438. Эталон ответа к задаче №11

8. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.

9. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ₁ более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.

10. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.

11. На госпитальном этапе:

440. а) отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;

441. б) проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):

• ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);

• ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;

• в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.

12. Группа здоровья 3.

13. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

14. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

453. ЗАДАЧА №68

454. Мальчику 11 лет. Матери ребенка 36 лет, болела туберкулезом (5 лет назад снята с учета), отцу 43 года, страдает поллинозом. С рождения на искусственном вскармливании. В 6 месяцев ребенку был поставлен диагноз «детская экзема». Последние 2 года высыпания на коже появляются 3-4 раза в год. За последний год 5 раз перенес ОРЗ. Мальчик переболел краснухой в возрасте 3 года, в 10 лет корью и пневмонией; год назад установлен диагноз «хронический тонзиллит». Осмотрен педиатром, дерматологом, ЛОР-врачом за год 2 раза.

455. При осмотре кожные покровы смуглые, сухие; на лице, шее, в области складок – пигментация светло-коричневого цвета. На этом фоне на сгибательных поверхностях конечностей, заднебоковых поверхностях шеи, на тыле кисти, в локтевых и подколенных сгибах наблюдается лихенификация, единичные экскориации и геморрагические корочки. Общая площадь поражений кожи составляет менее 5%. Симптом «грязных локтей». Беспокоит умеренный зуд кожи. Дермографизм белый. Слизистые оболочки полости рта темно-розовые, на деснах темная кайма. Катаральных симптомов нет. Гипертрофия небных миндалин III ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 минуту, ЧСС – 88 в 1 минуту, АД – 84/52 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочится хорошо.

456. Больной осмотрен заведующим отделением, которая в присутствии матери сделала замечание лечащему врачу в неполном обследовании больного.

457. Задание:

9. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

10. Оцените данные дополнительных методов исследования.

11. Определите врачебную тактику, какие еще необходимы дополнительные исследования?

12. Назначьте лечение.

13. Оцените критерии здоровья. Определите группу здоровья.

14. Проведите оценку эффективности диспансеризации. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансеризации?

15. Оцените действия врачей с точки зрения медицинской деонтологии.

458. Дополнительные исследования к задаче №68:

461. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	3,2	*10^12/л
     Гемоглобин	102	г/л
     Гематокрит	0,34	л/л
     Цветовой показатель	0,81	ед.
     Ретикулоциты	3	%
     Тромбоциты	285	*10^9/л
     Лейкоциты	8,1	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	1	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	39	%
     Эозинофилы	6	%
     Базофилы	1	%
     Лимфоциты	44	%
     Моноциты	9	%
     СОЭ	8	мм/ч

466. Биохимическое исследование

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Глюкоза капиллярной крови	3,1	ммоль/л

471. Биохимическое исследование

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Общий белок	62	г/л
     Креатинин	54	мкмоль/л
     Мочевина	15,9	ммоль/л
     Холестерин	7,5	ммоль/л
     β-липопротеиды	55	усл.ед.
     Билирубин общий	6,8	мкмоль/л
     - прямой	0,7	мкмоль/л
     - непрямой	6,1	мкмоль/л
     АсАТ	0,33	ммоль/(л*ч)
     АлАТ	0,15	ммоль/(л*ч)
     Калий	5,2	ммоль/л
     Кальций общий	2,8	ммоль/л
     Кальций ионизированный	1,23	ммоль/л
     Натрий	120	ммоль/л
     Хлориды	90	ммоль/л
     Фосфор неорганический	1,6	ммоль/л

476. Эталон ответа к задаче №68

1. Диагноз клинический основной.Атопический дерматит, ограниченный, средней степени тяжести, детская форма, подострая фаза, этиологический вариант требует уточнения. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Анемия 1 степени. (Гипотония, похудание, слабость и утомляемость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, гипонатриемия могут являться следствием снижения продукции минералокортикоидов. Гипергликемия, уплощение сахарной кривой, общая слабость, тонзиллярная и аденоидная гиперплазия в сочетании с характерной гиперпигментацией кожи и слизистых указывают на снижение глюкокортикоидной функции. Анамнестические данные – туберкулез у матери и положительный симптом Аркавина позволяют предположить туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Диагноз атопического дерматита установлен на основании наличия характерной сыпи, сопровождающейся зудом кожи, белого дермографизма и данных анамнеза).

