71. Кардиология.

73. Задача №1

74. Ира Т., 5 лет, жительница сельской местности, поступила в стационар с жалобами на снижение аппетита, однократную рвоту, редкий малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

76. Эталоны ответов к задаче 1

77. Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки перемембранозный. НКIIБ. ЭКГ – перегрузка левого желудочка и левого предсердия. ДоЭхоКГ – лево-правый шунтовый сброс в мембранозной части межжелудочковой перегородки.

78. ВПС (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, недостаточность митрального клапана), неревматический кардит, перикардит, дилатационная кардиомиопатия.

79. Осложнением ДМЖП в данном случае является сочетанная недостаточность кровообращения. Терапевтическая тактика: строгий постельный режим, гипохлоридная диета без ограничения жидкости. Медикаментозно: дигоксин назначается с поддерживающей дозы 0,1 мг/сут в два приема через 12 часов с обязательным контролем ЧСС; мочегонные; капотен; панангин; поляризующая смесь в/в капельно (10% глюкоза, инсулин, 25% новокаин, кокарбоксилаза, вит С) объемом не более 180 мл через день в течение 10 дней.

80. Возможно развитие синдрома Эйзенменгера. При развитии легочной гипертензии, рефрактерной сердечной недостаточности показана радикальная хирургическая коррекция порока. При невозможности проведения радикальной коррекции делают операцию Мюллера-Альберта – сужение легочной артерии с последующим ушиванием дефекта через 2-3 года.

81. Врач не должен был высказывать свое недоумение родителям ребенка. Нарушение медицинской деонтологии в системе врач-врач, позиция – доверие, укрепление согласия между родителями (взаимные претензии).

82. IV группа здоровья.

83. Осмотр кардиолога с ЭКГ, ДоЭхоКГ-контролем 1 раз в 6 месяцев, ежемесячное наблюдение участковым педиатром, кардиологом и детским кардиохирургом до операции. Подготовка к операции.

84. Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

87. Задача 2

88. Коля В., 7 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, одышку, чувство страха. Из анамнеза известно, что за 1 неделю до поступления в стационар отмечались боли в области сердца давящего характера, усиливающаяся при глубоком вдохе и движениях, которая появилась после перенесенного ОРЗ и практически исчезла к моменту поступления в стационар.

90. Эталоны ответов к задаче 2

91. Острый неревматический кардит. Острый экссудативный перикардит. НК IIа ст.

92. ВПС, неревматический кардит, дилатационная кардиомиопатия.

93. При нарастающих признаках тампонады сердца необходимо проведение лечебно-диагностической пункции перикарда с оставлением дренажа при гнойном перикардите. Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора. Сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

94. Глюкокортикоиды показаны при вирусных, ревматических миоперикардитах, асептических перикардитах у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, при посттравматическом перикардите.

95. Проба Манту – сомнительная.

96. Ревакцинация БЦЖ производиться только после отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. Следующая проба Манту – через 1 год. В настоящее время в связи с сомнительной пробой Манту нет показаний для ревакцинации БЦЖ.

98. Задача № 3

99. Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

101. Эталон ответа к задаче 3.

102. ВПС. Полная транспозиция магистральных сосудов. НКIIБ.

103. ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. В клиническом анализе крови определяется повышение гемоглобина и количества эритроцитов, что является компенсаторной реакцией на хроническую гипоксию.

104. Появление «барабанных палочек» и «часовых стекол» связано с наличием хронической гипоксии.

105. Диффузный цианоз выявляется с рождения в связи с тем, что при данном ВПС в артериальное русло поступает венозная кровь

106. Процедура Рашкинда применяется при данном ВПС как палиативная операция, позволяющая обеспечить объединение двух кругов кровообращения.

107. В применении сердечных гликозидов ребенок не нуждается.

108. V группа здоровья, т.к. НК II Б ст. По приказу №60 от 19.01.83 и № 621 от 30.12.03. ВПС без НК относятся к III группе здоровья, при наличии НК 1 ст. – IV группа здоровья, НК > 1 ст. – V группа здоровья.

109. Диспансеризация 2 раза в год (осмотр ЛОР-врача, стоматолога), ЭКГ и ФКГ – 1 раз в квартал, ДоЭхоКГ- 2 раза в год, контроль АД. Клинический анализ крови 2 раза в год, рентгенография 1 раз в год.

111. Задача №4.

112. Мальчик П., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

114. Эталон ответа на задачу 4.

115. ВПС. Тетрада Фалло.

116. ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях.

117. В клиническом анализе крови повышено содержание гемоглобина и эритроцитов, снижено парциальное давление кислорода и повышено парциальное давление углекислого газа.

118. Одышечно-цианотический приступ.

119. Назначение сердечных гликозидов данному ребенку не показано.

120. Для снятия одышечно-цианотического приступа необходимы ингаляции кислорода, промедол в/м в дозе 1 мг/кг, кордиамин в/м 0,5 мл. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении ВПС.

121. Врач поступил правильно.

122. IV группа здоровья.

124. Задача № 5.

125. При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 12 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии не известна.

127. Эталон ответа на задачу 5.

128. Синдром вегетативной дистонии. Функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана II ст.).

129. Лабораторные показатели соответствуют норме. ЭКГ – синусовая брадикардия, предсердная одиночная экстрасистолия. ДоЭхоКГ – в четырех камерной позиции из верхушечного доступа визуализируется пролапс митрального клапана II степени (прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка на 6 мм).

130. Нарушение ритма сердца у девочки связано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма из-за вегетативно-сосудистой дистонии.

131. КИГ, ЭЭГ, ЭхоЭС, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, лекарственные пробы.

132. Неревматический кардит, недостаточность митрального клапана, ревматизм, кардиомиопатия, ВПС.

133. Режим труда и отдыха, кардиометаболическая терапия (ноотропы, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия), массаж, ЛФК, НИЛИ.

134. Неправильная оценка состояния ребенка. Нарушение врачебной этики. П.9 Ятрогения (внушение наличия тяжелого заболевания).

135. Ребенок относится ко II Б группе здоровья. Исключить III группу здоровья, т.е. наличие истиной нозологической единицы.

138. Задача 96.

139. Мальчик С., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

141. Эталон ответа на задачу 96.

142. Неревматический кардит, приобретенный, предположительно вирусной этиологии, острое течение. НКIIБ степени.

143. Нарушение реполяризации в миокарде, увеличение размеров сердца (дилатация левого желудочка и левого предсердия) и нарушение его сократительной способности (снижение фракции выброса).

144. Жалобы на боли в животе и рвота обусловлены наличием сердечной недостаточности по правожелудочковому типу с переполнением кровью сосудов брызжейки.

145. В клиническом анализе крови определяется нейтрофилез. КФК, ЛДГ, тропонин I.

146. Строгий постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, потребление жидкости не ограничивается. Преднизолон в дозе 1,5 мг/кг/сутки на 10 дней с последующей постепенной отменой и подключением нестероидной противовоспалительной терапии (вольтарен, делагил), дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу через 3 дня, фуросемид в суточной дозе 1 мг/кг, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия. Инфузионная терапия для введения лекарственных препаратов в объеме не более 150 мл/сутки.

147. Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

148. Недооценил тяжесть состояния и назначил неадекватную терапию.

150. Задача №7.

151. Коля В., 3 года. Болен в течение одной недели. Заболевание началось с повышения температуры тела до фебрильных цифр, рвоты, болей в горле при глотании. На второй день заболевания участковым педиатром был поставлен диагноз – катаральная ангина, и назначена антибактериальная терапия (эритромицин) на дому. Состояние ребенка ухудшилось.

153. Эталон ответа к задаче №7.

154. Неревматический кардит, приобретенный, бактериальной этиологии (дифтерийный), острое течение, тяжелый, НК IIБ ст.

155. ВПС (коарктация аорты, AВ-коммуникация, ДМЖП, врожденная митральная недостаточность), синдром Бланда-Уайта-Гарлянда (аномальное отхождение левой коронарной артерии), ревматизм, функциональная кардиопатия, миокардиодистрофия (инфекционное сердце), кардиомиопатии.

156. Коринебактерия дифтерии.

157. Течение кардита осложняется тотальной недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, AV-блокада).

158. Мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии, кровь на ЛДГ, КФК, миоглобин, антимиокардиальные антитела, эхокардиография с оценкой внутрисердечной гемодинамики, динамическая ЭКГ, суточное мониторирование сердечного ритма.

159. Строгий постельный режим. Противодифтерийная сыворотка. Антибиотики (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины). Дигоксин под строгим контролем ЭКГ. Диуретики (лазикс, урегит в дозе 2-3 мг/кг). Преднизолон 1,5 мг/кг/сут в течении 10-14 дней с последующей отменой до 0,5 мг/кг/сут, на этой дозе подкючить вольтарен в дозе 3 мг/кг. Кардиотрофная терапия (цитомак в/в 4 мл/сут, солкосерил в/м, рибоксин в/в). Препараты К (панангин, 10% раствор калия ацетата). Поляризующая смесь в/в капельно в объеме не более 100 мл/сут. Дезагреганты (трентал, курантил, микродозы аспирина – 1-2 мг/кг). Витаминотерапия.

160. ЭКГ – ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия аллоритмированная по типу бигемении.

161. Принцип медицинской этики и деонтологии «врач-врач» не нарушен. Но участковый врач согласно приказу №60, должен был сразу госпитализировать ребенка, а нелечить на дому (при любом диагнозе).

166. Пульмонология

167. ЗАДАЧА №8

168. Мальчик 10 лет. С 6 месяцев у ребенка отмечаются высыпания на коже, которые с 3 лет имеют распространенный характер (локтевые и коленные сгибы, область запятьев, шея, верхняя треть спины, груди и боковая поверхность туловища). Беспокоит кожный зуд. Течение заболевания непрерывно-рецидивирующее. Наблюдается амбулаторно педиатром и дерматологом.

170. Эталон ответа к задаче №8

171. Атопический дерматит, детская форма, распространенный, среднетяжелое течение, период обострения. Бронхиальная астма, атопическая, легкая интермиттирующая, период ремиссии. Аллергический ринит. Эпидермальная аллергия. По данным анамнеза можно заподозрить гастродуоденит (Hp+).

172. АД: типичной локализации кожных высыпаний, хронического течения заболевания, кожного зуда.

173. БА и аллергический ринит: появление БОС и ринита после контакта с аллергеном, обратимости БОС после приема бронхоспазмолитиков.

174. Диагноз гастродуоденита должен быть подтвержден ЭГДС.

175. Гемограмма (возможна эозинофилия), скарификационные кожные пробы с аллергеном шерсти кошки полож., ИФА (общий IgЕ повышен), анализ мочи общий без патологии, копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности, цисты лямблий), спирограмма (при легком течении БА нарушение вентиляции легких по обструктивному типу может не выявляться, возможно снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), ИФА на паразитозы (возможно выявление лямблиоза, аскаридоза, токсокароза), ЭГДС (признаки гастродуоденита), обследование на геликобактериоз (уреазный тест, гистологический, бактериологический, ИФА, ПЦР).

176. 3. Лечение:

177. гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт

178. медикаментозная терапия: антигистаминные, энтеросорбенты, ферменты. При изжоге – антациды.

179. при приступе удушья – ингаляции β2-агонистов (сальбутамол). При легкой интермиттирующей БА базисная терапия не показана.

180. Наружная терапия: при обострении – мазь «Адвантан», при улучшении – увлажняющие кремы: радевит, с вит. А, Е, F.

181. 4. При повторении симптомов бронхообструкции эффективнее назначить β2-агонисты (сальбутамол-аэрозоль), оказывают более быстрый бронхоспазмолитический эффект. Эуфиллин нежелательно также назначать из-за наличия побочного действия со стороны ЖКТ. Антигистаминный препарат назначен правильно.

182. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

183. Группа здоровья 3.

184. Показано обследование в условиях стационара, консультация аллерголога, гастроэнтеролога, проведение аллергологического обследования в период ремиссии.

189. ЗАДАЧА № 11

190. Мальчик 11 лет. Обратились к педиатру с жалобами на затрудненное дыхание, заложенность носа, зуд и покраснение глаз, а также на появление сухого приступообразного кашля в ночные часы. Год назад в это же время (конец апреля – начало мая) отмечались те же жалобы, по поводу которых лечился у педиатра с диагнозом ОРЗ, бронхит.

191. Эталон ответа к задаче №11

192. Поллиноз. По анамнезу можно заподозрить пыльцевую аллергию.

193. Бронхиальная астма, атопическая (пыльцевая), легкая персистирующая, период обострения. Поллиноз (ринит, конъюктивит), период обострения. Аллергия к пыльце деревьев.

194. а) Исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия)

195. б) Клинический анализ крови

196. в) Исследование назального секрета на эозинофилы

197. г) Аллергологическое обследование с пыльцевыми аллергенами – в осенне-зимний период.

198. Немедленный тип аллергической реакции можно подтвердить скарификационныеми кожными пробами с пыльцевыми аллергенами или при наличии противопоказаний к кожным пробам – IgE специфический к пыльцевым аллергенам (ИФА, РАСТ)

199. Лечение:

200. гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт

201. ингаляции сальбутамола (вентолин, беродуал) по 2 дозы через спейсер 2-3 раза в день до купирования обострения

202. при улучшении – базисная противовоспалительная терапия: интал – аэрозоль по 10 мг аэрозоля (2 дозы) 3 раза в день. Курс лечения 3 мес с постепенной отменой.

203. Антигистаминные II поколения на период обострения (кларитин, зиртек, эриус)

204. В глаза – капли « кромогексал» 4 раза в день 1 мес

205. В нос – сосудосуживающие капли до 5-7 дней, при улучшении кромогексал, спрей 4 раза в день 1 мес

206. Учитывая отягощенный семейный аллергоанамнез, наличие атопический конституции у ребенка (АД на 1-ом году) необходимо было направить ребенка на консультацию к аллергологу для исключения бронхиальной астмы и проведения аллергологического обследования.

207. Меньше выходить на улицу, особенно в ветреную погоду, после улицы – смена одежды, глаза и нос промывать кипяченой водой, принять душ, влажная уборка в доме после проветривания или использование кондиционера

208. При аллергии к пыльце деревьев развивается перекрестная пищевая аллергия к яблокам, сливе, вишне, персикам, моркови, картофелю.

