5798. Задача №25

5800. Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки на ногах.

5801. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

5802. Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

5803. Ребенок заболел через 12 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

5804. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

5805. Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»

5807. Задания:

17. Поставьте диагноз.

18. Обоснуйте диагноз.

19. План обследования?

20. Оцените функциональное состояние почек.

21. Проведите дифференциальный диагноз.

22. План лечения?

23. Какова длительность диспансерного наблюдения?

24. Какой принцип деонтологии нарушен?

5809. К задаче №25

5810. Клинический анализ крови:

5811. Hb – 160 г/л

5812. эритр. – 5,2 х 10¹²/л

5813. тромб. – 416,0 х 10⁹/л

5814. лейк. – 9,8 х 10⁹/л

5815. п/яд. – 3%

5816. с/яд. – 36%

5817. эозин. – 7%

5818. лимф. – 54%

5819. СОЭ – 37 мм/час

5821. Общий анализ мочи:

5822. относительная плотность – 1,028

5823. белок – 6,0 ‰

5824. лейкоциты – 0-1 в п/зр

5825. эритроциты – 0-2 в п/зр

5826. цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр

5827. бактерии – ++

5829. Биохимический анализ крови:

5830. общий белок – 48 г/л

5831. СРБ - + +

5832. серомукоид – 0,44 ед.

5833. холестерин – 10,9 ммоль/л

5834. общие липиды – 13,2 г/л (норма 4,5-7 г/л)

5835. мочевина – 5,1 ммоль/л

5836. креатинин – 86 мкмоль/л (норма 44-88 мкмоль/л)

5837. калий – 3,18 ммоль/л

5838. натрий – 137,5 ммоль/л

5840. Клиренс по эндогенному креатинину:80,0 мл/мин.

5842. Коагулограмма:фибриноген – 4,5 г/л, протромбиновый индекс – 130%.

5844. Биохимический анализ мочи:

5845. белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),

5846. оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 18 мг/сут).

5848. УЗИ почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно повышена.

5849. Эталон ответа к задаче №25

4. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП₀.

5. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.

5851. На основании:

1. анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);

2. клинических симптомов: отеки, олигурия;

3. лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);

4. УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

6. План обследования:

5852. Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α₂-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.

5853. Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.

5854. ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.

4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.

5. Дифференциальный диагноз:

5855. при пиелонефрите и ИМВП - ↑t^о, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.

5856. при интерстициальном нефрите- причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия,умереннаяпротеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.

6. План лечения:

5858. Режим– постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).

5859. Диета– стол 7а (с ограничением соли и белка)

5860. Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).

9. Антибиотики(2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.

10. Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.

11. Антикоагулянты– гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.

12. Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

13. ГКСспустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;

5861. преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:

5862. 40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,

5863. далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.

5864. На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.

14. Антигистаминныепрепараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.

5865. супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

5866. тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

5867. фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

15. Эуфиллин 2-5 мг/кг сут

16. Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

5868. При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).

7. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

5869. При интеркуррентном заболевании:

5870. постельный режим 7-10 дней;

5871. антибиотики 8-10 дней;

5872. витамины – 2-3 недели (А, Е, В₆);

5873. иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

5874. анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

7. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».