2. Клинический анализ крови:нормохромная норморегенераторная анемия, относительный патологический лимфоцитоз, эозинофилия.Биохимические анализы:гипогликемия, уплощение сахарной кривой, азотемия, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

3. Врачебная тактика.Госпитализация в стационар с целью детального обследования (клинический минимум, показатели обмена железа, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, определение 17-ОКС мочи и кортизола сыворотки крови, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, ДоЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭЭГ, проба со стимуляцией АКТГ, проба с введением инсулина 0,1 ЕД/кг, ГТТ, проба Манту).

4. Лечение:индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов и добавлением 10 г поваренной соли. Медикаментозная терапия: преднизолон 5 мг × 2 раза в сутки (утром и днем); кортинеф 0,000025 (1/4 таб.) × 1 раз в день утром; аскорбиновая кислота 0,25 × 3 раза в день; наружно – мазь «Элоком» (0,1% мометазона фуроат) × 1 раз в день на пораженные участки кожи + крем «Элидел» (пимекролимус) × 2 раза в день. При выявлении туберкулеза – изониазид, рифампицин.

5. Отягощен генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям по линии отца, биологический анамнез (заболевания в позднем неонатальном и постнатальном периодах). Резистентность организма к инфекционным заболеваниям низкая. Группа здоровья III.

6. Диспансеризацияне эффективная. Ребенок не осмотрен аллергологом (1 раз в квартал) и стоматологом (2 раза в год). Вне обострения атопического дерматита педиатр и дерматолог должны осматривать ребенка 1 раз в квартал. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глист – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз; кровь наIgEобщий, исследование спектра сенсибилизации, организация индивидуальной элиминационной диеты, контроль эффективности диетотерапии и медикаментозной терапии, иммунограмма 2 раза в год, далее по показаниям.

7. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».

579. ЗАДАЧА №66

580. Аня В., 7 лет. Второй ребенок в семье. Отец страдает аллергическим ринитом, бабушка по линии матери – хронической патологией легких. Мать здорова. Девочка на искусственном вскармливании с 1 месяца. Масса тела 28 кг. В 1 год 6 месяцев впервые перенесла острый обструктивный бронхит. С 2-х лет 5-6 раз в год болеет ОРВИ, которые протекают без повышения температуры тела, с кашлем в течение 3-4 недель. Затрудненное носовое дыхание постоянно. В течение последнего года 2-3 раза в неделю отмечаются приступы сухого кашля, преимущественно в дневное время. 1-2 раза в месяц ночные приступы кашля. Девочка находится на «Д»-учете по поводу заболевания дыхательной системы. Она осмотрена аллергологом 2 раза за прошедший год. Проведен курс лечения кетотифеном 3 месяца, эуфиллином – 1 месяц: без выраженного эффекта. Начато лечение кромогликатом натрия (1 мг) 1 вдох × 3 раза в день, получает 2 недели. Два дня назад кашель усилился, повысилась температура тела до 38,5°С, появилась головная боль, общая слабость, затрудненное носовое дыхание. Осмотрена участковым педиатром, ингаляции интала отменены. Назначено лечение (амоксициллин 0,5 г × 3 раза; эуфиллин 0,075 г × 2 раза; супрастин 0,125 г. × 2 раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 г при повышении температуры более 38ºС). После приема лекарств температура тела нормализовалась, но кашель усилился, появились зуд и высыпания на коже живота, груди, спины и бедер. Доставлена СМП в стационар. При осмотре в приемном покое у девочки выявлена уртикарная сыпь, элементы неправильной формы, на туловище сливные, размером 2-3 см. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание с удлиненным выдохом, на фоне которого определяются рассеянные сухие свистящие хрипы и единичные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. ЧД = 32 в 1 минуту. ЧСС = 108 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень не увеличена.

581. Врач приемного отделения сказал матери девочки, что участковый врач неправильно проводил лечение больной, что привело к ухудшению ее состояния и госпитализации.

582. Задание:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Назовите данные клинико-лабораторных исследований, подтверждающие диагноз. Составьте план дальнейшего обследования.

3. Оцените лечение на догоспитальном этапе.

4. Назначьте лечение в стационаре.

5. Определите группу здоровья ребенка.

6. Оцените критерии здоровья. Проведите оценку эффективности диспансеризации девочки.

7. Обоснуйте правильность поведения врача приемного покоя.

583. Дополнительные исследования к задаче №66:

586. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	3,9	*10^12/л
     Гемоглобин	132	г/л
     Гематокрит	0,41	л/л
     Цветовой показатель	0,90	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	310	*10^9/л
     Лейкоциты	5,8	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	46	%
     Эозинофилы	10	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	33	%
     Моноциты	6	%
     СОЭ	3	мм/ч

591. Мазок из носа на эозинофилы – результат 43%.

596. Спирограмма:

598. ОФВ₁– 70%Д;

599. индекс Тиффно – 65%Д;

600. МОС₂₅– 66%;

601. МОС₅₀– 81%;

602. МОС₇₅– 96%.

603. Эталон ответа к задаче №66

1. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.

2. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.

3. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.

4. На госпитальном этапе:

   1. отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;

   2. проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):

• ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);

• ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;

• в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.

5. Группа здоровья III.

6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

650. ЗАДАЧА №67

651. Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

652. Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В дальнейшем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

653. При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. «Барабанные палочки», «часовые стекла». ЧД = 40 в 1 минуту, ЧСС = 120 в 1 минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, на этом фоне выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, в области верхушки сердца малоинтенсивный систолический шум 2/5 по Левину, без иррадиации. Печень пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул обильный, замазкообразной консистенции, с жирным блеском.

654. Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Оцените данные дополнительных методов исследования.

3. Составьте план обследования ребенка в стационаре.

4. Расскажите этиологию и патогенез основного заболевания.

5. Назначьте лечение.

6. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансерного наблюдения?

7. Определите группу здоровья.

656. Дополнительные исследования к задаче №67:

659. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	3,5	*10^12/л
     Гемоглобин	100	г/л
     Гематокрит	0,32	л/л
     Цветовой показатель	0,85	ед.
     Ретикулоциты	3	%
     Тромбоциты	290	*10^9/л
     Лейкоциты	12,6	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
     Эозинофилы	3	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	25	%
     Моноциты	10	%
     СОЭ	45	мм/ч

665. Биохимическое исследование

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Общий белок	60	г/л
     Альбумины	46	%
     α1-глобулины	9	%
     α2-глобулины	15	%
     β-глобулины	10,5	%
     γ-глобулины	19,5	%
     Тимоловая проба	9	ед. S-H
     С-реактивный белок	++
     АсАТ	0,54	ммоль/(л*ч)
     АлАТ	0,32	ммоль/(л*ч)
     Щелочная фосфатаза	850	Ед/л

671. Проба с пилокарпином

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Натрий	132	ммоль/л
     Хлор	120	ммоль/л

673. Копрограмма

     Показатель	Результат
     Консистенция	Мазевидная
     Цвет	Серовато-желтый
     Запах	Зловонный
     Реакция	Щелочная
     Эритроциты	Нет
     Лейкоциты	Нет
     Эпителий цилиндрический	Нет
     Стеркобилин	+
     Мышечные волокна с исчерченностью без исчерченности	+++ +
     Соединительная ткань	-
     Нейтральный жир	++
     Жирные кислоты	+++
     Мыла	+
     Крахмал	++
     Переваримая клетчатка	++
     Йодофильная флора	+
     Слизь	Нет
     Бензидиновая проба	Отрицательная

675. Эталон ответа к задаче №67

8. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Осложнение ДН Iи НКII-а степени, легочное сердце, цирроз печени, анемияIстепени.

9. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

   1. Гемограмма: анемия Iстепени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, относительный патологический нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

   2. Биохимическое исследование: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз, признаки воспаления.

   3. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

   4. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея IIтипа, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы.

   5. Рентгенограмма: синдром поражения интерстициальной ткани легких, двусторонний; инфильтр. тень в средней доле правого легкого.

   6. УЗИ органов брюшной полости: признаки цирроза печени.

10. План обследования:

    1. Спирография.

    2. Диагностическая и лечебная бронхоскопия, бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

    3. Допплерэхокардиография.

11. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

12. Режим постельный. Диета №15. Антибактериальная терапия (тикарциллин 300-400 мг/кг/сут в/в ч/з 4 часа + тобрамицин 6-10 мг/кг/сут в/м, в/в ч/з 6-8 часов, ИЛИ другие псевдомональные беталактамы и аминогликозиды ИЛИ цефтазидим 150 мг/кг/сут в/в ч/з 8 ч ИЛИ азтеронам 200 мг/кг/сут в/в ч/з 6 ч; × 7-10 дней). Инфузионная и терапия по показаниям. Оксигенотерапия. «Эссенциале» 1 капс × 3 раза в день. Ацетилцистеин («АЦЦ 100») внутрь по 1 пор. × 2 раза в день или амброксол («Лазолван»). Ингаляции с ацетилцистеином (амброксолом) × 2 раза в день. Ферменты внутрь – панкреатин («Креон») из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки. Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

13. Диспансераизация.

    1. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, легочный хирург и др. Генетическое консультирование.

    2. Дополнительные исследования. Общий и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

    3. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

14. Группа здоровья V.

806. ЗАДАЧА № 69

807. Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в кратком анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.

808. Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

809. При поступлении общее состояние средней тяжести. Т=37,5˚С. Кожные покровы и слизистые бледные, субиктеричность склер. Пальпируются множественные, мало болезненные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в диаметре до 2 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, систолический шум функционального характера в 5 точке. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, пальпируется край селезенки. Врач приемного покоя, осмотрев ребенка, сказал матери, что это тяжелое заболевание с неблагоприятным исходом.

810. Задание:

1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине?

2. Оцените действия врача.

3. Какие заболевания Вы будете исключать в первую очередь и почему?

4. Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для установления диагноза.

5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

6. Какие дополнительные сведения анамнеза Вам необходимы?

7. При подтверждении инфекционного характера заболевания опишите лечебную тактику.

811. Эталон ответа к задаче № 69

8. Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.

9. Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.

10. Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.

11. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag,anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).

12. Инфекционист, гематолог.

13. Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.

14. Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.

814. Дополнительные вопросы (а):

2. Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?

815. Ответ:В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.

817. Дополнительные вопросы (б):

3. Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?

4. Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?

818. Ответ:

3. Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.

4. Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).

820. Дополнительные вопросы (в):

2. Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?

821. Ответ: Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

823. Дополнительные вопросы (г):

2. На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?

824. Ответ:Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.

825. Дополнительное задание к задаче № 69 (а)

827. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	4,0	*10^12/л
     Гемоглобин	125	г/л
     Гематокрит	0,40	л/л
     Цветовой показатель	0,93	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	325	*10^9/л
     Лейкоциты	11,0	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	16	%
     Эозинофилы	2	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	42	%
     Моноциты	15	%
     Атипичные мононуклеары	23	%
     СОЭ	20	мм/ч

829. При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.

835. Дополнительное задание к задаче № 69 (б)

837. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	2,4	*10^12/л
     Гемоглобин	82	г/л
     Гематокрит	0,29	л/л
     Цветовой показатель	1,0	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	286	*10^9/л
     Лейкоциты	11	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	5	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
     Эозинофилы	10	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	52	%
     Моноциты	2	%
     Бластные клетки	14	%
     СОЭ	60	мм/ч

840. При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.

843. Дополнительное задание к задаче № 69 (в)

845. Общий клинический анализ крови

     Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	2,4	*10^12/л
     Гемоглобин	82	г/л
     Гематокрит	0,24	л/л
     Цветовой показатель	1,0	ед.
     Ретикулоциты	3	%
     Тромбоциты	214	*10^9/л
     Лейкоциты	11	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	6	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	52	%
     Эозинофилы	0	%
     Базофилы	0	%
     Лимфоциты	34	%
     Моноциты	8	%
     СОЭ	15	мм/ч

848. Осмотическая резистентность эритроцитов:

     990. Минимальная 0,6% хлорида натрия

     991. Максимальная 0,36% раствора хлорида натрия

850. В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.

851. При осмотре ребенка – микроаномалии развития.

857. Дополнительное задание к задаче № 69 (г)

858. Показатель	Результат	Единица измерения
     Эритроциты	4,0	*10^12/л
     Гемоглобин	125	г/л
     Гематокрит	0,36	л/л
     Цветовой показатель	0,93	ед.
     Ретикулоциты	1	%
     Тромбоциты	305	*10^9/л
     Лейкоциты	11,5	*10^9/л
     Палочкоядерные нейтрофилы	4	%
     Сегментоядерные нейтрофилы	27	%
     Эозинофилы	5	%
     Базофилы	2	%
     Лимфоциты	52	%
     Моноциты	10	%
     СОЭ	4	мм/ч

860. При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.

861. ЗАДАЧА №70

862. Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0ºС, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

863. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. На искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни болел ОРВИ 3 раза; в последующие годы часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной аллергией (пищевой, лекарственной). Привит по календарю, реакций на прививки не было.

864. При осмотре общее состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Т = 38,6ºС. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком, акроцианозом. Слизистые чистые, суховатые. Гиперемия зева. Дыхание кряхтящее. ЧД = 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно в верхних отделах правой половины грудной клетки по задней поверхности (под углом лопатки) определяется притупление перкуторного звука. Положительный симптом Аркавина справа. Дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Полгода назад результат пробы Манту с 2 Т.Е. ППЛ – папула 10 мл.

865. При поступлении в детскую больницу сделана рентгенограмма органов грудной клетки, после чего родители, узнав диагноз, от предложенной госпитализации отказались. Врач приемного покоя в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.

866. Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Назовите предполагаемую этиологию и основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Перечислите показания к проведению плевральной пункции.

5. Оцените результат пробы Манту и определите тактику ведения ребенка.

6. Назначьте лечение.

7. Оцените действия врача приемного отделения.

1055. Дополнительные исследования к задаче №70:

1057. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,5	*10^12/л
      Гемоглобин	115	г/л
      Гематокрит	0,34	л/л
      Цветовой показатель	0,85	ед.
      Ретикулоциты	1	%
      Тромбоциты	320	*10^9/л
      Лейкоциты	18,6	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	10	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	57	%
      Эозинофилы	1	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	23	%
      Моноциты	9	%
      СОЭ	28	мм/ч

1060. Эталон ответа к задаче №70

8. Острая сегментарная правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью Iстепени. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.

9. Предполагаемая этиология – Pneumococcusspp.,StreptococcusgroupА, менее вероятно –H.Influenzaeили другие возбудители.

10. Бронхиты, вторичные пневмонии при сердечной недостаточности, отеке легких, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого.

11. Торакоцентез проводится при симптомах сдавления легкого и при быстром накоплении экссудата. Материал, полученный при пункции, необходимо направить на клиническое и микробиологическое исследование.

12. Вероятно, туберкулез лимфатических узлов корня легкого справа. Госпитализация в стационар. Рентгенография грудной клетки. При подтверждении диагноза изониазид, рифампицин.

13. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1 ряда - цефалоспорины IIпоколения (цефуроксим 100-150 мг/кг/сут в/в, в/м ч/з 8 часов – например, «Зинацеф», «Зиннат»). При пневмококковой этиологии заболевания может быть эффективен пенициллинG150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIIпоколения, аминогликозиды или макролиды. Инфузионная и оксигенотерапия. Отхаркивающие препараты. При необходимости – бронхоспазмолитики и муколитические средства ч/з небулайзер.

14. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

1106. ЗАДАЧА №71

1107. Девочка Р., 3 года 4 мес., осмотрена врачом скорой помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

1108. Начало заболевания внезапное, с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние заметно ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель, на фоне которого трехкратно отмечалась рвота. Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) были неэффективны. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной лихорадки появились клонические судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.

1109. При осмотре общее состояние расценено как крайне тяжелое, сознание сопорозное. После купирования судорожного синдрома отмечаются вялость, адинамия. Положение вынужденное на правом боку с согнутыми ногами. Выраженная бледность кожных покровов, щеки неярко гиперемированы, больше справа, акроцианоз. T = 39,5ºС. Дыхание поверхностное. Отмечается одышка смешанного характера с ЧД = 58 в минуту, участием вспомогательной мускулатуры, западением надключичной ямки и межреберий, раздуванием крыльев носа. Правая половина грудной клетки заметно отстает в акте дыхания. Определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, над левым легким перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно дыхание справа в нижних отделах ослаблено, в остальных участках с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца умеренно ослаблены, ритмичные, с ЧСС = 120 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. Мочится, со слов родителей, мало.

1110. Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы исследования при поступлении ребенка в стационар.

3. Какова предполагаемая этиология заболевания?

4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

5. Определите лечебную тактику.

6. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

7. Необходимы ли реабилитационные мероприятия по выздоровлении?

