пункция правой большеберцовой кости с измерением внутрикостного давления. Пункция правого коленного сустава. Лабораторное обследование.
3. Признаки остеомиелита: расширение суставной щели, периостальная реакция.
4. Рентгенография пораженной конечности с захватом 2-х близлежащих суставов, симметричной конечности, в 2-х проекциях.
5. Патологический выпот в коленном суставе.
6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. После предоперационной подготовки – пункция мягких тканей, сустава, остеоперфорация правой большеберцовой кости. Воздействие на микроорганизм - антибактериальная терапия. Воздействие на макроорганизм - инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия.
7. Инфекционный моноартрит, ушиб коленного сустава, рожистое воспаление.
8. Врач был обязан рассказать родителям о заболевании, осложнениях, настоять на госпитализации.
Задача № 98.
Мальчик 12 -х лет, доставлен через 11 часов от начала заболевания. Заболел остро. Ребёнок переносит ОРВИ, находился дома один. Внезапно появились боли в правой половине мошонки, внизу живота справа. Была однократная рвота. Через 2 часа боли в мошонке уменьшились. Родители вернулись домой через 4 часа от начала заболевания. Ребёнок пожаловался на боли в животе, отмечалось повышение температуры до 38,20С. Вызвана бригада скорой помощи. Врач осмотрел у ребёнка живот и зев. Выставил диагноз: ОРВИ с абдоминальным синдромом. Внутримышечно введено: Анальгин 50% - 1,5, Димедрол 1% - 1,0, Папаверин 2% - 1,0. Боли уменьшились, ребёнок уснул. Проснулся из – за возобновившихся болей в мошонке и животе. Родителями доставлен в приёмное отделение хирургического стационара.
При поступлении состояние средней тяжести. Жалуется на боли в мошонке, паховой области справа. Живот в акте дыхания участвует, умеренно болезненный в правой паховой области, где пальпируется отёчный, болезненный семенной канатик, мышечного напряжения нет. Отмечается увеличение, гиперемия правой половины мошонки, пальпация её резко болезненная. Оболочки яичка отёчные, яичко подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, малоподвижно, напряжено, увеличено, придаток отчётливо не определяется.
Ребёнок госпитализирован. Врач получил у родителей информированное согласие на оперативное лечение: ревизию правой половины мошонки.
ВОПРОСЫ
1. Поставьте больному диагноз.
2. С каким заболеванием проводится дифференциальный диагноз?.
3. Составьте план обследования ребёнка.
4. Какую лечебную тактику необходимо выбрать?
5. Оцените действия бригады СМП.
6. Какую деонтологическую и правовую ошибку допустил врач стационара?
Эталон ответа к задаче № 98.
1. Перекрут семенного канатика правого яичка.
2. Перекрут гидатиды правого яичка, орхоэпидидимит справа.
3. УЗИ органов мошонки с цветным доплеровским картированием. Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов, определением показателей свёртываемости. Общий анализ мочи. Анализ крови на сахар. Определение группы крови и резус фактора.
4. Оперативное лечение по экстренным показаниям – ревизия правой половины мошонки. Оперативная тактика зависит от показателей УЗС и операционной находки. В случае выявления перекрута гидатиды яичка, осложнённого орхоэпидидимитом, выполняется удаление гидатиды, новокаиновая блокада семенного канатика с антибиотиком. При выявлении перекрута семенного канатика выполняется деторсия яичка, новокаиновая блокада семенного канатика, нанесение декомпрессионных разрезов на белочную оболочку. Если кровоток в паренхиме яичка не восстанавливается выполняется удаление органа.
5. Врач скорой помощи не попросил ребёнка раздеться полностью и не осмотрел половые органы. Были введены обезболивающие препараты без проведения тщательного осмотра, позволяющего диагностировать или снять острую хирургическую патологию.
6. Клиническая картина и данные осмотра позволяли заподозрить диагноз перекрут семенного канатика. При сроках от начала заболевания свыше 6 часов велика вероятность некроза яичка. Врач стационара должен был предупредить родителей о возможности выполнения органоуносящей операции и получить на неё согласие.
Задача № 99.
У девочки 10 лет, которая год назад перенесла острый гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости, появились боли в области левой голени, повышение температуры тела до 37,8. Помимо этого в течение последних 3-х недель отмечались жалобы на зуд кожи, усиливающийся вечером и ночью. Жалобы на зуд кожи предъявляют мать и брат девочки.