211. Задача №66

212. Аня 7 лет (масса 28 кг). С 1,6 лет отмечаются повторные обструктивные бронхиты, протекающие без повышения температуры тела до 3-4 раз в год. В течение последнего полугода появились ночные приступы кашля, которые отмечаются 1-2 раза в неделю. Девочка находится на “Д” учете у педиатра по поводу заболевания дыхательной системы. Проведен курс лечения кетотифеном в течение 3 месяцев.

214. Эталон ответа к задаче №66

215. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная).

216. Спирограмма: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 80%, а индекс Тиффно более 90% от должных величин). Необходимо провести пробу с бронхолитиками (сальбутамол) для подтверждения обратимости бронхообструкции (прирост ОФВ1 на 12-15%). Для подтверждения наличия суточной лабильности бронхов необходимо проводить пикфлоуметрию в течение 2 недель. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа.

217. На догоспитальном этапе необходимо было провести базисную терапию кромонами (ингаляции интала 5 мг 3 раза в течение 3 месяцев). Показаний для назначения антибиотиков не было. Группу пенициллина не рекомендуется назначать детям с атопической конституцией.

218. На госпитальном этапе:

219. а) назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно или антигистаминные препараты II поколения внутрь, сделать очистительную клизму, внутрь – энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).

220. б) при наличии симптомов бронхообструкции - ингаляции беродуала по 15 кап. через небулайзер 3 раза в день, беродуал разводить физ. раствором до 2-3 мл

221. в) в нос – сосудосуживающие капли.

222. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая. Группа здоровья 3.

223. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у аллерголога, пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

224. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

228. ЗАДАЧА №67

229. Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

231. Эталон ответа к задаче №67

232. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН II степени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.

233. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

234. Гемограмма: анемия I степени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

235. Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.

236. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

237. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.

238. План обследования:

239. 1). Рентгенограмма органов грудной клетки

240. 2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.

241. 3). Исследование ФВД

242. 4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия

243. 5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

244. 6) Консультация ЛОР - врача.

245. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

246. Режим постельный. Диета №15.

247. Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины I поколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.

248. Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в день

249. Муколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).

250. Оксигенотерапия.

251. Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).

252. Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки).

253. Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

254. Диспансеризация.

255. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.

256. Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

257. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

258. Группа здоровья V.

264. ЗАДАЧА № 68.

266. Мальчик 8 мес. Вес ребенка – 9 кг. На первое введение желтка яйца через 10 минут у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания в области лица, туловища, конечностей, отек губ, свистящее дыхание, сухой приступообразный кашель. Была вызвана бригада СМП.

268. Эталон ответа к задаче № 68.

269. 1. Острая крапивница. Отек Квинке. Бронхиальная астма, атопическая, средне-тяжелая, период обострения.

270. Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести, период обострения.

271. Крапивница, отек Квинке: на основании уртикарных высыпаний и отека губ.

272. БА: наличии повторных эпизодов бронхообструкции, БОС при употреблении яйца, отягощенного личного и семейного аллергоанамнеза.

273. АД: на основании типичной локализации и морфологии, зуда кожи, появления высыпаний после введения молочной смеси, отягощенного семейного аллергоанамнеза.

274. Пищевая аллергия к коровьему молоку и яйцу. IgE специфический к белкам коровьего молока и яйцу.

275. Немедленный тип аллергической реакции (I тип).

276. Гемограмма (эозинофилия). Копрограмма (признаки ферментативной недостаточности).

277. 5. Госпитализация в стационар. Врач СМП должен ввести супрастин 2% - 0,25мл, преднизолон 15-20мг в/м, сделать ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер (беродуал или вентолин), внутрь энтеросорбенты.

278. 6 . Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

279. Группа здоровья 3.

280. 7. Диетотерапия. Медикаментозная терапия:

281. А) антигистаминные II поколения (зиртек - капли) 1-2 мес.

282. Б) энтеросорбенты (энтеросгель или активированный уголь) при обострении АД 7-10 дней.

283. В) при ферментативной недостаточности – ферменты.

284. Г) наружная терапия: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 3 – 5 дней, при улучшении – увлажняющие кремы.

285. Д) диспансерное наблюдение аллергологом и дерматологом.

286. 8. В 1 год вакцинация против кори, коревой краснухи и эпид. паротита. В 1 год 6 месяцев – 1-ая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита, в 1 год 8 месяцев – 2-ая ревакцинация против полиомиелита. Вакцинацию нужно проводить в период ремиссии на фоне курса антигистаминных препаратов и при соблюдении гипоаллергенной диеты.

290. ЗАДАЧА № 69

291. Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.

292. Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

294. Эталон ответа к задаче № 69

295. Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.

296. Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.

297. Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.

298. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag, anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).

299. Инфекционист, гематолог.

300. Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.

301. Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.

303. Дополнительные вопросы (а):

304. Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?

305. Ответ: В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.

307. Дополнительные вопросы (б):

308. Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?

309. Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?

310. Ответ:

311. Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.

312. Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).

314. Дополнительные вопросы (в):

315. Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?

316. Ответ: Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

318. Дополнительные вопросы (г):

319. На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?

320. Ответ: Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.

322. Дополнительное задание к задаче № 69 (а)

323. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	4,0	*1012/л
     Гемоглобин	125	г/л
     Гематокрит	0,40	л/л
     Цветовой показатель	0,93	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	325	*109/л
     Лейкоциты	11,0	*109/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	16	%
     Эозинофилы	2	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	42	%
     Моноциты	15	%
     Атипичные мононуклеары	23	%
     СОЭ	20	мм/ч

325. При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.

331. Дополнительное задание к задаче № 69 (б)

332. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	2,4	*1012/л
     Гемоглобин	82	г/л
     Гематокрит	0,29	л/л
     Цветовой показатель	1,0	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	286	*109/л
     Лейкоциты	11	*109/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
     Эозинофилы	10	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	52	%
     Моноциты	2	%
     Бластные клетки	14	%
     СОЭ	60	мм/ч

335. При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.

337. Дополнительное задание к задаче № 69 (в)

338. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	2,4	*1012/л
     Гемоглобин	82	г/л
     Гематокрит	0,24	л/л
     Цветовой показатель	1,0	ед.
     Ретикулоциты	3	%
     Тромбоциты	214	*109/л
     Лейкоциты	11	*109/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	6	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
     Эозинофилы	0	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	34	%
     Моноциты	8	%
     СОЭ	15	мм/ч

341. Осмотическая резистентность эритроцитов:

     483. Минимальная 0,6% хлорида натрия

     484. Максимальная 0,36% раствора хлорида натрия

343. В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.

344. При осмотре ребенка – микроаномалии развития.

346. Дополнительное задание к задаче № 69 (г)

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	4,0	*1012/л
     Гемоглобин	125	г/л
     Гематокрит	0,36	л/л
     Цветовой показатель	0,93	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	305	*109/л
     Лейкоциты	11,5	*109/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	4	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
     Эозинофилы	5	%
     Базофилы	2	%
     Лимфоциты	52	%
     Моноциты	10	%
     СОЭ	4	мм/ч

348. При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.

352. ЗАДАЧА №70

353. Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел остро после переохлаждения. Беспокоят сухой болезненный кашель, боли в правой половине грудной клетки, головная боль. T – 39.0ºС.

355. Эталон ответа к задаче №70

356. Острая правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью II степени.

357. Рентгенограмма и УЗИ органов грудной клетки. Гемограмма. Плевральная пункция с диагностической и лечебной целью.

358. Предполагаемая этиология – St. pneumoniae, менее вероятно – H. Influenzae.

359. Туберкулезный серозный плеврит, серозный ревматический плеврит, ателектаз легкого, рак легкого.

360. Положительная реакция Манту. Консультация фтизиатра для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

361. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1-го выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим 50-100 мг/кг/сут п/э ч/з 8 часов) или амоксициллин в/в. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), возможно в сочетании с аминогликозидами (амикацин). Отхаркивающие препараты.

362. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

366. ЗАДАЧА №71

367. Девочка Р., 3 года 4 мес. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние ребенка ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной температуры появились судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.

369. Эталон ответа к задаче №71

370. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью II степени. Фебрильные судороги. Исключить плеврит.

371. Обоснование: наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН и инфекционного токсикоза, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

372. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pH крови, КЩС.

373. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

374. Консультация невропатолога, реаниматолога.

375. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: цефалоспорины III поколения в/в, в/м (цефотаксим 50-100 мг/кг/сут.) или аугментин в/в - 30 мг/кг/сут. + аминогликозиды. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия – 20-30 мг/кг/сут. (глюкозо – солевые растворы, коллоиды, эуфиллин, кокарбоксилаза, вит. С, гепарин), при снижении диуреза – лазикс, при судорогах – седуксен или ГОМК. При метаболическом ацидозе – 4% р-р гидрокарбоната натрия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Муколитики внутрь или ч/з небулайзер (лазолван).

376. Эмпиема плевры, острая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, инфекционно-токсический шок.

377. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

381. ЗАДАЧА №72

382. Мальчик Ю., 9 лет. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель, слабость.

384. Эталон ответа к задаче №72

385. Острый бронхит. Анемия I ст. Исключить туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

386. Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

387. Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия (аминопенициллины или цефалоспорины I поколения), муколитики.

388. Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

389. Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

390. Действия правильные.

394. ЗАДАЧА №73.

395. Мальчик 1г. 2 мес. Вес ребенка – 10,5 кг. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до 38.6°С, сухой кашель, заложенность носа. На вторые сутки ночью появилось шумное дыхание, грубый лающий кашель, в связи с чем ребенок бригадой скорой помощи доставлен в стационар.

397. Эталон ответа к задаче №73.

398. ОРВИ. Острый ларинготрахеит II типа. Стеноз гортани II ст. (субкомпенсированный). Атопический дерматит, младенческая форма, ограниченный, легкое течение, период обострения. Рахит II, период реконвалесценции.

399. ОРВИ, стеноз гортани II ст.: на основании синдрома интоксикации, катаральных явлений в носоглотке, грубого лающего кашля, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

400. Гемограмма (возможны лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитоз), анализ мочи (без патологии), копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности), биохимический анализ крови (возможно повышение щелочной фосфатазы), ИФА (возможно повышение Ig E общий).

401. Лечение: обильное щелочное питье. Успокоить ребенка. Проветривание палаты.

402. Медикаментозная терапия.

403. А) Оксигенотерапия – О2 увлажненный 40 – 50%, форма доставки О2 – кислородная палатка.

404. Б) Папаверин 2% - 0,1 мл на год жизни в/м,

405. В) Супрастин 2% - 2 мг/кг/сут в/м (0,5 мл)

406. Г) Тепловлажные ингаляции 4 раза с боржоми или с раствором Рингера,

407. Д) Лазолван 7,5 мг х 3 раза в день

408. Е) При повышении температуры свыше 38,5°С – парацетамол – 100мг внутрь (10–15 мг/кг на прием) или нурофен – 50 мг внутрь (5 мг/кг на прием),

409. при отсутствии эффекта – беродуал по 10 кап + 3 мл физ. раствора через небулайзер 3 раза в день, преднизолон – 2 мг/кг х 2 раза в день п/э

410. 4. С истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, инородным телом гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, ларингоспазмом при спазмофилии.

411. 5. Атопический дерматит, рахит.

412. 6. Консультация аллерголога 1-2 раза в год. Гемограмма, копрограмма, анализ мочи общий 2 раза в год, по показаниям ИФА на лямблиоз.

413. Лечение АД:

414. 1) гипоаллергенная диета;

415. 2) кетотифен – ½ табл х 2 раза в день 2 мес (или антигистаминные II поколения: зиртек, эриус)

416. 3) наружно: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 1 раз в сутки 3 – 5 дней, затем при улучшении перейти на увлажняющие кремы.

417. 4) вакцинация в период ремиссии на фоне кетотифена или антигистаминных препаратов;

418. Лечение рахита: профилактические дозы вит. Д – 500 МЕ/сут. (кроме летних месяцев).

419. 7. В 18 месяцев – 1-ая ревакцинация – АКДС, ОПВ; в 20 месяцев – 2-ая ревакцинация – ОПВ.

425. Гастроэнтерология.

429. Задача №22

430. Вика, 13 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение детской больницы с жалобами на боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения после еды, тошноту, отрыжку кислым, изжогу. В течение 4 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Последняя госпитализация 2 года назад, выписки при поступлении нет.

432. Эталон ответа к задаче №22

433. Хронический гастродуоденит, НР(+), с моторными нарушениями (ГЭР), в стадии обострения, атопический дерматит, подростковая форма, ограниченный, лёгкой степени тяжести.

434. Колонизация антрального отдела Helicobacter pylori, атопический дерматит с преимущественно пищевой(?) аллергией (нужно дообследование).

435. Анализ крови – эозинофилия, анализ мочи – без патологии, копрограмма – креаторея, наличие непереваренной клетчатки, лейкоциты. ЭГДС: гастрит, гиперплазия слизистой оболочки желудка, гиперемия. "Булыжная мостовая". Суточная рН-метрия: кислый ГЭР умеренно выраженный, умеренное повышение кислотности в желудке. Хромогастроскопия: при орошении слизистой желудка конго красным черная окраска появляется не только в кислотопродуцирующей зоне, но и в антральном отделе.

436. Лечение:

437. стол №5;

438. амоксициллин 0,5 х 2 раза/день – 7-10 дней;

439. кларитромицин 0,25 х 2 раза/день – 7-10 дней;

440. омепразол 20 мг утром в течение 4 недель или другие антисекреторные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 40 мг на ночь).

441. мотилиум 10 мг х 3 раза/день – 7-10 дней;

442. при купировании болей с использованием нерастворимых антацидов (альмагель, фосфалюгель, маалокс) следует учитывать, что снижается всасывание остальных препаратов.

443. Нарушен принцип “врач-родители”. Необходимо было убедить маму в необходимости проведения данного инструментального исследования.

444. У ребенка можно заподозрить острый аппендицит.

445. Рецепт.

450. Задача №23

451. Оля К., 14 лет поступила в стационар в экстренном порядке в связи с появлением после приема жареной свинины приступа болей в животе. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, сопровождаются тошнотой. Дважды была рвота. Ощущает горечь во рту. Из анамнеза известно, что колющие боли в правом подреберье при погрешностях в диете беспокоят с 12 лет.

453. Эталон ответа к задаче №23

454. Желчнокаменная болезнь, желчная колика.

455. С раздражением диафрагмального нерва.

456. Холецистит, ДЖВП, панкреатит, острый вирусный гепатит.

457. С тем, что холестериновые камни являются рентгенонегативными. Эхографически камень, находящийся в просвете желчного пузыря, определяется в виде эхонегативного образования 0,6 х 1,2 см с характерной «дорожкой», т.е. акустической тенью.

458. Для купирования желчной колики применяются спазмолитики (но-шпа в/м 0,2-2,0 мл 2% р-ра, папаверин в/м 2% р-р 0,1 мл на год жизни) и анальгетики (анальгин в/м 50% раствор 0,1 мл на год жизни). В случае выраженного болевого синдрома при использовании наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (1% р-р 0,1 мл на год жизни), так как морфин вызывает спазм сфинктера Одди.

459. Нарушен принцип деонтологии – отношения между врачом и родителями, родители не будут доверять такому врачу. Врач должен был доброжелательно отнестись к родителям, не грубить, объяснить, какие результаты обследования получены у ребенка, вежливо сказать о существовании дней для бесед с лечащим врачом. Нарушения этики: характерологические особенности врача – невнимательность, грубость; несамоотверженность.

460. Применение масла привело к движению камня и развитию осложнения – обтурационной желтухи. В результате сохраняющегося болевого приступа показана консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Для диф. диагностики показана консультация инфекциониста и лабораторное обследование (общий билирубин и фракции, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, холестерин, щелочная фосфатаза, маркеры гепатитов А, В, С).

465. Задача № 27

466. Девочка 11 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на «голодные» боли в эпигастрии, которые возникают утром натощак, купируются приемом пищи, но спустя некоторое время вновь усиливаются. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. После амбулаторной ЭГДС госпитализирована.

468. Эталон ответа к задаче № 27

469. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение (стадия свежей язвы) с повышенной кислотностью, НР(+).. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Реактивный панкреатит.

470. Голодные, ночные боли в эпигастрии, имеющие мойнигановский ритм, отрыжка кислым, отягощенная наследственность по язвенной болезни, болезненность и мышечная защита в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, язвенные дефекты в 12-перстной кишке при ЭГДС, положительные тесты на Helicobacter pylori.

471. В норме воздействию факторов агрессии (в основном соляной кислоты и пепсина) противостоят защитные свойства слизистой оболочки (слизисто-бикарбонатный барьер, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация эпителия, сохранное кровоснабжение). В результате преобладания агрессивных факторов над факторами защиты образуются дефекты слизистой оболочки. Среди причин, способствующих развитию заболевания, основными являются: Helicobacter pylori, стресс, нарушения питания, отягощенная наследственность, прием некоторых медикаментов (например, салицилатов).

472. Helicobacter pylori вырабатывает фермент уреазу. С помощью этого фермента происходит расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа, которые могут фиксироваться по изменению цвета индикатора или по количеству меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе.

473. Суточная рН-метрия: повышена кислотность в желудке, выраженный ДГР, ГЭР физиологический (норма до 46 в сут.).??

474. УЗИ: желчный пузырь 55×21 мм с перегибом в средней трети, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. Реактивные изменения поджелудочной железы, косвенные признаки гастрита. Для постановки диагноза основного заболевания УЗИ малоинформативно.

475. ЭГДС: множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. По задней стенке (на 14 часов) определяется глубокая округлая язва, заполненная детритом. На противоположной стенке - свежий ("красный") линейный рубец с выраженной конвергенцией складок отечной слизистой оболочки.

476. Режим полупостельный, стол № 1, далее 5. Тройная терапия: амоксициллин 0,25 х 3 раза в день, фуразолидон 2 таб. х 3 раза в день, де-нол 1 таб. х 4 раза в день (за 30 минут до еды и на ночь). ИПП (омез, париет) или Н2-блокаторы (ранитидин, квамател). Даларгин (по 1 мг х 2 р. в д. в/м 10 дней) – усиливает регенерацию, при длительно незаживающих язвах.

477. Бледность, слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», мелена, уменьшение болей (за счет буферного действия крови), тахикардия, артериальная гипотония, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсона).

478. Врач был не прав. Следует избегать столь категоричных высказываний. Заболевание хроническое, но не является неизлечимым.

483. Задача № 28

484. Девочка 14 лет на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе спастического характера, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный с примесью крови и гноя. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.

486. Эталон ответа к задаче 28

487. Болезнь Крона, средней тяжести, активная фаза.

488. Дизентерия, неспецифический язвенный колит, опухоль, полип кишечника.

489. Свищи и абсцессы различной локализации, перфорация кишки, перитонит, токсический мегаколон, кишечная непроходимость. Внекишечные: конъюнктивит, афтозный стоматит, артралгии, артрит, нефролитиаз, обструктивный гидронефроз, гипоспленизм и др.

490. Диета, обогащённая белком; исключить молочные продукты (аллергия к молочным белкам и/или лактазная недостаточность), ограничить продукты, содержащие глютен (продукты из ржи, пшеницы, ячменя, овса), жиры. Глюкокортикоиды (будезонид), аминосалицилаты, биопрепараты, ферменты. Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат)

491. Сульфасалазин, месалазин (пентаса), салофальк (действуют в подвздошной кишке) перорально (дистальные отделы не поражены).

492. В данном случае врач прав.

497. Задача № 29

498. Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Иногда появляются боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка.

500. Эталон ответа к задаче № 29

501. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит. Сопутствующий хронический гастрит. Характерные симптомы диспепсии, в анамнезе занятия тяжелой атлетикой; болезненность под мечевидным отростком.

502. ЭГДС: признаки эзофагита (слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени"), недостаточность кардии, гастрит, гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки желудка ("булыжная мостовая").

503. Разница давления в пищеводе и желудке, ножки диафрагмы, левая желудочная артерия, острый угол Гиса, клапан Губарева, серозная оболочка обеспечивают запирательную функцию кардии.

504. Антирефлюксные механизмы: запирательная функция кардии, клиренс пищевода, резистентность слизистой, своевременная эвакуация, контроль кислотообразования.

505. Суточная рН-метрия – патологический кислый ГЭР. Наиболее опасны длительные частые забросы, в ночное время. Агрессивными являются щелочные, желчные ГЭР.

506. Метаплазия пищеводного эпителия в желудочный и/или тонкокишечный эпителий.

507. Режимные моменты (диета, постуральная терапия), прокинетики, Н2-блокаторы или ИПП. Мотилиум 1 т. х 3 раза в день, ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 40 мг на ночь, или омепразол 20 мг утром.

508. Врач прав.

520. Нефрология.

524. Задача №21

525. Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Накануне вечером катался с горки, переохладился, упал. На следующий день температура 37,5о, появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.

527. Эталон ответа к задаче №21

528. а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная стадия, ФП уточнить;

529. б) исключить туберкулез почек;

530. в) исключить травму почек.

531. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы.

532. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, холестерин, β-липопротеиды, натрий, калий. Протеинограмма. Длительность кровотечения и время свертывания крови. Коагулограмма. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. УЗИ органов брюшной полости. Моча на ВК, реакция Манту, флюорография. Обычно при ГН с нефритическим синдромом не происходит заметных нарушений липидного и белкового обмена.

533. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация (фильтрационная функция) и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Проба Зимницкого – концентрационная функция почек.

534. 1. а) Постельный режим;

535. б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки);

536. в) антибиотики – амоксиклав 500 тыс. ЕД х 3 раза в день в/м 14 дней;

537. г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно;

538. д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день;

539. е) фуросемид 20-40 мг (1/2 – 1 табл.) утром, начать с меньшей дозы; лазикс 1% 20-40 мг в/м (по 2 мл х 1-2 раза в день) из расчета 1-2 мг/кг;

540. ж) витамин В1 по 1,0 мл внутримышечно №10 чередовать с В6 по 1,0 мл №10;

541. з) капотен (1,5–2 мг/кг сут) 1/3 таб. х 2 раза в день.

542. 2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар.

543. 3. Консультация детского уролога.

544. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной»

549. Задача №24

550. Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

551. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – 5-6 раз в год. Аллергологический анамнез не отягощен.

553. Эталон ответа к задаче №24

554. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.

555. Обоснование диагноза:

556. на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

557. клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

558. лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

559. План обследования:

560. измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;

561. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);

562. проба по Зимницкому;

563. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);

564. биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма;

565. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

566. консультация гинеколога, ЛОР-врача;

567. микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.

568. Дифференциальная диагностика:

569. с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

570. с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

571. с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

572. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

573. Режим – постельный.

574. Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.

575. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

576. Ежедневные гигиенические мероприятия.

577. Этиотропная терапия:

578. амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней.

579. Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

580. Препараты резерва:

581. Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.

582. Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.

583. уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

584. витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.

585. фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.

586. Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

587. Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек

588. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

589. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

590. В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

591. При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

592. Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

593. Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.

594. Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.

595. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

599. Задача №25

600. Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки на ногах.

601. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

603. Эталон ответа к задаче №25

604. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП0.

605. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.

606. На основании:

607. анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);

608. клинических симптомов: отеки, олигурия;

609. лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);

610. УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

611. План обследования:

612. Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α2-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.

613. Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.

614. ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.

615. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.

616. Дифференциальный диагноз:

617. при пиелонефрите и ИМВП - ↑tо, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.

618. при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.

619. План лечения:

620. Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).

621. Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

622. Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).

623. Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.

624. Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.

625. Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.

626. Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

627. ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;

628. преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:

629. 40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,

630. далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.

631. На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.

632. Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.

633. супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

634. тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

635. фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

636. Эуфиллин 2-5 мг/кг сут

637. Рибофлавин (витамин В2) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

638. При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).

639. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

640. При интеркуррентном заболевании:

641. постельный режим 7-10 дней;

642. антибиотики 8-10 дней;

643. витамины – 2-3 недели (А, Е, В6);

644. иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

645. анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

646. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

650. Задача №26

651. Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.

652. Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см, раннее развитие по возрасту. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.

654. Эталон ответа к задаче №26

655. Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, активная стадия, НФП II ст. Осложнения: асцит, перикардит. Оксалатная нефропатия вторичная.

656. Обоснование: распространенные отеки, мочевой синдром (олигурия, выраженная протеинурия, свыше 2-5 г/сут, цилиндрурия). Течение хроническое, волнообразное (болеет 5 лет, обострения дважды). Состояние тяжелое. В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперα2-глобулинемия. Диурез менее 300 мл/сут, что свидетельствует об активной стадии и нарушении функции почек.

657. Факторы риска: биологический анамнез отягощен (патология беременности); часто болеющий ребенок.

658. Отеки нефротического типа развиваются из-за повышения проницаемости сосудистой стенки → протеинурия → гипопротеинемия. Онкотическое давление в сосудистом русле ниже, чем в интерстиции, и жидкость «уходит» в интерстициальное пространство. За ней идет натрий, что ведет к снижению осмотического давления в сосудистом русле.

659. Появление оксалурии при наличии тяжелого основного заболевания (гломерулонефрита) является следствием вторичного мембранопатологического процесса в почках и связано с патологией обмена щавелевой кислоты, проявляющееся в условиях нестабильности почечных цитомембран.

660. Для уточнения функции почек определяют:

661. диурез ежедневно; уровень мочевины и креатинина;

662. клиренс эндогенного креатинина; реабсорбцию воды;

663. пробу Зимницкого с определением белка в суточной моче и в каждой пробе;

664. УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография – признаки асцита, перикардита.

665. Лечение:

666. Режим постельный (на период экстраренальных проявлений);

667. Диета 7а с ограничением соли и белка, включающая углеводы и жиры. Рекомендуются каши с маслом, сахаром, вареньем, овощной суп, пюре, гренки, свежие фрукты. 2000-2100 ккал в сутки. Жидкость по диурезу накануне + 200 мл с учетом потерь (рвота). Чай с лимоном, щелочную минеральную воду, чистую воду. Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл)

668. Медикаментозная:

669. а) антибиотики – амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды;

670. б) дезагреганты - курантил 3-5 мг/кг/сут;

671. в) глюкокортикоиды внутрь (преднизолон 2 мг/кг сут, ≤ 60 мг/м2);

672. г) диуретики - начальная доза 1-2 мг/кг лазикс, при необходимости верошпирон 3-5 мг/кг/сут. Доза определяется эффектом. В остром периоде – инфузионная терапия, гепарин при гиперкоагуляции

673. При нефротической форме ГН необходимо подавление антителообразования, гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Преднизолон оказывает иммуносупрессивное действие, катаболическое влияние на лимфоидную ткань (уменьшение в крови малых лимфоцитов и образования Т-клеток, уменьшение образования иммунных комплексов). Тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкина I и III), угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления. Тормозит развитие соединительной ткани за счет подавления продукции гиалуронидазы тучными клетками (профи(с ограничением соли и белка)лактика склероза в почках). Уменьшает проницаемость капилляров за счет повышения продукции гиалуронидазы и простагландинов. Анаболическое влияние стероидов – улучшение метаболизма на уровне эпителия канальцев.

674. Синдром экзогенного гиперкортицизма – побочное действие ГК. Проявляется в повышении аппетита, увеличении веса, появлении «лунообразного» лица, стрий, гипертрихоза, усилении ладонного рисунка капилляров, отставании в росте. Отражает положительную реакцию больного на стероидную терапию. Выраженность синдрома уменьшается по мере уменьшения доз стероидов, получаемых больным.

675. Диспансеризация детей с нефротической формой ГН осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике и санатории. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

676. а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

677. б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

678. 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ;

679. в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

680. СКЛ в местном нефрологическом санатории.

681. Прививки в период ремиссии после отмены ГК и цитостатиков. Перед прививкой необходимо обследование (КАК, ОАМ, б/х анализ крови) и профлечение (гипоаллергенная диета, антигистаминные средства 1-2 нед. до и после прививки, токоферол).

686. Задача № 30

687. Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, насморк, кашель, слабость, тошноту, бурое окрашивание мочи.

688. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.

690. Эталон ответа к задаче № 30

691. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).

692. Сопутствующий: ОРВИ (острый ринофарингит). Хр. тонзиллит, стадия ремиссии. Анемия 1-ой степени. ДМН (оксалурия).

693. Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней

694. Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС, показатели обмена железа) 1 раз в 14 дней.

695. Определение селективности протеинурии - однократно

696. Посев мочи на флору - однократно

697. Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно

698. Коагулограмма

699. Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже

700. Измерение диуреза - ежедневно

701. Проба Зимницкого

702. Реабсорбция воды

703. Измерение АД - ежедневно

704. ЭКГ - однократно, затем по показаниям

705. УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией

706. Исследование глазного дна (окулист)

707. 15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния

708. 16)ФКГ

709. 17) Консультация ЛОР, стоматолога

710. В биохимическом анализе крови гипопротеинемия, диспротеинемия (↓альбумины, ↑глобулины за счет α2-глобулинов, ↓ γ-глобулины), ↓Nа+, ↑К+, ↑ β-липопротеиды, ↑ холестерин (норма 3,74 – 6,5 ммоль/л), ↑ мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л), ↑ креатинин (норма дети 27 – 62 мкмоль/л, подростки 44 – 88 мкмоль/л), ↑фибриноген (норма 2-4 г/л), СРБ положительный, ацидоз.

711. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.

712. Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек, с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.

713. 5.Лечение:

714. Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)

715. Режим постельный не менее 2 недель.

716. Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м2 поверхности тела.

717. Антибиотики - амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды.

718. Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.

719. Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).

720. При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м2 S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:

721. глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).

722. Отхаркивающие средства – лазолван, флюдитек

723. Назол (капли, спрей) 3 дня, атривин детский.

724. При выявлении дефицита железа – препараты железа.

725. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

726. а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

727. б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

728. 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ;

729. в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

730. СКЛ в местном нефрологическом санатории

731. В системе врач - родители.

736. Задача № 31

737. Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).

738. Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.

740. Эталон ответа к задаче № 31

741. Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, обострение. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная.

742. Диагноз поставлен на основании:

743. анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин).

744. Объективного обследования:

745. а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД)

746. б) отечный синдром

747. в) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушке

748. г) гепатомегалия

749. д) олигурия

750. дополнительных методов обследования:

751. а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия

752. б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина)

753. в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурия

754. г) нарушение фильтрационной функции почек - снижение клиренса по эндогенному креатинину

755. д) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ.

756. проба Зимницкого, проба Реберга, б/х анализ крови, оценка кислотовыделительной функции почек.

757. Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка.

758. Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу.

759. Лечение:

760. диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количество белка 1 г/кг, с ограничением оксалатов)

761. режим - полупостельный

762. четырехкомпонентная терапия:

763. преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается

764. + цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше

765. + гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови

766. + антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема)

767. диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу.

768. амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д.

769. жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл)

770. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

771. а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

772. б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

773. 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

774. в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

775. СКЛ в местном нефрологическом санатории

776. Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями.

777. Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота, моча на БК, флюорография.

783. Задача № 32

784. Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на изменения в анализах мочи, понижение слуха.

785. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом, вторых родов (первый ребенок, мальчик, умер в возрасте 11 лет от почечной недостаточности, страдал снижением слуха с 3 лет). Настоящие роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. Болел ОРВИ редко (2-3 раза в год).

787. Эталон ответа к задаче № 32

788. Наследственный нефрит (Синдром Альпорта). ХПН I стадия.

789. Проба Реберга для уточнения функции почек. Изучение клеточного и гуморального иммунитета, гемостаза, кислотно-основного состояния. ЭКГ. Признаки гиперкалийемии на ЭКГ: зубец Т - высокий, острый; зубец Р - низкий; возможно фибрилляция желудочков. УЗИ сердца (MAPС?), мониторинг АД.

790. В основе болезни лежит нарушение образования структуры коллагена базальных мембран клубочков, аналогичных структур уха и глаза. Во внутреннем ухе находят атрофию спиральных связок, поражения VIII пары черепно-мозговых нервов. Со стороны глаз - снижение остроты зрения, пятна на сетчатке, кератоконус, катаракта. При биохимическом исследовании мочи - уменьшение экскреции оксипролина. У части больных снижение в крови Ig А, Т и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности.

791. 4. Функция почек нарушена (признаки ХПН 1 стадии). Снижение функции почек по осмотическому концентрированию (гипостенурия). Никтурия. Снижена клубочковая фильтрация.

792. 5. Лечение:

793. Диета 80-90 ккал/кг*сут. Соотношение Б:Ж:У составляет 21:124:324. Соотношение животного и растительного белка - 34% и 66%, а для жиров 93% и 7%.

794. Режим щадящий, ограничение физических нагрузок, не проводят профилактические прививки.

795. Иммуностимуляторы - декарис 2 мг/кг/сут = 40 мг в сут - 2-3 раза в неделю с 4 дневным перерывом на 4-6 нед.

796. «Активаторы обмена» - в/м АТФ 1 мл * 1 р. в день курс 15 дней 2-3 раза в год.

797. Фитотерапия.

798. Санация очагов хронической инфекции.

799. 6. Для ХПН характерны синдромы: нарушение роста и развития. Азотемия. Анемия. Водноэлектролитный дисбаланс. Метаболический ацидоз. Артериальная гипертензия. Остеодистрофия. Нарушение гемостаза. Иммунодефицитные состояния.

800. 7.Сохранен принцип медперсонал - больной.

805. Задача №55

806. Ребенок 2 месяцев, от первой беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды на 37 неделе беременности. Масса тела при рождении 3500 г, длина 48 см, плацента большая.

808. Эталон ответа к задаче № 55

809. Врожденный первичный нефротический синдром (микрокистоз почек), активная стадия, средней тяжести, гормонорезистентный. Нарушение ФП, ОПН I стадия. Анемия I степени.

810. На основании:

811. Анамнеза: токсикоз тяжелый, недоношенность (37 недель), большая плацента, у родственников ранняя детская смертность.

812. Объективного обследования: стигмы дизэмбриогенеза, отеки, приглушенность тонов сердца, гепатомегалия.

813. Дополнительных методов обследования:

814. мочевой синдром (протеинурия > 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия)

815. отеный синдром: олигурия.

816. Нарушение обмена веществ: жирового и беклкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия с повышением гамма – глобулинов; гипохолестеринемия).

817. Снижение ФП: нарушение фильтрационной функции.

818. Биопсия – микрокистоз, пролиферация клеток, фиброз.

819. Клинический анализ крови – анемия I степени, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорено СОЭ.

820. Рентгеноурологическое обследование (экскреторная урография и микционная цистография) в период ремисси. Радионуклидные исследования (ангиография). Электрокардиогафия с оценой функционального состояния сердца (ЭКГ, УЗИ сердца).ФКГ; суточное мониторирование АД.

821. Альбуминурия вызывает гипопротеинурию, так как потери белка превышает интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. В патогенезе важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, что приводит к задержке Na и воды, хотя в крови имеется гипо- Na-емия.

822. Диета с ограничением белка.

823. Медикаментозная терапия:

824. Антибиотики в/м, в/в – пенициллин, цефалоспорины I-II поколения.

825. Курантил 3-5 мг/кг/сут или эуфиллин 4 мг/кг/сут в/в.

826. Антикоагулянты (гепарин по 200 ЕД/кг/сут)

827. Лазикс в/в 1 мл/кг начальная разовая доза, далее по диурезу.

828. Преднизолон 1,5 – 2 мг/кг/сут в/в.

829. Пульстерапия 10 мг/кг в/в капельно за 30-40 мин.

830. Инфузионная терапия с учетом диуреза.

839. Гематология

843. Задача № 42

844. Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли, непереносимость транспорта. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

846. Эталон ответа к задаче № 42

847. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Обоснование основного диагноза: тупые ноющие боли в животе, периодически осветленный стул; при пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; положительный симптом Ортнера-Грекова; в биохимическом анализе крови - повышение ЩФ, в копрограмме - стеаторея за счет жирных кислот; при УЗХ - недостаточное сокращение желчного пузыря после стимуляции.

848. Холецистит (симптомы интоксикации, признаки воспаления в анализе крови, утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ). ЖКБ (возможна желтуха, болевой приступ по типу желчной колики; эхопозитивные образования с эхонегативной дорожкой при УЗИ). Гепатит (часто желтуха; повышение билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы).

849. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного пузыря и поступления желчи в кишечник.

850. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).

851. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х 3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю, физиотерапия тонизирующего типа, после дополнительного обследования - коррекция нарушений со стороны ВНС.

852. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.

857. Задача № 59

858. Мальчик Р., 2 года, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса.

860. Эталон ответа № 59

861. Железодефицитная анемия , средней степени тяжести.

862. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, микроцитоз, анулоцитоз.

863. Витамин С, янтарная кислота, фруктоза, растительные белки.

864. Диета с высоким содержанием гемового железа (мясо, рыба, яйца). Обязательны препараты железа из расчета 3 мг/ кг в сутки по элементарному железу, предпочтительно в жидкой форме (гемофер, мальтофер, актиферрин).

865. Курс лечения около 2 месяцев, после нормализации гемоглобина используется доза, равная половине лечебной. Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в 2 недели до нормализации гемограммы, далее 1 раз в месяц, затем ежеквартально. С Д-учета ребенок снимается через 6-12 месяцев.

866. Принцип высокого профессионализма педиатра.

867. Вывести больного ветряной оспой из стационара. Детей, не болевших ветряной оспой, нужно выписать домой не позднее 11 дня с начала заболевания. Прием детей в отделение начать после выписки всех контактных не болевших ветряной оспой.

872. Задача № 62

873. Больная З., 13 лет, поступила в соматическое отделение с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов.

875. Эталон ответа к задаче № 62

876. Тромбоцитопатия. Постгеморрагическая анемия 1 степени.

877. Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый).

878. При нормальном количестве тромбоцитов не выполняется их гемостатическая функция (нарушен сосудисто-тромбоцитарный гемостаз).

879. Тромбоцитопения первичная и вторичная, артериальная гипертензия, ЛОР-патология.

880. В носовые ходы закапывают раствор тромбина, адроксона или ε-аминокапроновой кислоты. Чередуют с тампонами с раствором феракрила, гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Можно чередовать закапывание вышеперечисленных растворов с сосудосуживающими препаратами. Задняя тампонада противопоказана, передняя должна быть рыхлой. Общая гемостатическая терапия включает внутривенное введение этамзилата натрия (12,5%-2,0 мл), 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты (из расчета 1-2 мл/кг со скоростью 20-30 капель в минуту) с дальнейшим переходом на пероральное применение.

881. Да. Исключить достаточно серьезные причины носового кровотечения в амбулаторных условиях нельзя.

882. Постоянное Д – наблюдение, соблюдение диеты, анализ крови 1раз в 6 месяцев и при интеркуррентных инфекциях, профилактические курсы лечения, санация очагов инфекции, избегать назначения физиопроцедур, применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

887. Задача №63

888. Больной П., 10 лет поступил в отделение с носовым кровотечением.

889. Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит.

891. Эталон к задаче №63

892. Нет. Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, «влажная» форма, период криза. Сопутствующие заболевания: постгеморрагическая анемия 1 степени.

893. Формы: ауто-, гетеро-, транс-, изоиммунная; «сухая», «влажная». Течение: острая, хроническая. Период: криз, клиническая ремиссия, клинико-гематологическая ремиссия.

894. Петехии и экхимозы разной формы и давности, носовое кровотечение, тромбоцитопения в анализе крови.

895. Режим постельный, диета гипоаллергенная. Преднизолон 3 мг/кг в сутки per os. внутривенное введение этамзилата натрия (12,5%-2,0 мл), 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты (из расчета 1-2 мл/кг со скоростью 20-30 капель в минуту) с дальнейшим переходом на пероральное применение.Эпсилон – аминокапроновая кислота 5% - 1 ст. л. х 4 раза в день.

896. Холод на переносицу, прижатие носовой перегородки, передняя тампонада, применение гемостатической губки, адроксона, томбина, эпсилон – АКК, адреналина, перекиси водорода. В носовые ходы закапывают раствор тромбина, адроксона или ε-аминокапроновой кислоты. Чередуют с тампонами с раствором феракрила, гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Можно чередовать закапывание вышеперечисленных растворов с сосудосуживающими препаратами. Задняя тампонада противопоказана, передняя должна быть рыхлой. Общая гемостатическая терапия

897. Коллаген, катехоламины, серотонин, АДФ, гемолизат эритроцитов.

898. Вираж туберкулиновой пробы. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ промывных вод желудка на МБТ и посев 3-кратно

899. Нет. Ошибку коллеги лучше не обсуждать с родителями. Если это невозможно, лучше объяснить изменение диагноза появлением новых клинико-лабораторных данных

904. Задача № 64

905. Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

907. Эталон к задаче№ 64.

908. Гемофилия, гемартроз правого коленного сустава. Постгеморрагическая анемия 1 степени. Хр.гепатит В. Обоснование основного диагноза: отсроченное на 2 часа кровоизлияние в сустав у мальчика, в анамнезе гематомы и гемартрозы, требовавшие проведения специфической терапии, в анализе крови увеличение времени свертывания.

909. Активированное частичное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный или микрокоагуляционный тест.

910. Недостаточный уровень VIII фактора свертывания приводит к нарушению I фазы свертывания. В результате после травмы кровотечение в полость сустава не останавливается и приводит к развитию гемартроза.

911. Т.к. нет нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и происходит начальная остановка кровотечения, затем первичная тромбоцитарная пробка вымывается током крови.

912. Анализы свидетельствуют о хр.гепатите В.

913. Иммобилизация конечности, пункция сустава с удалением крови и введением внутрь сустава 40 мг гидрокортизона. Криопреципитат 2Д в/в струйно или препарат концентрата VIII фактора (Alphanate, Hemofil, Immunate, Koate).

914. Врач прав, однако необходимо объяснить родителям, что п/к и в/м инъекции при гемофилии противопоказаны в связи с возможностью образования гематом.

919. Задача № 65

920. Мальчик Ю., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

922. Эталон ответа № 65

923. Анемия Минковского-Шоффара, гемолитический криз. Соп.: пупочная грыжа. Обоснование основного диагноза: желтуха, анемия, спленомегалия, микроаномалии развития костной системы, желтуха в анамнезе у ребенка и отца, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, снижение ОРЭ, микросфероцитоз.

924. Внутриклеточный. При внутрисосудистом гемолизе не так выражена желтуха и спленомегалия, однако имеются боли в поясничной области или животе, темная моча (гемоглобинурия, гемосидеринурия).

925. В результате наследственного дефекта мембраны эритроцитов в них проникает Na и вода, эритроциты приобретают сферическую форму и теряют часть оболочки при прохождении через синусы селезенки.

926. Спленэктомия. Нет. Возраст 2,5 года (селезенка иммунокомпетентный орган, и удаление производится после 5-7 лет).

927. Аутосомно-доминантный

928. Показано в возрасте старше 3 лет.

929. Врач прав т.к. спленэктомия проводится после 5-7 лет, при частых и тяжелых гемолитических кризах или хотя бы одном арегенераторном кризе, развитии ЖКБ.

941. Ранний возраст

945. Задача №33.

946. Мальчик Саша К., 6 мес. На профилактическом приеме у участкового педиатра в детской поликлинике.

948. Эталон ответа к задаче №33

949. 1. Гипохромная железодефицитная анемия алиментарно-инфекционного генеза, тяжелой степени. Рахит II, период разгара, подострое течение. Атопический дерматит. Паратрофия. Дисбактериоз?

950. 2. – определение уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщения трансферрина железом

951. - определение уровня Са, Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови

952. - определение уровня IgE в сыворотке крови

953. - проведение кожных проб к пищевым продуктам

954. посев кала на УПФ, копрограмма

955. 3. Патология беременности, злоупотребление цитрусовыми и сладким матерью во время беременности, раннее искусственное вскармливание, несбалансированное питание с 2-месячного возраста, инфекционные заболевания.

956. 4. Систолический шум функционального происхождения связан с пониженной вязкостью крови вследствие анемии.

957. 5. а) Рациональное питание с введением в рацион гипоаллергенных смесей (например, Нутрилон-ГА) в сочетании с кисломолочными смесями, овощных пюре (капуста, кабачок, тыква), безмолочных каш (рисовая, гречневая, овсяная), растительного и сливочного масла, мясного фарша.

958. б) Достаточное пребывание на свежем воздухе в светлое время суток.

959. в) Массаж и гимнастика.

960. г) Препараты железа (актиферрин, гемофер, мальтофер и др.)

961. д) Вит. D2 водный раствор 3-5 тыс. МЕ в сутки

962. е) Цитратная смесь 1 ч.л. х 3 раза

963. ж) Антигистаминные препараты (супрастин, фенистил и др.)

964. з) Ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин)

965. и) Пробиотики (бифиформ, нормофлорин и др.)

966. 6. Rp.: Haemoferi 10,0

967. D.t.d. N. 1

968. S. По 10 кап. х 2 раза в день после еды

969. 7. Нарушен принцип деонтологии “врач и больной”.

974. Задача№34

975. Мальчик 4 месяцев. Родился в срок. С 1-месячного возраста на искусственном вскармливании. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. В возрасте 1,5 месяцев перенес кишечную инфекцию, в 2 и 3 месяца – ОРВИ, по поводу чего находился в стационаре.

977. Эталон ответа к задаче № 34

978. Правосторонняя очагово-сливная пневмония, осложненная токсическими, кардио-респираторными и циркуляторными проявлениями, ДН II степени.

979. Диагноз установлен на основании симптомов интоксикации, одышки, локальных физикальных данных, рентгенографии легких (наличие очагово-сливных затемнений в правом легком).

980. Внутримышечное введение литической смеси:

981. Sol. Analgini 50% - 0,1 ml

982. Sol. Dimedroli 1% - 0,1 ml

983. Sol. Papaverini 2% - 0,1 ml

984. Отсасывание слизи из ВДП

985. Оксигенотерапия

986. - клинический анализ крови + тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения;

987. общий анализ мочи;

988. копрограмма;

989. посев кала на УПФ и диз.группу

990. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

991. газовый состав крови

992. ЭКГ, ЭхоКГ

993. - Щадящий режим;

994. кормление адаптированной кисломолочной смесью 7-8 раз по 30-50 мл;

995. питье;

996. антибиотики широкого спектра, например цефатоксим 200 мг х 3 раза или гентамицин 0,3 мл х 3 раза внутримышечно или внутривенно, включая однократно методом электроорганофореза;

997. инфузионная терапия (50-70 мл/кг, включая кокарбоксилазу 5-7 мг/кг, витамин С, 10% раствор глюкозы, реонолиглюкан 10 мл/кг, антигемофильная плазма 10-15 мг/кг, гепарин 1 ЕД/мл, эуфиллин, лазикс, ингибиторы протеаз, гипериммунный γ-глобулин, 200-300 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови;

998. оксигенотерапия (продолжить – каждые 2 часа по 20 минут;

999. отсасывание слизи из верхних дыхательных путей;

1000. ингаляции с раствором Рингера, ацетилцистеином;

1001. муколитики (лазолван);

1002. ферменты;

1003. биопрепараты;

1004. при нормализации температуры – УВЧ на грудную клетку 5 сеансов;

1005. витамины А, Е;

1006. массаж грудной клетки.

1007. Врач нарушил принцип деонтологии, не разрешив отцу быть вместе с ребенком, тем более, что состояние ребенка было очень тяжелым.

1012. Задача № 35

1013. Девочка 6,5 месяцев. Масса 9000 г. Беременность и роды протекали нормально. Родилась в срок. С 2-х месяцев находилась на искусственном вскармливании. С этого времени отмечены проявления аллергического диатеза. Больна первый день: появился кашель, насморк, повысилась температура до 37,50 С. Мать делала ребенку горчичные ванны и поила его теплым молоком с медом. Состояние девочки еще более ухудшилось, в связи с чем госпитализирована в стационар врачом скорой помощи.

1015. Эталон ответа к задаче № 35

1016. Диагноз «острый обструктивный бронхит» установлен на основании экспираторной одышки, множества разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов, эмфизематозного вздутия грудной клетки.

1017. Данному заболеванию способствовали раннее искусственное вскармливание, аллергический диатез, проведение матерью мероприятий (горчичной ванны, дача молока с медом).

1018. Отек слизистой бронхов и гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

1019. Об энтероколите в связи с характером стула и воспалительным характером крови

1020. Лечение:

1021. вскармливание адаптированными кисломолочными смесями;

1022. питье: вода, 5%-й раствор глюкозы, овощной отвар, слабозаваренный чай, регидрон (в общей сложности 1,35 л вместе с питанием, что составляет с учетом физ.потребности (110 мл/кг) + ЖППП (с одышкой (30 мл/кг) и стула (10 мл/кг);

1023. оксигенотерапия;

1024. внутрь эуфиллин 0,03 х 3 раза в день;

1025. внутримышечно тавегил 0,2 мл 2 раза в день;

1026. ингаляции с сальбутамолом (0,1 мл/кг через спейсер + 2 мл физ.р-ра);

1027. отсасывание слизи из дыхательных путей по мере накопления;

1028. поливитамины (С, В6, В15, А, Е);

1029. после взятия кала на бактериологическое исследование (№2-№3) назначить антибиотики.

1030. Нарушен деонтологический принцип «врач-родители».

1035. Задача № 36

1036. Ребенок 2 месяцев. Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй половине беременности анемией. Роды срочные, масса тела при рождении 3100г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании. Отец ребенка переносит скарлатину.

1038. Эталон ответа к задаче № 36

1039. Галактоземия. Гипотрофия II степени. Гипохромия, анемия I степени.

1040. Диагноз галактоземии заподозрен на основании отягощенного генеалогического анамнеза (ранняя смерть детей от предыдущих родов), связи начала заболевания с кормлением грудным молоком, клинических проявлений (ЖКТ-расстройства, желтуха), катаракта.

1041. Это наследственное заболевание, при котором нарушен процесс ферментативного превращения галактозы в глюкозу вследствие недостатка или отсутствия фермента галактозо–1–фосфат-уридилтрансферазы.

1042. В результате этого ферментативного блока накапливается галактозо-1-фосфат в клетках ЦНС, печени, почек, глаз и оказывает токсическое действие.

1043. С ГБН, фетальным гепатитом, цитомегалией, энтероколитом.

1044. При этом заболевании назначается безмолочная диета. Рекомендуется полная или частичная замена женского молока соевыми смесями, а также вскармливание белковыми гидролизатами, не содержащими галактозы. По возможности раньше вводить в качестве докорма овощные блюда, мясо. Показано назначение оротовой кислоты для нормализации обмена галактозы. После нормализации стула препараты железа.

1045. Дежурный врач поступил правильно. Не нарушил принцип врач-больной. Однако нарушил принцип м/с –врач.

1046. Ни в каких противоэпидемических мероприятиях ребенок не нуждается.

1051. Задача № 39

1052. После употребления в пищу творога и картофельного пюре с вареной колбасой у мальчика 1 года 2 месяцев внезапно поднялась температура до 38,5оС, отмечалась 3-кратная рвота, 4-кратный стул сначала кашицеобразный, затем водянистый. Во второй половине дня машиной скорой помощи он доставлен в стационар.

1054. Эталон ответа №39

1055. 1. Острая кишечная инфекция, эксикоз II степени (дефицит массы 16%) изотонический.

1056. 2. Клинический минимум, бак. посев кала 3-кратно, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ,консультация фтизиатра.

1057. 3. Провести оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами (регидрон, 5% р-р глюкозы, глюкосолан, р-р Рингера) с уменьшением суточного объема питания на 20-30% в течение первых 2-3-х дней. Общий объем жидкости за сутки должен составить по Деннис 140 мл/кг, т. е. 1400 мл.

1058. Бактериальные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, споробактерин и др.)

1059. Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.)

1060. Ферменты (абомин, фестал, креон и др.)

1061. 4. Суточные потребности данного ребёнка в жидкости составляют по Dennis 140 мл/кг х 10 кг = 1400 мл. В/в 1/2 объёма, т.е. 700 мл. Из них 350 мл 10% глюкозы, 200 мл реополиглюкина, 150 мл р-ра Рингера. Старт-раствор – реополиглюкин или физ. Раствор 100 мл, затем 10% глюкоза 100 мл с инсулином 2 ед., р-р Рингера 150 мл и т.д., чередуя «водные» и «коллоидно-солевые» растворы, разовые порции по 100-150 мл.

1062. Коррекция электролитов из расчёта суточных потребностей в К+ 2-3 ммоль/кг, в Сa+ - 0,5 ммоль/кг, Mg+ - 0,1 ммоль/кг.

1063. 5. При изотоническом эксикозе соотношение «водных» и «коллоидно-солевых» растворов 1:1, при соледефицитном (внеклеточном, гипонатриемическом) – 1:2, при вододефицитном (внутриклеточном, гипернатриемическом) – 2:1.

1064. Чем младше ребёнок, тем реже используется 5% раствор глюкозы (нужен 10% р-р), меньше разовые порции (100 мл, а не 150-200 мл). Детям до 4 мес. меньше вводят солевых растворов, например, при изотоническом эксикозе соотношение растворов будет не 1:1, а 2:1 с преобладанием «водных» растворов. По Dennis чем младше ребёнок и чем тяжелее эксикоз, тем большее количество жидкости вводится на килограмм веса.

1065. 6.Реакция положительная.

1070. Задача 40

1071. Девочка 4 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, боли в животе. Последние дни заметно похудела, перестала ходить. Отмечены повышенная жажда, резкое снижение аппетита, мышечная гипотония, рахитическая деформация скелета, зуд кожи. Масса тела 12.500 г,на коже и в области волосистой части головы пятнисто-папулезные элементы и пузырьки с прозрачным содержимым.

1073. Эталон ответа №40

1074. Болезнь де-Тони – Дебре – Фанкони. Ветряная оспа.

1075. Отягощенный семейный анамнез, рахитическая деформация костей, полидипсия, обезвоживание, мышечная гипотония, дистрофия, снижение аппетита, щелочная реакция мочи, глюкозурия, фостфатурия, протенурия.

1076. Анализ крови на Са, Р, К, Na, щелочная фосфатаза, КОС рентгенограмма трубчатых костей.

1077. Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз. На рентгенограмме признаки остеопороза, расширение метафизарных зон, истончение кортикального слоя.

1078. Сахарный диабет, фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз, цистиноз, ХПН. Ветряную оспу с пиодермией, импетиго, строфулюсом.

1079. Назначение высоких доз вит.D, фосфатов, цитратной смеси, анаболических стероидов, введение щелочных растворов. Полноценное питание с увеличением содержания белка до 4-6 г/сутки, избегать избытка углеводов.

1080. 1%бриллиантовой зеленью 2-3раза в сутки,при зуде антигистаминные препараты.

1081. Изоляция больного по пятый день от последнего высыпания. Старших братьев, если их возраст до 8 лет, не болевших ветряной оспой, изолировать с 11 дня от начала контакта по 21-й день.

1087. Неонатология

1092. Задача №9

1093. Ребенок родился от матери в возрасте 23 лет, на учете женщина не состояла. Роды в 39 недель, масса ребенка 2500 г., длина 50 см. Роды I, быстрые – 5 часов 40 минут. Безводный период 6 часов. Закричал сразу, к груди не прикладывался.

1095. Эталон ответа к задаче №9

1096. Ранний врожденный сифилис (грудного возраста). Пузырчатка сифилитическая, сифилитический ринит. Остеохондрит, псевдопаралич Парро. Задержка внутриутробного развития, гипотрофический вариант, II степень.

1097. Эпидемическая пузырчатка новорожденного (пемфигус).

1098. Эпифизарный остеомиелит. Врач приемного отделения должен был вызвать более опытного врача (зав. отделением) для осмотра ребенка и с ним решить вопрос о переводе в детскую хирургическую больницу или вызвать детского хирурга на себя. Для исключения остеомиелита необходимо провести рентгенографическое исследование правой ножки и провести пункцию коленного сустава.

1099. Сифилитический остеохондрит – на границе между эпифизом и метафизом обнаруживается темная полоса разрежения шириной 2-4 мм.

1100. Остеомиелит – расширение суставной щели.

1101. Анализ крови клинический, анализ мочи общий, анализ кала на копрологию. Комплекс серологических реакций: анализ крови на ТПГА, РИФ, RPR, реакция Вассермана экспресс-методом.

1102. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, офтальмолога. УЗИ органов брюшной полости, нейросонография.

