4281. Задача №24

4283. Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

4284. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен.

4285. За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.

4286. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39^оС. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.

4287. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38^оС. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

4288. Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.

4290. Задания:

8. Ваш диагноз? Обоснование диагноза?

9. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

10. Проведите дифференциальный диагноз.

11. Какова врачебная тактика ведения ребенка?

12. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

13. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?

14. Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?

4291. К задаче №24

4292. Общий анализ крови:

4293. Hb– 140 г/л,

4294. эритр – 4,5×10¹²/л,

4295. лейк – 10,5×10⁹/л,

4296. п/яд – 10 %,

4297. с/яд – 60%,

4298. лимф. – 22%,

4299. моноц. – 8%,

4300. СОЭ – 28 мм/ч.

4302. Общий анализ мочи:

4303. реакция – нейтральная,

4304. белок – 0,09‰,

4305. лейкоциты – сплошь все поля зрения,

4306. эритроциты – 1 в п/зр,

4307. соли – оксалаты,

4308. бактерии – много.

4310. Биохимический анализ крови:

4311. общий белок – 72,0 г/л,

4312. СРБ - +++,

4313. серомукоид – 0,3,

4314. мочевина – 4,3 ммоль/л.

4316. Посев мочи:высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.

4318. УЗИ почек:почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.

4320. Эталон ответа к задаче №24

15. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная стадия, без нарушения функции почек.

4321. Обоснование диагноза:

7. на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

8. клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

9. лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E.coli100000 микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

16. План обследования:

    1. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка;

    2. проба по Зимницкому;

    3. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

    4. биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, K,Na,Ca,Cl), проба Реберга;

    5. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

    6. исследование иммунной системы (Ig; система НLА)

    7. цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

17. Дифференциальная диагностика:

7. с ГЛПС(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

8. с циститом.Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

9. с интерстициальным нефритом- причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфо-моноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

18. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

16. Режим – постельный.

17. Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот).

18. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

19. Ежедневные гигиенические мероприятия.

20. Этиотропная терапия:

4323. ампициллин в/м 500 мг х 3 раза в день 7 дней.

4324. Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

4325. Препараты резерва:

5. Аугментин, амоксиклав 20-30 мг/кг п/е 5-7 дней.

6. Цефуроксим аксетил 125 мг внутрь х 2 раза в день.

7. Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м

8. уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

21. Эссенциале 1 капс. х 3 раза в день во время еды (мембраностабилизатор).

22. Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

19. Две концепции лечебного питания:

4326. а) ограничение количества отдельных компонентов (белок, натрий, экстрактивные вещества) в пище в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек;

4327. б) коррекция недостаточности компонентов питания (белок, натрий, калий, витамины), возникающей в связи с патологией почек.

4328. Ограничение белка до 1,5-2 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут. на острый период заболевания. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

20. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

4329. В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

4330. При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

4331. Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

4332. Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии.

21. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».