Задача № 71.
У новорожденного ребенка появились пенистые выделения изо рта и носа, разнокалиберные хрипы в легких, определяется вздутие живота. Несмотря на это ребенку повторно осуществлялось кормление. У ребенка отмечается цианоз, прогрессирующее ухудшение состояния. Состояние тяжелое, пульс 180 в мин., ЧДД 60 в мин. Неонатологами роддома заподозрена хирургическая патология. Вызван на консультацию детский хирург, который в присутствии родителей обвинил неонатолога в некомпетентности. На обзорном снимке органов грудной клетки определяется газонаполнение желудка и кишечника.
ВОПРОСЫ
1. Поставьте диагноз ребёнку, назовите основные формы данной патологии.
2. Определите дальнейшую тактику? Какие обследования необходимо выполнить новорождённому?
3. Были ли допущены ошибки в ведении ребенка?
4. Оцените действия хирурга.
5. Оцените данные рентгенограммы
6. Метод исследования, с помощью которого устанавливается диагноз.
7. Проведите дифференциальный диагноз с респираторным дисстрес синдромом.
Эталон ответа к задаче № 71.
1) Атрезия пищевода, нижний трахеопищеводный свищ
Существует 4 основные формы:
атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом;
атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищом;
атрезия пищевода с двумя свищами;
изолированная атрезия пищевода (без соустья с трахеей).
2) ТАКТИКА:
Госпитализация в отделение реанимации;
проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости с рентгеноконтрастным катетером, введенным в верхний отрезок пищевода;
3. Анализ клинико-лабораторных данных и анамнеза больного с целью определения степени операционного риска и сроков оперативного вмешательства. В период ранней адаптации – 1 сутки жизни – операция не показана. Длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью состояния больного и может составить время от 24 час до 72 часов. При тяжелой пневмонии и ателектазах показано предварительное наложение декомпрессивной гастростомии и интенсивное лечение пневмонии в течение 2-4 суток, затем радикальная операция.
3) При подозрении на хирургическую патологию ребенка повторно нельзя было кормить, необходимо было провести зондирование пищевода, желудка. У ребенка развивается аспирационная пневмония, которая может отсрочить оперативное вмешательство.
4) Недопустимо выяснять правильность врачебных действий в присутствии родителей.
5) данные рентгенограммы свидетельствуют о функционирующем нижнем трахеопищеводном свище, что необходимо учитывать при выборе объёма оперативного вмешательства.
6) Рентгенконтрастное исследование орального отрезка пищевода.
Задача №8
Мальчику 11 лет. Мать ребенка страдает экземой, отец здоров. Ребенок от I беременности, которая протекала с токсикозом, угрозой невынашивания. С 5 месяцев – искусственное вскармливание. С 6 месяцев у мальчика наблюдаются высыпания на коже щек в виде разлитой эритемы, микровезикуляции, мокнутия, серозных корок, на волосистой части головы –гнейс. В возрасте 4-5 лет высыпания распространились не кожу туловища и конечностей, рецидивировали весной и осенью. За последние 2 года отмечается уменьшение высыпаний и зуда, однако, 2-3 раза в месяц стали беспокоить затрудненное дыхание и чувство нехватки воздуха. В течение последнего года болел ОРВИ 5 раз. Мальчик страдает хроническим тонзиллитом и холециститом. Осмотрен педиатром, дерматологом, ЛОР-врачом 2 раза за год.
При осмотре выявлено различие окраски кожи туловища и конечностей с буровато-коричневым оттенком в области подмышечных складок, линейно от пупка до лобка, вокруг сосков, периорбитально, на нижнем веке дополнительная грубая кожная складка. Симптом «грязной» шеи. «мраморная» белизна кожи носа. Кожа живота сухая, шероховатая на ощупь. Отмечается иктеричность слизистых оболочек и склер, а также «кирпичная» окраска ладоней и подошв. Красная кайма губ инфильтрирована. с серовато-бЕлым шелушением и радиальной исчерченностью.На коже локтевых сгибов, тыла кистей – участки лихенизации, инфильтративной эритемы с трещинами. Расчесами, геморрагическими корками.
Грудная клетка обычной формы. Над легкими перкуторно легочный звук. Аускультативно – на фоне везикулярного дыхания единичные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в 1 минуту, ЧСС – 98 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, край ровный, гладкий. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Диурез в норме.
Больной осмотрен заведующим отделением, которая в присутствии матери обвинила лечащего врача в неполном обследовании больного (отсутствие консультации пульмонолога).
Задания:
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Назначьте лабораторные исследования и назовите вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
О чем могут свидетельствовать участки гиперпигментации кожи?
Назначьте лечение.
Оцените критерии здоровья.
Определите группу здоровья.
Какие методы исследования и в какие сроки рекомендуются при проведении диспансеризации?
Как должен поступить врач в подобной ситуации с точки зрения этики и деонтологии?