Задача № 29
Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.
Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит;
дедушка (пo линии мaтepи) - рак пищевода.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.
Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.
Врач сказал родителям, что занятия тяжелой атлетикой придется прекратить, т.к. это способствует развитию настоящего заболевания.
Задания:
Сформулируйте диагноз. Обоснуйте его.
Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода. В чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера?
Проведите анализ рН-метрии. Какие ГЭР являются наиболее неблагоприятными?
Что такое пищевод Барретта?
Назначьте комплексную терапию данному больному.
Оцените действия врача
К задаче № 29
Общий анализ крови:
НЬ - 136 г/л;
ЦП - 0,92;
эритр. - 4,4x1012/л;
лейк. -7,2x10%;
п/яд. - 3%,
с/яд. - 54%,
эозин. - 3%;
лимф. - 32%,
моноц. - 8%;
СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет - светло-желтый,
прозрачная; рН -6,0;
плотность - 1023;
белок - нет,
сахар - нет;
эпит. кл. - небольшое количество,
лейкоциты - 1 -2 в п/зр.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 76 г/л,
альбумины -56%,
глобулины: альфа1 - 5%,
альфа2 - 10%,
бета - 12%,
гамма - 18%,
АлАТ - 30 Ед/л,
АсАТ - 28 Ед/л,
ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140),
амилаза -60 Ед/л (норма 10-120),
тимоловая проба - 3 ед,
общий билирубин -15 мкмоль/л,
из них прямой - 4 мкмоль/л,
железо -16 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция.
Биопсийный тест на НР-инфекцию: отрицательный.
К задаче № 29
Суточная рН-метрия:
рН
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
12:23 15:23 18:23 21:23 00:23 03:23 06:23 время
рН-грамма с датчика в пищеводе Сергея Н., 12 лет.
Показатели в пищеводе
Значение
Верхняя гра-ница нормы
Общее время с рН меньше 4,0, %
6,8
4,2
Число рефлюксов общее
71
46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут
3
3
Наиболее продолжительный эпизод, мин
11,4
9,2
Обобщённый показатель DeMeester
17,3
14,5
К задаче № 29
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод:
Желудок:
Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.
К задаче № 29
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.
Эталон ответа к задаче № 29
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит. Сопутствующий хронический гастрит. Характерные симптомы диспепсии, в анамнезе занятия тяжелой атлетикой; болезненность под мечевидным отростком.
ЭГДС: признаки эзофагита (слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени"), недостаточность кардии, гастрит, гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки желудка ("булыжная мостовая").
Разница давления в пищеводе и желудке, ножки диафрагмы, левая желудочная артерия, острый угол Гиса, клапан Губарева, серозная оболочка обеспечивают запирательную функцию кардии.
Антирефлюксные механизмы: запирательная функция кардии, клиренс пищевода, резистентность слизистой, своевременная эвакуация, контроль кислотообразования.
Суточная рН-метрия – патологический кислый ГЭР. Наиболее опасны длительные частые забросы, в ночное время. Агрессивными являются щелочные, желчные ГЭР.
Метаплазия пищеводного эпителия в желудочный и/или тонкокишечный эпителий.
Режимные моменты (диета, постуральная терапия), прокинетики, Н2-блокаторы или ИПП. Мотилиум 1 т. х 3 раза в день, ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 40 мг на ночь, или омепразол 20 мг утром.
Врач прав.
Задача № 30
Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.
Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появилась протеинурия до 0,02%, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер.
При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС 72 уд/мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. АД 140/100 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут, моча бурого цвета.
При поступлении доктор приемного отделения предложил родителям купить курантил, на что они ответили, что имеют низкий социальный достаток.
Задания:
Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек.
Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями.
Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови?
Объясните механизм гематурии, оксалурии.
Назначьте необходимое лечение.
Диспансеризация больной.
В какой системе имеются нарушения деонтологии?
К задаче № 30
Общий анализ крови:
Нb - 90 г/л,
эритр. - 3,1*1012/л,
лейк. - 6,6*109/л,
п/яд. - 2%,
с/яд. - 56%,
эозин. - 9%,
лимф. - 31%,
моноц. - 2%,
СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи:
количество - 50 мл,
цвет - бурый,
плотность - 1,009;
белок - 0,3%,
эпителий - 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ мочи:
белок -1,2 г/сут (норма - до 200 мг/сут),
фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-32),
углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - 1,11),
аммиак - 26,7 ммоль/сут (норма - 48-62),
оксалаты - 42 мг/сут (норма - до 17).
Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мин (норма - 80-120).
Эталон ответа к задаче № 30
Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).
Сопутствующий: Анемия 1-ой степени. Оксалурия.
1) Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней
Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС) 1 раз в 12-14 дней.
Определение селективности протеинурии - однократно
Посев мочи на флору - однократно
Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно
Коагулограмма
Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже
Измерение диуреза - ежедневно
Проба Зимницкого
Реабсорбция воды
Измерение АД - ежедневно
ЭКГ - однократно, затем по показаниям
УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией
Исследование глазного дна (окулист)
15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния
16)ФКГ
17) Консультация ЛОР, стоматолога
В биохимическом анализе крови можно ожидать гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию, гиперкалиемию, гипер-β-липопротеинемию, гиперхолестеринемию, увеличение мочевины, креатинина, СРБ положительный, ацидоз, увеличение фибриногена.
Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.
Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.
5. Лечение:
Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)
Режим постельный не менее 2 недель.
Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м2 поверхности тела (или расчет по кривой Абердина).
Антибиотики - пенициллин в/м 75000 МЕ/кг в сутки вводят каждые 8 часов курс 2- 4 недели.
Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.
Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).
При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м2 S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:
глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).
Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:
а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;
б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма
2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;
в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.
СКЛ в местном нефрологическом санатории
В системе врач - родители.
Задача № 31
Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).
Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).
Больна с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90мм рт.ст. Лечилась в стационаре по месту жительства. После проведения терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.
Настоящее обострение началось также после ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.
При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Диурез -250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Родители задали лечащему врачу несколько вопросов:
Каков прогноз заболевания? Врач ответил, что прогноз у девочки серьезный, но все зависит от причины возникновения патологии.
Что делать, если у девочки реакция Манту 15 см?
Задания: