные деонтологические ошибки в ведении больного?

2683. Эталон ответа к задаче № 89.

14. Закрытая травма органов брюшной полости. Повреждение полого органа Закрытая черепно-мозговая травма

15. Общеклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимия крови, анализ крови на группу и Rh – фактор.

2685. Специальные: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (на «горке»).

2686. Дополнительные: рентгенография костей черепа, спинномозговая пункция (по показаниям)

16. Хирург, анестезиолог, реаниматолог, нейрохирург, педиатр

17. Кратковременная предоперационная подготовка (противошоковые мероприятия) и выполнение экстренной операции: лапаротомии.

18. Контакт ребенка по ветряной оспе следует учитывать при проведении лечебных и диагностических мероприятий.

19. Ребенок с данной патологией не транспортабелен: следует вызвать на себя анестезиолога и нейрохирурга.

20. Транспортировка такого ребенка из одного лечебного учреждение в другое может быть проведена только в исключительных случаях, специальным транспортом (реанимобилем), при наличии венозного доступа для проведения противошоковой терапии, которая проводится под контролем реаниматолога.

21. Хирургу следовало объяснить родителям причину отказа в вызове врача – анестезиолога из другого лечебного учреждения, в противном случае нарушается право родителей на получение информации о состоянии ребёнка, диагнозе, лечении, прогнозе заболевания.

2706. 

2707. Задача № 90.

2708. Новорождённый 20 суток, заболел остро. Заболевание началось с подъёма температуры до 38,6º С, вялости, отказа от еды, беспокойства и плача во время пеленания. Ребёнок щадит правую ручку, держит её в вынужденном положении, отмечается симптом "псевдопареза" правой верхней конечности. В области правого плечевого сустава выявляется припухлость, местная гипертермия, незначительная гиперемия кожи. Пальпация и пассивные движения в области правого плеча и плечевого сустава резко болезненны. Ребенок осматривался хирургом по месту жительства, выполнена рентгенография конечности, костной патологии не выявлено, назначены антибиотики, компрессы, отправлен домой. На просьбу родителей дать направление в стационар врач ответил, что ему лучше знать, что делать. На следующий день ребенок в тяжелом состоянии госпитализирован в стационар. При осмотре выявляется припухлость в области плечевого сустава, местная гипертермия, гиперемия кожи без четких границ. Пальпация и пассивные движения в области правого плеча и плечевого сустава резко болезненны. Аускультативно в легких дыхание проводится во всех отделах, проводные хрипы с двух сторон, частота дыхательных движений – 55 в мин, ЧСС – 120 в мин. На рентгенограмме пораженной конечности – изъеденность контуров суставной поверхности плечевого сустава, расширение суставной щели. По УЗС на суставной поверхности жидкость до 3 мл, с мелкодисперсной взвесью.

2709. ВОПРОСЫ

2710. 1. Поставьте диагноз новорождённому.

2711. 2. Дифференциальная диагностика.

2712. 3. Составьте план обследования.

2713. 4.Интерпритация рентгенологического исследования. Методика проведения рентгенографии при данной патологии.

2714. 5. Интерпретация данных УЗС

2715. 6. Общее лечение.

2716. 7. Хирургические методы лечения.

2717. 8. Оцените действия хирурга.

2719. Эталон ответа к задаче № 90.

2720. 1. Эпифизарный остеомиелит проксимального эпифиза правой плечевой

2721. кости.

2722. 2. Вывих, псевдопарез, перелом ключицы.

2723. 3. Рентгенография правой плечевой кости с захватом правого плечевого сустава. Для сравнения необходим снимок данной области слева. Клинический минимум, биохимический анализ крови, посев крови на стерильность. Рентгенография легких. УЗС пораженной конечности, сустава.

2724. 4. Признаки эпифизарного остеомиелита. Рентгенография пораженной конечности с захватом 2-х близлежащих суставов, симметричной конечности, в 2-х проекциях.

2725. 5. Гнойный выпот в суставе.

2726. 6. Антибактериальная терапия (Клафоран 100мг/кг/сут, гентамицин 4-6 мг/кг/сут, метрогил). Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия.

2727. 7. Пункция правого плечевого сустава с введением в его полость антибиотиков. Иммобилизация конечности с помощью повязки Дезо.

2728. 8. На просьбу родителей врач обязан дать направление в стационар учитывая возраст ребенка и тяжесть патологии.

2731. Задача № 92.

2732. Больной 4 лет, 4-е сутки переносит ОРВИ, во время ингаляции в домашних условиях опрокинул на себя емкость с горячей жидкостью, получил термический ожог лица, шеи, правого плеча общей площадью до 6 процентов. На отёчной, гиперемированной коже появились пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, и так же участки эрозивных ран с плазмореей багровой окраски с мелкими красными точками. Родители самостоятельно обработали ожоговые поверхности растительным жиром. Врач приемного отделения в грубой форме сказал, что теперь после такой обработки во всех осложнениях будут виноваты сами родители.

2734. ВОПРОСЫ

2735. 1. Сформулируйте диагноз.

2736. 2. Как следует оказать первую помощь?

2737. 3. Как произвести первичный туалет ожоговой раны?

2738. 4. План лечения больного.

2739. 5. Чем отличается лечение глубоких и поверхностных ожогов?

2740. 6. Как определить площадь ожоговой раны?

2741. 7. Проведите дифференциальную диагностику различных степеней ожоговой раны.

2742. 8. Оцените действия родителей и врача приемного отделения. Имеются ли в данном случае деонтологические ошибки?

2752. Эталон ответа к задаче № 92.

2753. 1. Термический ожог площадью до 6 процентов,1-2-3А степени лица, шеи, правого плеча.

2754. 2. Прекратить действие повреждающего фактора, удалить одежду с области ожога, погрузить обожженные участки под холодную воду, наложить асептические повязки. Доставить больного в лечебное учреждение.

2755. 3. После обезболивания с соблюдением правил асептики очистить кожу вокруг ожога тампонами, смоченными антисептическими растворами, после чего кожу обработать спиртом. Ожоговые поверхности оросить антисептическим раствором. С пораженной поверхности удалить инородные тела и отслоившийся эпидермис. Напряженные пузыри надсечь, выпустить содержимое. Мелкие и средние пузыри можно не вскрывать. Ожоговые поверхности высушить стерильными салфетками.

2756. 4. Обезболивающая терапия, антибиотики, симптоматические средства. Местно: влажно - высыхающие повязки с раствором антисептиков, антибактериальными препаратами, мазями на водорастворимой основе, либо ведение открытым способом (обработка йодопироном, облепиховым маслом).

2757. 5. При поверхностных ожогах возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности, а глубокие ожоги требуют закрытия раневой поверхности путем оперативного лечения – аутодермопластики.

2758. 6. Для определения площади ожоговой поверхности используют правило ладони, правило девяток, таблицы Ланда и Броудера.

2759. 7. Разные степени ожоговой раны отличаются по внешним признакам омертвения тканей, состоянию нарушения кровообращения, болевой чувствительности.

2760. 8. Недопустима грубость в отношении родителей больного.

2763. Задача № 94.

2764. Девочка 4-х лет, поступила в хирургический стационар через 5 суток с начала заболевания. Заболела остро, когда появились боли в животе, тошнота, подъём температуры тела до субфебрильных цифр. Осматривалась педиатром по месту жительства, выставлен диагноз ОРВИ, оставлена дома. Состояние девочки прогрессивно ухудшалось. На просьбу родителей о консультации хирурга, педиатр ответила категорическим отказом, заявив, что у него и так много работы. Состояние продолжало ухудшаться. Боли носили постоянный характер, усиливались при перемене положения тела. Температура поднялась до 39 С. Отмечалась многократная рвота застойного характера, учащённый жидкий стул зелёного цвета со слизью, небольшими порциями. При поступлении - состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, слизистые сухие, черты лица заострены. Т-39,5˚ С, PS-130 в минуту, гипотония. Язык сухой, "как щётка". Живот в акте дыхания не участвует, болезненный во всех отделах, чётко выявляется защитное мышечное напряжение, симптом Щёткина - Блюмберга наиболее выражен в правой подвздошной области. Кишечные шумы не выслушиваются. При УЗС брюшной полости – в малом тазу выпот 67+45 мм, правая подвздошная область закрыта сальником. В анализе крови лейкоциты – 15,7, палочкоядерные нейтрофилы – 16, сегментоядерные – 37.

2766. ВОПРОСЫ

2767. 1. Поставьте диагноз больному.

2768. 2. Дифференциальный диагноз.

2769. 3. Составьте план обследования ребёнка.

2770. 4. Дайте заключение по УЗС брюшной полости.

2771. 5. Интерпретация анализа крови, рентгенограммы.

2772. 6. Лечебная тактика.

2773. 7. Способы оперативного вмешательства.

2774. 8. Оцените действия педиатра.

2777. Эталон ответа к задаче № 94.

2778. 1. Острый аппендицит, аппендикулярный перитонит.

2779. 2. Кишечная инфекция, нижнедолевая правосторонняя пневмония.

2780. 3. Клинический анализ крови, гематокрит, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, измерение АД, ЦВД, копрограмма.

2781. 4. Признаки осложненного аппендицита.

2782. 5. Лейкоцитоз с резким палочкоядерным сдвигом. Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.

2783. 6. Предоперационная подготовка в течение 3 часов (нормализация ЦВД, АД, снижение Т тела, восстановление электролитного баланса, почасового диуреза). Экстренная операция - аппендэктомия, санация брюшной полости.

2784. 7. Лапаротомия из косопоперечного доступа, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости. Лапароскопия, аппендэктомия лигатурным способом, санация брюшной полости под контролем зрения.

2785. 8. При болях в животе ребенка обязательно осматривает хирург, педиатр должен был консультировать ребенка.

2807. 

2809. Задача № 95.

2810. Девочка 10 лет, больна 3-е сутки. Заболела остро, когда появились боли в животе, отмечалась однократная рвота, подъем температуры тела до 37,5 градусов. Боли носили постоянный, ноющий характер. В течение 3 последних недель девочка предъявляет жалобы на зуд кожи, усиливающийся вечером и ночью. Жалобы на зуд предъявляют мать и брат девочки. Ребенок вялый, адинамичный, плохо спит из-за болей в животе и зуда, постоянно просит пить. Ребенок консультирован по телефону врачом, знакомым родителям. По его рекомендации родители давали ребенку антибиотики и обезболивающие препараты. Так как состояние ребенка не улучшалось, родители доставили его в приемное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние средней степени тяжести, вялая, температура 38,5. Кожные покровы бледные, сухие. На коже ладоней, подошв, поясницы, живота, промежности диссеминированные высыпания. Определяются парные элементы – папуло-везикулы, также определяются экскориации и геморрагические корочки. На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов – массивные слоистые гнойные корки. Пульс 120 ударов в минуту. Живот не вздут, при пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненность, умеренное напряжение мышц, пальпируется плотное образование без четких границ, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови Нв 110 г/л, эр.-2,9 х10 12, лейк.- 17,6 х10 9, п.я. 15 %,с.я.- 54%, эоз.- 7 %, лимф.- 20%, мон.- 4%, СОЭ – 32 мм/ч.

2813. Вопросы.

2815. 1. Поставьте диагноз основного и сопутствующего заболеваний.

2816. 2. Составьте план обследования по основному заболеванию.

2817. 3. Определите лечебную тактику основного заболевания.

2818. 4. Перечислите характерные для сопутствующего заболевания признаки и симптомы.

2819. 5. Укажите дополнительные методы клинического и лабораторного обследования и дайте интерпретацию их результатов.

2820. 6. Проведите дифференциальную диагностику сопутствующего заболевания.

2821. 7. Назначьте лечение сопутствующего заболевания с выпиской рецептов.

2822. 8. Дайте оценку действиям врача, консультировавшего ребенка по телефону.

2831. Эталон ответа к задаче № 95.

1. Аппендикулярный инфильтрат. Чесотка.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, время свертывания, длительность кровотечения, группа крови, резус фактор, пальцевое ректальное исследование, УЗИ брюшной полости.

3. Ребенку показана госпитализация, изоляция, постельный режим. Назначение антибиотиков широкого спектра действия. Показана инфузионная терапия для компенсации интоксикации и обезвоживания. Физиотерапия. Анализ крови в динамике. Проведение УЗИ брюшной полости в динамике. При положительном эффекте консервативной терапии – оперативное лечение через 3-6 месяцев.

4. Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпаний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди – слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.

5. Микроскопия соскобов – обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.

6. Крапивница, распространенная стрептодермия.

7. Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.

8. Недопустимо назначать лечение по телефону без осмотра больного.

2835. Задача № 96.

2836. У девочки 10 лет, которая год назад перенесла острый гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости, появились боли в области левой голени, повышение температуры тела до 37,8˚С. Помимо этого, в течение по­следних 3-х недель отмечались жалобы на зуд кожи, усиливающийся вечером и ночью. Жалобы на зуд кожи предъявляют мать и брат девочки.