8. Назовите сроки диспансерного наблюдения после данного заболевания.

1111. Дополнительные исследования к задаче №71:

1113. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	4,8	*10^12/л
      Гемоглобин	134	г/л
      Гематокрит	0,34	л/л
      Цветовой показатель	0,85	ед.
      Тромбоциты	298	*10^9/л
      Лейкоциты	16,4	*10^9/л
      Метамиелоциты	2	%
      Палочкоядерные нейтрофилы	8	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	63	%
      Эозинофилы	1	%
      Базофилы	0	%
      Лимфоциты	24	%
      Моноциты	2	%
      СОЭ	22	мм/ч

1115. Эталон ответа к задаче №71

8. Острая правосторонняя нижнедолевая (крупозная) внебольничная пневмония, осложненная синпневмоническим плевритом и дыхательной недостаточностью IIстепени. Фебрильные судороги. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.

9. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pHкрови, КЩС, газы крови, пульсоксиметрия-мониторинг, определение кетоновых тел в моче.

10. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

11. Консультация невропатолога, реаниматолога.

12. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: пенициллин G150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIпоколения, клиндамицин. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Бронходилатация – эуфиллин 5-7 мг/кг в/в в течение 20 мин, затем 0,5 мг/кг в час до получения стойкого эффекта. Постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки. Муколитики внутрь и ч/з небулайзер (ацетилцистеин или карбоцистеин).

13. Эмпиема плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения (острое легочное сердце), инфекционно-токсический шок.

14. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

1161. ЗАДАЧА №72

1162. Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания температура была фебрильной, но эффективно снижалась после приема парацетамола.

1163. Первый ребенок в семье. Неонатальный период и раннее развитие без патологии. Прививки по календарю, без реакций. В 3,5 года перенес затяжную пневмонию. После этого переболел ветряной оспой, краснухой. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

1164. При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Риноррея, гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет. Сохраняется сухой кашель.

1165. Пальпируются над- и подключичные, подмышечные, шейные, паховые группы лимфатических узлов, 2-3 размера, мягко-эластической консистенции. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над легкими ясный легочный, дыхание жесткое, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные влажные (преимущественно среднепузырчатые) хрипы с обеих сторон, которые исчезают после откашливания. ЧД – 22 в 1 мин. С-мы Кораньи и Аркавина положительные. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 100 в 1 минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

1166. Последняя проба Манту с 2 ТЕ PPD – папула 19 мм с некрозом в центре. Предыдущие пробы: в 1 год – папула 7 мм; в 2 года – папула 6 мм; в 3 года – папула 4 мм; в 4 года – папула 2 мм; в 5 лет – уколочная реакция без папулы и гиперемии.

1167. Врач-интерн, принимавший ребенка в приемном покое, вызвал на консультацию заведующего отделением.

1168. Задание:

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Какое необходимо провести дополнительное обследование для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику.

4. С какими тремя нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

6. Оцените действия молодого врача.

7. Назначьте лечение выявленного заболевания дыхательной системы.

1169. Дополнительные исследования к задаче №72:

1171. Общий клинический анализ крови

      Показатель	Результат	Единица измерения
      Эритроциты	3,2	*10^12/л
      Гемоглобин	115	г/л
      Гематокрит	0,30	л/л
      Цветовой показатель	0,8	ед.
      Тромбоциты	290	*10^9/л
      Лейкоциты	8,4	*10^9/л
      Палочкоядерные нейтрофилы	2	%
      Сегментоядерные нейтрофилы	21	%
      Эозинофилы	7	%
      Базофилы	1	%
      Лимфоциты	63	%
      Моноциты	6	%
      СОЭ	14	мм/ч

1173. Эталон ответа к задаче №72

7. Острый бронхит. Вероятно, туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Анемия I ст.

8. Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

9. Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия. Отхаркивающие препараты, затем муколитики.

10. Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

11. Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

12. Действия правильные.

13. Лечение: Режим полупостельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1 ряда - цефалоспорины Iпоколения (цефазолин 100-150 мг/кг/сут, в/м ч/з 8 часов). Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспориныIIIпоколения, аминогликозиды или макролиды. Изониадзид, рифампицин. Отхаркивающие препараты. При необходимости – бронхоспазмолитики и муколитические средства ч/з небулайзер.