1103. Назначения:

1104. натриевая соль бензилпенициллина внутримышечно 100мг/кг в 6 приемов на 14 дней, либо прокаин-пенициллин 50 мг/кг 2 раза в сутки 14 дней.

1105. Внутрь эубиотики (Лактобактерин 5 доз *2 раза)

1106. Вскармливание адаптированными смесями с высоким содержанием белка (ПреНАН).

1107. Наружно пузыри обрабатываются водным раствором метиленового синего, пермарганата калия 5%, присыпкой «ксероформом».

1108. После лечения ребенок находится на клинико-серологическом контроле до негативации комплекса серологических реакций, затем в течение не менее 6 месяцев проводятся исследования серологических реакций. Снятие с учета проводится комиссионно (педиатр, дерматовенеролог, офтальмолог, ЛОР- врач).

1114. Задача 10.

1115. Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что мать ребенка 24 лет, страдает генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель гестации.

1117. Эталон ответа 10.

1118. Врожденная инфекция герпетической этиологии. Острый гнойный менингоэнцефалит. Судорожный синдром. Церебральная ишемия 11 ст., гипертензионный синдром.

1119. Обоснование: 1) анамнез – герпес генитальный у матери, роды через естественные родовые пути;

1120. 2) клинические данные – появление типичных высыпаний на коже, ухудшение состояния, связанное с менингоэнцефалитом (t˚, гиперестезия, судороги, нарастание гипертензионного синдрома);

1121. 3) дополнительные методы – данные исследования ликвора.

1122. Дополнительные методы:

1123. иммуноферментный (серологический)

1124. специфический Ig G в титре большем, чем в крови матери

1125. специфических Ig (косвенный признак)

1126. 2). Исследование соскоба с эрозий и содержимого везикул

1127. - полимеразная цепная реакция – наличие вируса или его ДНК;

1128. - РИФ (реакция иммунофлюоресценции)

1129. 3) посев ликвора на флору и чувствительность к антибиотикам.

1130. Нет. Более правильная тактика – кесарево сечение.

1131. Анализ крови клинический без патологии. Ликвор: мутный, повышение белка, цитоза, наличие нейтрофилов говорит о гнойном воспалении.

1132. Везикулопустулез. Сепсис.

1133. 6. Обязательная изоляция от других новорожденных.

1134. 1) Кормить 7 раз по 30,0 сцеженного грудного молока через зонд.

1135. 2) В/в клафоран 100 мг х 3 раза в сутки, в/в ацикловир 30 мг/кг/сут (30 мг х 3 раза в сутки) 10 дней.

1136. 3) Инфузионная терапия. Расчет:

1137. 140 мл х 3 = 420 мл + 30 мл на t˚ = 450 мл

1138. внутрь - 30,0 х 7 раз = 210 мл

1139. внутривенно 450 – 210 = 240 мл

1140. Растворы глюкоза 10%.

1141. В инфузионную терапию: седуксен 1,0 мл., MgSO4 25% - 0,6 мл КCl 7,15% - 3,0

1142. 5) Фенобарбитал 5 мг/кг (0,005 х 3 раза в сутки.)

1143. 6) Бифидум-бактерин 5 доз 1 раз в день утром.

1144. 7). Ацикловир – противовирусный препарат, подавляющий репродукцию ДНК- и РНК-содержащих вирусов.

1145. 2) Иммуноглобулины противогерпетические.

1146. Рассказать матери о врожденной герпетической инфекции, путях заражения, клинических проявлениях.

1149. ЗАДАЧА 13

1150. Врач – выпускник педиатрического факультета – дежурный в роддоме. Рожает женщина в возрасте 22 лет. Беременность II (I – мед.аборт). Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в первой половине. Женщина перенесла гепатит В в 28 недель. Роды на сроке 37-38 недель. Продолжительность 8 часов 40 минут.

1152. Эталон ответа к задаче №13

1153. а) проведение начальных мероприятий:

1154. ребенка перенести под источник лучистого тепла;

1155. придать правильное положение с приподнятым головным концом,

1156. провести санацию верхних дыхательных путей.

1157. осушить кожные покровы, убрать мокрую пеленку;

1158. при необходимости провести тактильную стимуляцию

1159. б) оценка состояния (дыхание неадекватное);

1160. в) ИВЛ маской «Penlon» – 30 секунд, далее повторная оценка и при неадекватном дыхании интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку еще 30 секунд.

1161. г) после появления регулярного дыхания – подача кислорода.

1162. 2. а) асфиксия новорожденного средней степени тяжести;

1163. б) гемолитическая болезнь по Rh-фактору;

1164. в) внутриутробная инфекция плода (герпес, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, С).

1165. 3. а) асфиксия – оценка по шкале Апгар, КЩС, газы крови.

1166. б) подозрение на гемолитическую болезнь новорожденного по Rh-фактору предполагает комплекс исследований:

1167. определение группы крови и Rh-фактора у матери и ребенка;

1168. при Rh-отрицательной крови у матери и Rh-положительной крови у ребенка необходимо в крови матери определить титр естественных и иммунных антител, у новорожденного – уровень непрямого билирубина, почасовой прирост билирубина, реакцию Кумбса, анализ крови на эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты;

1169. в) для исключения внутриутробной инфекции необходимо исследовать кровь на специфические IgG, IgM (к герпесу, токсоплазме, цитомегаловирусу), HBs-Ag, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc; билирубин и фракции билирубина, АЛТ, АСТ; УЗИ мозга, органов брюшной полости; клинический анализ крови + тромбоциты, анализ мочи на желчные пигменты.

1170. а) При подтверждении гемолитической болезни по Rh-фактору проводится заменное переливание крови.

1171. б) При выявлении внутриутробной инфекции назначается антибактериальная, противовирусная терапия, иммуноглобулины внутривенно, симптоматическая терапия, инфузионная терапия.

1172. К вакцинации БЦЖ – мед. отвод. После исключения гепатита В у ребенка показана вакцинация его против гепатиата В.

1173. Лучше беседовать с родителями ребенка опытному врачу, заведующему отделением. Маме необходимо рассказать о состоянии ребенка. Показать младенца. Объяснить, что вскармливание грудью нежелательно и опасно, так как возможно постнатальное заражение гепатитом В.

1174. 2-Б?

1177. ЗАДАЧА №15

1178. Ребенок Г. , 1 сутки жизни. Находится в родильном доме.

1179. Из анамнеза известно, что родился от матери 25лет, которая имеет А(11) Rh-отрицательную группу крови. Беременность 2-ая, протекала с токсикозом в первом триместре, гипертензией беременных в третьем триместре.

1181. Эталон ответа №15

1182. 1.Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, желтушная форма, тяжелая степень.

1183. 2. Обоснование: повторная беременность у резус-отрицательной женщины, желтуха с момента рождения, повышение билирубина в пуповиной крови, почасовой прирост более 15мкмоль/л, анемия.

1184. Сенсибилизация матери резус- положительными Аг плода, выработка антирезусных антител, которые проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода с выходом непрямого билирубина.

1185. 3. снижение билирубинсвязывающей способности печени,

1186. влияние различных факторов (гипоксия, гипотермия, ацидоз, лекарственные препараты), уменьшающие связывание билирубина с альбумином.

1187. 4. Операция заменного переливания крови. Переливают кровь: группа ребенка, резус-отр. в объеме 170мл/кг (или 2 ОЦК). Назначение фототерапии. Внутрь – фенобарбитал 0,005 мг/кг. Сорбенты, очистительные клизмы. Инфузионная терапия.

1188. 5. Анемия, билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), синдром сгущения желчи.

1189. 6. При врожденном гепатите более выраженный гепатолиенальный синдром, прямая гипербилирубиемия, повышения трансаминаз. Нет специфического анамнеза.

1190. 7. До 1месяца – активно 3 раза. В 1 мес. – клинический анализ крови, далее по показаниям. Наблюдение невролога. Мед отвод от прививок до 1 года.

1191. 8. Сотрудники род. дома действовали верно.

1194. ЗАДАЧА№16

1196. Однояйцовые близнецы в возрасте 1-х суток находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды в 36 недель беременности двойней. 1-ый период родов 8 часов, 2-ой период – 30 минут, безводный промежуток – 4 часа у первого и 4 часа 15 минут у второго плода.

1198. ЭТАЛОН ОТВЕТА №16

1199. 1. Хроническая фето-фетальная трансфузия у монозиготных близнецов. ЗВУР по гипопластическому типу у 1-го ребенка, перинатальное поражение ЦНС 11 степени обоих детей, синдром угнетения. Анемия 1-го ребенка. Фето-фетальная трансфузия развивается при пороках развития сосудов плаценты.

1200. 2. У 1-го плода донора возможно развитие сосудистой недостаточности, судорог, болезни гиалиновых мембран из-за снижения ОЦК. У 2-го плода- реципиента развивается сердечная недостаточность, отек легких, гипербилирубинемия, отеки, обусловленные полицитемией, синдромом сгущения желчи.

1201. 3. Гемоглобин плода – F фетальный, имеющий большое сродство к кислороду и гемоглобин взрослого –А . У недоношенных новорожденных Hb F до 70%

1202. 4. Ребенку-донору следует перелить эритромассу, реципиенту – показана инфузионная терапия, борьба с отечным синдромом, гипербилирубинемией.

1203. 5. Действия врача правильные.

1204. 6. Детей следует отнести к группе здоровья 2Б.

1205. 7. Детей следует вакцинировать против гепатита В , ВЦЖ-М первому ребенку, ВЦЖ второму ребенку на 4-7 день.

1208. ЗАДАЧА №17

1209. Девочка Р. 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома. Родилась от матери 34 лет. Беременность вторая (1-ая выкидыш) протекала с гестозом во второй половине, со второго семестра выявлено повышение сахара в крови. Роды на 36 неделе, со стимуляцией. Масса тела 4500г., длина 56 см, Ог-37,5 см, Огр- 36,5 см.

1211. ЭТАЛОН ОТВЕТА №17

1212. 1. Диабетическая эмбриофетопатия. Негемолитическая гипербилирубинемия. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-метаболического генеза 11 степени, синдром угнетения. Кардиопатия. Недоношенность 36 недель. Отечный синдром.

1214. 2. У мамы – гестационный сахарный диабет. Гипергликемия матери способствует развитию у плода макросомии и увеличению внутренних органов. Отмечается эффект соматомединов, проникающих к плоду. Функциональная незрелость органов.

1215. 3. Осложнения: ДВС синдром, РДС, билирубиновая энцефалопатия, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гиперкалиемия), судорожный синдром, сердечная недостаточность.

1216. 4. Обследование для исключения гемолитической болезни новорожденных, внутриутробных инфекций, гепатита В,С.

1217. 5. Лечение в стационаре:

1218. -поддержание температурного режима

1219. - респираторная поддержка – О2 через маску

1220. -мониторинг SaO2, АД, ЧСС, ЧД, температуры, гликемии, билирубина, Са, К, Na, Cl, эритроциты, гематокрит. ЭКГ. Функции почек.

1221. - Общий уход

1222. -Кормить сцеженным материнским молоком по 20мл на кормление, поить 5% глюкозой.

1223. - Инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений, восполнения ОЦК, улучшения реологии крови. Инотропная поддержка ( допамин или сердечные гликозиды)

1224. - По желтухе – фенобарбитал 5 мг\кг, фототерапия.

1225. - сернокислая магнезия 25% -0.2 мл/кг в/ в или в/м, ноотропы.

1226. 6. Опытный врач или зав.отделением проводят ежедневные беседы с мамой. Подробно рассказывают о состоянии здоровья ее ребенка. Прогноз серьезный, т.к. изменения во всех органах.

1227. 7. Ребенка надо взять в группу «риска». Наблюдение невролога в 1 мес., кардиолога, эндокринолога в 1 мес. и в дальнейшем - контроль за уровнем сахара, массой тела ребенка.

1229. Задача № 18

1230. У ребенка К. 9 суток жизни, родившегося на 39 неделе беременности с массой тела 3270 г., длиной 54 см., ухудшилось состояние. (В отделении находился по поводу омфалита и гнойного конъюнктивита). Появились вялость, мышечная гипотония, потерял в весе 140 г. за сутки, была однократная рвота "кофейной гущей". Находится в отделении патологии новорожденных.

1232. Эталон ответа к задаче №18:

1233. 1. Постнатальный пупочный сепсис, острое течение омфалит, флебит пупочной вены, двусторонняя деструктивная пневмония, пиелонефрит, энтероколит. ДВС-синдром,

1234. 2. Назначить бактериологический посев крови на гемокультуру дважды.

1235. 3. - 2 антибиотика в/в: гентамицин 3-5 мг/кг (амикацин 10,5 мг/кг) и клафоран 150 мг/кг,

1236. внутрь – эубиотики (лактобактерин 5 доз *2 раза)

1237. - инфузионная терапия для коррекции метаболических, нарушений ОЦК, с антигеморрагической целью.

1238. - дозированное кормление , витаминотерапия, ферментотерапия после купирования рвоты;

1239. - внутривенно – иммуноглобулины;

1240. 4. Форма - септицемия; быстрое развитие токсико-септического шока; подострое или острое течение; под маской другой сопутствующей патологией.

1241. 5. ДВС-синдром. Консультатция детского хирурга при подозрении на кишечную непроходимость.

1242. 6. На «Д» учете до 3 лет, мед.отвод от прививок до 6 мес.

1243. 7. Действия врача правильные. Справок по телефону о состоянии

1244. ребенка знакомым нельзя давать.

1246. Задача № 19

1247. Ребенку 20 дней. Родился от матери, страдающий пиелонефритом. В 9 и 28 недель отмечалось обострение пиелонефрита, стационарное лечение. Роды в 38 недель, безводный период 15 часов. Масса при рождении 2500, длина 50 см. У матери на 8 день после родов развился гнойный мастит.

1249. Эталон ответа к задаче 19

1250. Пупочный, постнатальный стафилококковый сепсис с поздним началом. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.

1251. - генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз (ИФА на Ig G, Ig M к листериям, токсоплазме, цитомегалии)

1252. - гепатит В, С. (маркеры гепатитов В и С)

1253. – Биохимический анализ крови: белок, К+, Na+, Cl–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;

1254. - бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;

1255. - рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;

1256. - клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ органов брюшной полости.

1257. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.

1258. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.;

1259. инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;

1260. 2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);

1261. противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);

1262. эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);

1263. витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);

1264. ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);

1265. туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).

1266. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, затем против гепатита В и далее по календарю.

1267. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.

1270. Задача №20

1271. Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.

1273. Эталон ответа к задаче№20

1274. Начальные мероприятия:

1275. - Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.

1276. Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.

1277. Под контролем прямой ларингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.

1278. Осушить кожные покровы.

1279. При отсутствии самостоятельного дыхания:

1280. –ИВЛ мешком.

1281. -Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).

1282. При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.

1283. Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг

1284. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.

1285. 1 ст – компенсированная гипоксия

1286. 2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.

1287. 3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)

1288. 4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)

1289. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.

1290. На глазном дне – сосуды сужены.

1291. БЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.

1292. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.

1295. Задача 37.

1296. Девочка П., от 2-ой беременности, протекавшей с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, анемией, роды вторые в 42 недели. 1-й период родов – 8 часов, 2-ой 45 мин, безводный промежуток 9 часов, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с петрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 3000 г., длина 52 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-ой минуты жизни – 3 балла.

1298. Эталон ответа 37.

1299. Асфиксия новорожденного тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Перинатальное поражение ЦНС II степени, синдром угнетения. Переношенность.

1300. На фоне внутриутробной гипоксии возникает спазм сосудов брыжейки и усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Пассаж мекония усиливается при обвитии пуповины вокруг шеи из-за усиления вагусной иннервации. Происходит внутриутробное возбуждение дыхательного центра и начало дыхательной деятельности при открытой голосовой щели. Аспирированный меконий вызывает воспаление в дыхательных путях, легочной паренхиме, а также ателектазы с последующей инактивацией сурфактанта ателектазы.

1301. - Внутриутробная пневмония.

1302. - Родовая травма.

1303. - Пневмоторакс.

1304. При прорезывании головки аспирировать содержимое рото- и носоглотки электроотсосом. После отделения ребенка под контролем прямой ларингоскопии провести санацию трахеи дважды до полной аспирации мекония. Назогастральное отсасывание.

1305. ИВЛ маской без предварительной санации трахеи.

1306. - Пневмония, эндобронхит.

1307. Хроническое бронхолегочное заболевание.

1308. Ателектаз.

1309. Сепсис.

1310. Кровоизлияния в легкие.

1311. Пневмоторакс (необходимо хирургическое лечение – дренаж по Бюлау).

1312. Пневмомедиастинум.

1313. Врач-неонатолог должен был показать ребенка матери и дать информацию о состоянии его здоровья перед переводом его в палату интенсивной терапии.

1314. У ребенка будет медотвод от прививки ВСД в роддоме, и против гепатита В, далее – с разрешения невролога, не раннее чем в 6 месяцев.

1318. Задача №38

1319. Мальчик 9 месяцев поступил в педиатрическое отделение. Мать предъявляет жалобы на сниженный аппетит, отставание в развитии: не умеет сидеть, стоять, зубов нет.

1321. Эталон ответа к задаче №38

1322. 1. Анемия тяжёлой степени гипохромная норморегенаторная смешанного генеза. Последствие перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС 2ст. (гидроцефальный синдром). Недоношенность (ГВ 32 нед.) – в анамнезе. Инфекционный мононуклеоз. Рахит II степени, подострое течение.

1323. 2. Недоношенность (роды в 32 недели), раннее и неправильное искусственное вскармливание, перенесённая ОКИ.

1324. 3. Клинический минимум, широкое биохимическое исследование крови – (показатели обмена железа, электролитов, билирубин, АСТ. АЛТ, тимоловая проба, общий белок, ОРЭ), группа крови и Rh-фактор, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов (гематолога, невролога, окулиста, инфекциониста).

1325. 4. Гипохромная норморегенераторная анемия 3ст, атипичные мононуклеары. В б/х ан. крови-снижение в сыворотке крови ферритина, снижение насыщения трансферрина железом, сывороточного железа, повышение ОЖСС.

1326. 5. Препарат железа per os (мальтофер, актиферрин, гемофер, и др.) из расчёта 3 мг/кг элементарного железа в сутки длительно, фолиевую кислоту 1/2 табл. 2 р. в сут. (5 мг 1 р. в сут.), элькар (по 10 капель 20% раствора 3 р. в сут.), кипферон 1 св. х 1 раз ректально, биопрепараты Возможно, что по результатам обследования потребуется приём ферментов, витамина D (лечебная доза водного раствора вит. D3 3 тыс. МЕ в сут.), карсил или эссенциале. АкваМарис в нос 3 раза в день 10 дней, 0,01% мирамистин для орошения горла 3 раза в день. Регулярно проводить контрольное клиническое исследование крови.

1327. 6. Участковый педиатр должен был продолжить курс лечения препаратами железа в профилактических дозах и периодически назначать контрольные анализы крови, что не было сделано.

1328. 7. В перспективе ребёнок может догнать в развитии своих сверстников, но это произойдёт к 2-3 годам.

1329. Клинический анализ крови:

1330. Нв-68г/л

1331. эр -

1332. ЦП-0,7

1333. ретикулоциты - 15%o

1334. тромбоциты - 244*10/ л

1335. лейкоциты - 6,8*10/л

1336. п/я нейтрофилы - 5%

1337. с/я нейтрофилы - 54%

1338. эозинофилы - 3%

1339. базофилы - 1%

1340. лимфоциты - 32%

1341. моноциты - 5%

1342. атипичные мононуклеары-9%

1343. СОЭ-10мм/час

1345. Биохимический анализ крови:

1346. ферритин - 25нг/мл

1347. насыщение трансферрина железом - 20%

1348. сывороточное железо - 10,5мкмоль/л

1349. ОЖСС - 68мкмоль/л

1353. Задача №45

1355. Ребенок К., 4 дня, от 1-й беременности, срочных родов, вес при рождении 3000г, длина тела 51 см. При осмотре был выявлен гипертрофированный клитор с сформированной головкой, сращение и гиперпигментация половых губ, урогенитальный синус у основания клитора.

1357. Эталон к задаче № 45

1358. Врожденная дисфункция коры надпочечников, 21-гидроксилазная недостаточность, сольтеряющая форма (старое название адреногенитальный синдром).

1359. Дифференциальная диагностика: пилороспазм, пилоростеноз, кишечная инфекция.

1360. Аутосомно-рецессивный.

1361. Внутриутробная гиперандрогения.

1362. Декомпенсация минералокортикоидной недостаточности.

1363. Преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, высокорослость, сменяющаяся низкорослостью.

1364. Заместительная гормональная терапия кортефом (обладает в одинаковой степени и глюко-, и минералокортикоидной активностью) из расчета 12 мг/м2 с учетом биоритмов секреции кортикостероидов.

1365. Физическое, половое развитие, костный возраст, степень вирилизации наружных гениталий, УЗИ надпочечников, Б/х крови: K, Nа, 17-гидроксипрогестерон, ренин.

1366. Нельзя было сразу объявлять паспортный пол ребенка, видя проявления гермафродитизма.

1369. ЗАДАЧА 51

1370. Девочка 5 дней родилась от 1 беременности, протекавшей с легким токсикозом в первой половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3100, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. К груди приложили в первые 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в роддоме удовлетворительное. Масса тела на 4 сутки составила 2950г. На 5 сутки появилось нагрубание молочных желез.

1372. Эталон ответа к задаче 51.

1373. – физиологическая убыль певоначальной массы тела 5%

1374. милиа (сальные железы с секретом)

1375. физиологическое шелушение

1376. половой криз (нагрубание молочных желез)

1377. транзиторный катар кишечника (переходный стул)

1378. мочекислый инфаркт

1379. Физиологическая убыль массы тела обусловлена: неощутимыми потерями воды с дыханием, испарения с кожных покровов; отхождение первородного кала, мочи; отпадение пуповинного остатка; при гипогалактии у матери. Допустимы потери 3-10% от первоначальной массы тела.

1380. Гормональным кризом. Обусловлен прекращением поступления эстрогенов матери после рождения ребенка, воздействие пролактина на молочные железы с активизацией их секреторной деятельности.

1381. При физиологическом нагрубании желез консультация хирурга не показана. Если увеличение железы будет одностороннее и с выраженной гиперемией, болезненностью, повышением температуры тела, изменением общего состояния – показана консультация детского хирурга. Гнойный мастит лечится хирургическим путем.

1382. При наличии показаний к хирургическому лечению острого гнойного мастита проводиться разрез кожи в радиальном направлении в области наибольшей гиперемии и флюктуации без перехода на область соска. Рана промывается. Накладываются рыхло повязки с гипертоническим раствором. Перевязки проводятся ежедневно. Назначается антибактериальная и симптоматическая терапия. По стиханию острого процесса подключают курсом физиопроцедуры.

1383. – с патологической убылью массы тела при заболеваниях новорожденного

1384. милиа – с пиодермией

1385. физиологическое шелушение – с ихтиозом, эпидермолизом

1386. нагрубание молочных желез – с маститом новорожденного

1387. катар кишечника – с кишечной инфекцией, голодным стулом

1388. мочекислый инфаркт – родовая травма почек

1390. Ребенка кормить по требованию грудью. Поить 5% глюкозой или кипяченой водой до 30 мл/кг – из чайной ложки. Соску не давать. Проводить туалет кожи стерильным маслом, туалет пупочной ранки перекисью водорода 3% и 5% КМnО4. Туалет глаз водным раствором фурациллина. Стерильное белье. На молочные железы теплая стерильная повязка, йодная сеточка. Купать ежедневно в кипяченой воде до заживления пупочной ранки. Прогулки.

1391. Медсестра посещает ребенка на 1-2 неделе – по 2 раза, на 3-4 неделе – еженедельно. Врач посещает на дому – в первые 2 дня после выписки, в 14 и 21 день. В 1 месяц ребенка осматривают в поликлинике.

1395. Задача № 74.

1396. Ребенок родился от II беременности, II родов в 33 недели. I беременность – преждевременные роды в 34 нед. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 11-12 нед., 15-16 нед., 24-26 нед. (стац. лечение), ОРВИ в 32 недели.

1398. Эталон ответа № 74.

1399. Осн.: Респираторный дисстресс-синдром II ст.

1400. Осл.: Спонтанный пневмоторакс справа

1401. Соп.: Церебральная ишемия II ст., с-м. угнетения,

1402. Внутричерепное кровоизлияние?

1403. Недоношенность 33 нед.

1404. 2. – в анамнезе - преждевременные роды в 33 нед.

1405. угроза прерывания беременности I – II половина

1406. ОРВИ в 32 нед.

1407. Быстрые роды

1408. а) Мониторинг: ЧСС, Д, АД, t°, SaO2, диурез, оценка Даунса – каждый 1 час.

1409. б) Кровь: клинический анализ, КЩС, газы крови, ан-з мочи, НСГ, Rg-грамма органов гр. клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

1410. Поместить в кувез t°32-33; ИВЛ; пункция плевральной полости во II м/р справа по среднеключичной линии; инфузионная терапия (V 60 мл/кг: глюкоза 10%, MgSO4 25% - 0,4 мл.); в/в викасол 0,2 мл; антибактериальная терапия – (ампициллин 50 мг/кг в 2 приема и гентамицин 3 мг/кг в 1 прием в/в).

1411. Спонтанный пневмоторакс; консультация хирурга и плевральная пункция.

1412. Информированное согласие матери (родителей) на инвазивные вмешательства, переливание крови, операцию.

1414. Задача №52.

1415. Ребенок от 1 беременности, протекающей с гестозом 2 половины, анемией, роды 1, при сроке 34 недели. Масса – 1750,0, рост – 47 см. оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. С рождения вялый, мышечная гипотония. К 3-м неделям жизни общее состояние ухудшилось. Самостоятельно не сосет. Рефлексы угнетены. Выражена бледность кожных покровов, мраморность.

1418. Эталон ответа №52.

1419. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. Ранняя анемия недоношенных? Рахит 1, острое течение. Пупочная и правосторонняя паховая грыжи.

1420. Анализ крови клинический, ретикулоциты. Анализ мочи. Кровь на сахар. Консультации невролога, хирурга, офтальмолога.

1421. Сиесь адаптированная для недоношенных по 50 мл х 7 раз в сутки через зонд.

1422. - рекомбинатный эритропоэтин (эпрекс, рекормон, по 1 инъекции 2 раза в неделю).

1423. - фолиевая кислота 0,0005 х 2 раза.

1424. - в/м препараты группы В (В1, В6 через день по 0,3 мл 10 каждого).

1425. - ноотропы (пирацетам, кортексин 0,5 мг/кг в сут №10).

1426. - витамин Д – 800 МЕ – 1000 МЕ в сут.

1427. - массаж, ЛФК.

1428. 4. Пупочная и паховая грыжи.

1429. 5. Паховая грыжа склонна к ущемлению. Мама должна следить за состоянием ребенка и при появлении признаков ущемления (грыжевое выпячивание, беспокойство ребенка, отказ от еды и др.) обратиться к хирургу.

1430. 6. Нужно обязательно указать какая смесь необходима недоношенному ребенку. (ПреНАН, преБона, Алпрем и др.)

1448. Эндокринология.

1450. Задача №12

1451. Девочка от второй беременности, протекавшей на фоне гестоза второй половины, анемии; вторых срочных родов, с весом 3,250, длиной тела 52 см. Закричала сразу. В родзале при осмотре выявлены гермафродитные гениталии. Выписана девочка из роддома на 10 сутки.

1453. Эталон ответа к задаче №12

1454. - Манифестация сольтеряющей формы адрено-генитального синдрома; эксикоз;

1455. кишечная инфекция;

1456. острая хирургическая патология (пилоростеноз).

1457. Консультация хирурга, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (К, Na), бак. посев кала, копрограмма, анализ мочи, при выявлении детским хирургом хирургической патологии – госпитализация в хирургическое отделение;

1458. б) при отсутствии хирургической патологии, при воспалительных изменениях в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ), при воспалительных изменениях в копрограмме (большое количество слизи, лейкоцитов, бактерий - госпитализация в отделение кишечных инфекций;

1459. в) при отсутствии хирургической патологии, нет изменений в клиническом анализе крови, в копрограмме, при отрицательном бак. посеве кала, при нарушенном электролитном балансе (К – 6,8 ммоль/л (повышен), Na 125 ммоль/л (снижен)) – госпитализация в палату интенсивной терапии при детском эндокринологическом отделении:

1460. 3. Инфузионная терапия солевыми растворами без электролита К+ из расчета на степень дегидратации по Деннис;

1461. Глюкокортикоиды – 15 мг преднизолона парентерально;

1462. Показано назначение минералокортикоидов (парентерально – гидрокортизон или солюкортеф из расчета 4-5 мг/кг, т.е. 15 мг/сут), с дальнейшим переходом на энтеральное применение (кортинеф, флуоринеф приблизительно 5-7,5 мг/сут);

1463. лечение до нормализации общего состояния: ликвидации рвоты и жидкого стула, т.е. причин дегидратации и ее симптомов, ликвидации электролитного дисбаланса (снижение до нормы К, повышение до нормы Na).

1464. 4. «Д»-наблюдение ребенка с диагнозом «адрено-генитальный» синдром:

1465. а) динамический контроль за адекватностью дозы глюко- и минералокортикоидов (заместительной терапии):

1466. динамика физического развития;

1467. динамика вирилизации наружных гениталий;

1468. УЗИ надпочечников (их размеры);

1469. суточная экскреция 17-КС с мочой;

1470. биохимия крови (К, Na);

1471. костный возраст;

1472. б) хирургическая коррекция наружных гениталий.

1473. Группа здоровья ребенка – 111

1474. Беседа с родителями

1478. Задача №43

1479. Девочка, 14 лет, больна сахарным диабетом 1типа с 5 лет. Заболевание протекает лабильно, со склонностью к кетоацидозу, хотя диета соблюдается, инсулинотерапия проводится по интенсифицированной схеме, режим дозированных физических нагрузок выполняется, но самоконтроль проводится нерегулярно. Последний год получает инсулинотерапию из расчета 0,8 Ед/кг/сут. В последнее время стали беспокоить гипогликемические состояния, особенно в утренние часы. Обратились к педиатру-эндокринологу.

1481. Эталон к задаче № 43

1482. Сахарный диабет типа 1, длительность 9 лет, стадия декомпенсации с кетозом, гипогликемическое состояние, осложнения: периферическая сенсорно-моторная полинейропатия, автономная вегетативная нейропатия, ретинопатия I стадия, нефропатия III стадия, синдром Нобекура. Синдром диффузного нетоксического зоба, клинически гипотиреоз. Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).

1483. По данным задачи.

1484. А) периферическая полинейропатия – электромиография;

1485. Б) автономная нейропатия – бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД, исследование остаточной мочи по данным УЗИ, копрология;

1486. В) нефропатия – исключить патологию мочевой системы: морфология мочевого осадка, бак. посев мочи на стерильность, по показаниям экскреторная урография;

1487. Г) ДНЗ – повышение титра аутоантител к тиреоидной пероксидазе говорит о аутоиммунном тиреоидите; снижение свободных фракций Т3 и Т4 при повышенном уровне ТТГ – о гипотиреозе;

1488. Д) ХНН – при болезни Адиссона исключить туберкулезный процесс; аутоиммунный полигландулярный синдром (синдром Шмидта)

1489. Е) Задержка полового и физического развития с дефицитом веса при жировом гепатозе – синдром Нобекура.

1490. - диета – стол №9А (с ограничением жиров);

1491. снижение потребности инсулинотерапии (до 0,7 Ед/кг/сут.);

1492. тироксин 50-75 мкг/сут. (2,5-2,8 мкг/кг) утром натощак;

1493. кортеф 13 мг (12 мг/м2): 6.00 – 5 мг, 11.00 – 5 мг, 22.00 – 3 мг;

1494. ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, эналаприл) по 5 мг на ночь ежедневно не менее 9 мес. под контролем микроальбуминурии;

1495. комплекс витаминов группы В и альфа-липоевой кислоты (мильгамма, берлитион, нейромультивит, тиогамма)

1496. циклическая витаминотерапия для становления пубертата;

1497. мониторинг осложнений;

1498. ежеквартальное исследование гликированного гемоглобина;

1499. Постоянный самоконтроль гликемии.

1500. Хр. Активный гепатит, бронхиальная астма, коллагенозы, пернициозная анемия и др.

1502. Задача №44

1503. Алеша М., 9 лет. Поступи на обследование с жалобами на отставание в росте.

1504. Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне нефропатии и анемии, 1-х срочных родов в тазовом предлежании. Родился с массой 3150 г, длиной тела 50 см, в периоде новорожденности явления гипоксически-ишемического поражения ЦНС. С 3 лет родители отметили замедление темпов роста менее 3 см в год.

1506. Эталон к задаче № 44

1507. Основной: пангипопитуитаризм (соматотропная недостаточность, вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм). Сопутствующий: Анемия I степени.

1508. Морфофункциональные нарушения гипофиза (аплазия, гипоплазия)

1509. Хондродистрофии, конституциональная низкорослость, соматогенные причины

1510. Физическое развитие – очень низкое, гармоничное. Выраженное отставание костного возраста (отношение костного к хронологическому более 0,8)

1511. СТГ – пробы с инсулином, клофелином; ТТГ – с тиреолиберином (по тироксину); ФСГ, ЛГ – с хориогонином (по тестотерону)

1512. Гормон роста, L-тироксин, хориогонин + андрогены (в пубертате). Физическое, половое, нервно-психическое развитие, костный возраст

1513. Неэффективность профосмотров в декретированные сроки

1517. Задача №46

1518. Мальчик С., 2 года, обратился с жалобами со стороны матери на отставание в физическом развитии, задержку в нервно-психическом развитии, запоры.

1520. Эталон ответа к задаче № 46

1521. Врожденный гипотиреоз. Анемия I степени.

1522. Гормональный профиль: ТТГ, свободные фракции Т3 и Т4.

1523. Хондродистрофии, соматотропная недостаточность, соматическая патология.

1524. Очень низкий уровень, гармоничное физическое развитие – нанизм.

1525. У матери – АИТ, здесь первичный гипотиреоз по причине дисгенезии щитовидной железы.

1526. L-тироксин – 9,5 кг х 8 мкг = 75 мкг утром натощак, диета, обогащенная солями, витаминами, препараты железа 5 мг/кг.

1527. Оценка физического, полового и нерно-психического развития, клин. анализ крови, биохимия крови (холестерин), рефлексометрия, ЭКГ, костный возраст, но наиболее информативный – уровень ТТГ.

1528. Не сделан неонатальный скрининг в родильном доме.

1530. Задача № 47

1531. Девочка С., 14 лет, обратилась с жалобами на похудание, повышенный аппетит, потливость, беспокойный сон, сердцебиение, повышенную утомляемость.

1533. Эталон ответа к задаче №47.

1534. Основной диагноз: Диффузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. Сопутствующий: ДЖВП по гиперкинетическомутипу.

1535. Режим – общий; диета – стол №15; тиреостатики – мерказолил 30 мг в сутки (6 табл.); В-адреноблокаторы – анаприлин 1 мг/кг.

1536. Аутоиммунный тиреоидит, хаситоксикоз: серологическое исследование на аутоантитела к тиреоидной пероксидазе, при неинформативности пункционная биопсия при достижении эутиреоза; вегетодистония: гормональный профиль – повышение Т3 и Т4, снижение ТТГ.

1537. Подозрение на эндокринную офтальмопатию: компьютерная томография – отек ретробульбарной клетчатки

1538. При достижении эутиреоза отмена симптоматической терапии В-адреноблокаторами; затем снижение дозы тиреостатиков до поддерживающей; оценка адекватности терапии: УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, биохимия крови (холестерин), клин.анализ крови, рефлексометрия, уровень ТТГ (наиболее информативен).

1541. Задача №48

1542. При профилактическом осмотре в школе у девочки М., 12 лет, выявлено увеличение щитовидной железы 1 степени.

1544. Эталон ответа №48

1545. Основной: аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, 1 степени; осложнение: первичный приобретенный гипотиреоз; сопутствующий: ДЖВП, синдром Жильбера, анемия I ст.

1546. Иммуноферментный анализ на ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе;

1547. Все, что имеются;

1548. Лево-тироксин (L-тироксин, эутирокс) 75 мкг (2,5 мкг/кг) ежедневно утром натощак;

1549. Неспецифические методы: оценка физического и полового развития, клин. анализ крови, биохимия крови (холестерин), ЭКГ, рефлексометрия, УЗИ щитовидной железы; специфический метод: уровень ТТГ.

1552. Задача № 49

1553. Влад Б., с 5 лет в течение 6 лет боле сахарным диабетом типа 1. Течение заболевания относительно стабильное: диету соблюдает, режим дозированных физических нагрузок достаточный, инсулинотерапия проводится при помощи шприц-ручек, самоконтроль нерегулярный.

1555. Эталон ответа к задаче № 49

1556. Основной: сахарный диабет типа 1, продолжительность – 6 лет, стадия декомпенсации, с кетозом; Осложнения: ретинопатия I степени, нефропатия III степени, периферическая сенсорно-моторная полинейропатия; сопутствующий: ветряная оспа;

1557. Режим – боксированное отделение; диета – стол №9А; инсулинотерапия – увеличить потребность в инсулине на 20%; дезинтоксикация – пить дегазированную минеральную воду; обработка сыпи – бриллиантовый зеленый; при t >38,5 – жаропонижающие средства.

1558. ПМК I степени.

1559. Декомпенсация в течение последних 3-4 месяцев (норма до 7%).

1560. Врач скорой помощи не правильно привез больного ветряной оспой в соматическое отделение, правильно поступил врач приемного отделения, отправив пациента в боксы.

1561. – ретинопатия I – нормализация углеводного обмена;

1562. нефропатия III – ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) не более 5 мг на ночь 6-9 мес. под контролем микроальбуминурии до ее устранения;

1563. полинейропатия – витамины группы В + альфа-липоевая кислота (мильгамма, тиогамма, берлитион, нейромультивит);

1564. гепатопротекторы – корсил, эссенциале;

1565. для диагностики кардиоваскулярной нейропатии – бифункциональное мониторирование сердечного ритма и АД;

1566. контроль за состоянием глазного дна, УЗИ брюшной полости, неврологом.

1568. Задача № 50

1569. Витя М., 13 лет, обратился с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, избыточный вес, “растяжки” на коже, малые размеры полового члена.

1571. Эталон ответа №50

1573. Основной: Синдром инсулинорезистентности (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, гипер- и дислипидемия), осложнения: ожирение III степени (вес +82%), адипозогенитальная дистрофия (ложная или истинная?), вегетодистония с артериальной гипертензией, нарушение толерантности к глюкозе (гликемия 6,0-8,4), сопутствующие: левосторонний крипторхизм, ДЖВП по гиперкинетическому типу, ПМК I степени.

1574. Нарушение толерантности к глюкозе, как фактор риска сахарного диабета типа 2; атерогенные изменения липидного обмена;

1575. Синдром неправильного пубертата, тестикулы допубертатные, для решения вопроса о характере адипозогенитальной дистрофии – проба с хорионическим гонадотропином по уровню тестостерона;

1576. Режим – общий + физические нагрузки; диета – стол №8 + разгрузочные дни; медикаментозная терапия: метформин (сиофор 500, 850) на ночь от 6 мес. до 2 лет, курсы ноотропов, сосудистых препаратов, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, спиролактон (верошпирон), гепатопротекторы, ингибиторы АПФ;

1577. Лечение у эндокринолога хоригонином, при отсутствии эффекта консультация уролога-андролога;

1578. Мотивировать на постоянное лечение, учитывая возможность прогрессирования ожирения, развития сахарного диабета типа 2, нарушения полового развития до развития гипогонадизма, атеросклероз и т.д.

1584. Нефрология.

1585. Задача №21

1587. Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Накануне вечером катался с горки, переохладился, упал. На следующий день температура 37,5^о, появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.

1588. Эталон ответа к задаче №21

7. а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная стадия, ФП уточнить;

1778. б) исключить туберкулез почек;

1779. в) исключить травму почек.

8. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы.

9. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, холестерин, β-липопротеиды, натрий, калий. Протеинограмма. Длительность кровотечения и время свертывания крови. Коагулограмма. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. УЗИ органов брюшной полости. Моча на ВК, реакция Манту, флюорография. Обычно при ГН с нефритическим синдромом не происходит заметных нарушений липидного и белкового обмена.

10. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация (фильтрационная функция) и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Проба Зимницкого – концентрационная функция почек.

11. 1. а) Постельный режим;

1780. б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки);

1781. в) антибиотики – амоксиклав 500 тыс. ЕД х 3 раза в день в/м 14 дней;

1782. г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно;

1783. д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день;

1784. е) фуросемид 20-40 мг (1/2 – 1 табл.) утром, начать с меньшей дозы; лазикс 1% 20-40 мг в/м (по 2 мл х 1-2 раза в день) из расчета 1-2 мг/кг;

1785. ж) витамин В₁ по 1,0 мл внутримышечно №10 чередовать с В₆ по 1,0 мл №10;

1786. з) капотен (1,5–2 мг/кг сут) 1/3 таб. х 2 раза в день.

1787. 2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар.

1788. 3. Консультация детского уролога.

12. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной».

1794. Задача №24

1796. Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

1797. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – 5-6 раз в год. Аллергологический анамнез не отягощен.

1798. Эталон ответа к задаче №24

8. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.

1799. Обоснование диагноза:

4. на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

5. клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

6. лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E.coli120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

9. План обследования:

   1. измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;

   2. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);

   3. проба по Зимницкому;

   4. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);

   5. биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K,Na,Ca,Cl), проба Реберга, протеинограмма;

   6. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

   7. консультация гинеколога, ЛОР-врача;

   8. микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.

10. Дифференциальная диагностика:

4. с ГЛПС(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

5. с циститом.Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

6. с интерстициальным нефритом- причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

11. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

8. Режим – постельный.

9. Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.

10. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

11. Ежедневные гигиенические мероприятия.

12. Этиотропная терапия:

1803. амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м20-30 мг/кг сут 7 дней.

1804. Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

1805. Препараты резерва:

• Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.

• Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.

• уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

13. витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.

14. фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.

15. Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

12. Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек

1807. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

13. Диспансерное наблюдениев течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

1809. В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

1810. При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

1811. Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

1812. Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.

1813. Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.

14. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».