2837. При осмотре отмечаются отек и гиперемия верхней трети левой голени. В области послеоперационного рубца имеется свищ с серозно-гнойным отде­ляемым. Пальпация умеренно болезненна. Перкуссия левой большеберцовой кости и осевая нагрузка также умеренно болезненны. На коже ладоней и по­дошв, поясницы, живота, промежности, больших половых губ диссеминированные высыпания. Определяются парные элементы — папуло-везикулы, также видны экскориации и геморрагические корочки. На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов - массивные слоистые гной­ные корки. Врач, проводивший осмотр ребенка, в грубой форме отказал родителям информировать их о дальнейшей тактике лечения.

2838. Вопросы:

2839. 1. Поставьте диагноз основного и сопутствующего заболевания.

2840. 2. Какие обследования необходимы данному больному для подтвержде­ния основного диагноза

2841. 3. Какое лечение показано больному по основному заболеванию.

2842. 4. Перечислите характерные для сопутствующего заболевания признаки и симптомы.

2843. 5. Укажите дополнительные методы клинического и лабораторного об­следования и дайте интерпретацию их результатов.

2844. 6. Проведите дифференциальную диагностику сопутствующего заболева­ния по схеме истории болезни.

2845. 7. Назначьте лечение с выпиской рецептов сопутствующего заболевания.

2846. 8. Рекомендуйте профилактические мероприятия сопутствующего забо­левания.

2849. Эталон ответа к задаче № 96.

2850. 1. Обострение хронического остеомиелита левой большеберцовой кости. Чесотка.

2851. 2. Рентгенография костей левой голени в 2-х проекциях. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

2852. 3. Больному показана операция - иссечение свищевого хода, удаление се­квестров, санация секвестральной полости. В дальнейшем - антибакте­риальная, иммуностимулирующая, десенсибилизирующая терапия, физиолечение, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

2853. 4. Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпа­ний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди - слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.

2854. 5. Микроскопия соскобов - обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.

2855. 6. Крапивница, распространенная стрептодермия.

2856. 7. Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.

2857. 8. Выведение детей из организованного коллектива, одновременное лече­ние всех членов семьи, текущая и заключительная дезинфекция.

2871. 

2872. Задача № 97.

2873. У девочки 8 лет через 2 недели, после перенесённой ОРВИ, появились боли в области правой голени. Гипертермия до 39.0 .При осмотре определяется отёк в области верхней трети правой голени. Кожа гиперемирована, имеется локальная гипертермия. Пальпация и перкуссия левой голени резко болезненны. Движения в коленном суставе ограничены, резко болезненные. Осевая нагрузка болезненна. В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Осмотрена хирургом в приемном покое, рекомендована госпитализация, однако родители категорически отказались от госпитализации, на что хирург ответил: «Ваше дело». На следующий день ребенок доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии. При осмотре кожные покровы бледные, слизистые сухие, ЧДД – 50 в мин, ЧСС – 112 в мин, аускультативно в легких жесткое дыхание с двух сторон, ослабление дыхания в нижних отделах. Местно: значительный отёк в области верхней трети правой голени. Кожа гиперемирована, имеется локальная гипертермия. Пальпация и перкуссия левой голени резко болезненна. Движения в коленном суставе отсутствуют. Осевая нагрузка резко болезненна. На рентгенограммах костей голени – имеется утолщение надкостницы верхней трети большеберцовой кости, увеличена суставная щель. При УЗС сустава – жидкость до 6 мл. На рентгенограмме легких – инфильтративные очаги с двух сторон.

2874. ВОПРОСЫ

2875. 1. Поставьте диагноз.

2876. 2. Составьте план обследования.

2877. 3. Дайте интерпретацию рентгенограммам.

2878. 4. Методика выполнения рентгенографии с данной патологией.

2879. 5. Ваше заключение по данным УЗС.

2880. 6. Принципы лечения.

2881. 7. Дифференциальная диагностика.

2882. 8. Оцените действия хирурга, родителей.

2886. Эталон ответа к задаче № 97.

1. Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости септикопиемическая форма. Септическая пневмония.

2. Рентгенография правой голени с захватом коленного сустава и нижней трети бедра в 2-х проекциях. Рентгенография лёгких. Костномозговая