При осмотре отмечаются отек и гиперемия верхней трети левой голени. В области послеоперационного рубца имеется свищ с серозно-гнойным отделяемым. Пальпация умеренно болезненна. Перкуссия левой большеберцовой кости и осевая нагрузка также умеренно болезненны. На коже ладоней и подошв, поясницы, живота, промежности, больших половых губ диссеминированные высыпания. Определяются парные элементы - папуло-везикулы, также определяются экскориации и геморрагические корочки. На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов - массивные слоистые гнойные корки.
В анализе крови умеренный лейкоцитоз до 11,6, палочкоядерный сдвиг до 15. В анализе мочи количество лейкоцитов до 15 в поле зрения (мочи забиралась не катетером, а из средней порции). На рентгенограмме большеберцовой кости явления периостита, остеосклероза. Видна полость, в которой просматривается костный фрагмент 10 мм х 12 мм. Врач, осматривавший ребенка, в грубой форме отказал родителям информировать их о дальнейшей тактике лечения.
1. Поставьте диагноз основного и сопутствующего заболевания.
2. Какие обследования необходимы данному больному для подтверждения основного диагноза
3. Какое лечение показано больному по основному заболеванию.
4. Перечислите характерные для сопутствующего заболевания признаки и симптомы.
5. Укажите дополнительные методы клинического и лабораторного обследования и дайте интерпретацию их результатов.
6. Проведите дифференциальную диагностику сопутствующего заболевания по схеме истории болезни.
7. Назначьте лечение с выпиской рецептов сопутствующего заболевания.
8. Рекомендуйте профилактические мероприятия сопутствующего заболевания.
9. Оцените действия врача, осматривающего ребёнка.
Эталон ответа к задаче № 99.
1. Обострение хронического остеомиелита левой большеберцовой кости. Чесотка.
2. Рентгенография костей левой голени в 2-х проекциях. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
3. Больному показана операция - иссечение свищевого хода, удаление секвестров, санация секвестральной полости. В дальнейшем - антибактериальная, иммуностимулирующая, десенсибилизирующая терапия, физиолечение, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
4. Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпаний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди - слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.
5. Микроскопия соскобов - обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.
6. Крапивница, распространенная стрептодермия.
7. Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.
8. Выведение детей из организованного коллектива, одновременное лечение всех членов семьи, текущая и заключительная дезинфекция.
9. Врач нарушил юридическое право родителей на получение информированного согласия на диагноз, лечение и прогноз заболевания.
Задача № 100.
Ребенок 6 лет доставлен в хирургический стационар через 40 минут с момента получения травмы с жалобами на боли в животе и в области левого бедра. Бригадой СМП не наложена транспортная шина на левую нижнюю конечность, вводились анальгетики.
Из анамнеза известно, что при ДТП ребенок был сбит легковым автомобилем. При осмотре общее состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 98 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. В легких дыхание выслушивается во всех отделах. Живот при пальпации болезненный по левому флангу, симптомов раздражения брюшины нет, поколачивание по рёберной дуге слева болезненно. Аускультативно выслушивается вялая перистальтика кишечника. В области левого бедра определяется деформация, отек мягких тканей. Пальпация бедра в средней трети резко болезненная. Активные движения в левой нижней конечности отсутствуют.
В анализе крови показатели гемоглобина и гематокрита в пределах возрастной нормы, лейкоцитоз 12*109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево. В анализах мочи – умеренная микрогематурия до 15 эритроцитов в поле зрения.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз можно предполагать в данном случае?
Составьте план обследования.
Какие повреждения со стороны брюшной полости следует исключать?
Какое повреждение костной системы у ребенка?
Определите тактику лечения в данном случае.
В какое отделение хирургического стационара следует госпитализировать ребенка?
Оцените объем помощи бригадой СМП.
Эталон ответа к задаче №100.
У ребенка имеет место политравма - сочетанное повреждение органов брюшной полости, забрюшинного пространства и перелом бедренной кости в средней трети со смещением.
Обследование должно включать: анализ крови клинический, анализ мочи общий, определение группы крови и резус фактора, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (при повреждении полого органа будет определяться воздух в брюшной полости), рентгенограмма бедренной кости в средней трети в двух проекциях, инфузионная урография (исключить затёк контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы), УЗИ органов брюшной полости, в сомнительном случае - лапароскопия.
По данным рентгенографии, урографии, УЗИ и лапароскопии следует исключить повреждение кишечника, печени селезенки, почек.
Имеет место перелом бедренной кости в средней трети со смещением.
При острой хирургической патологии в брюшной полости (повреждение печени, селезёнки, сопровождающееся кровотечением), забрюшинном пространстве (разрыв почки с кровотечением, разрыв почки с урогематомой и кровотечением) показана экстренная операция. Во вторую очередь следует наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости и провести новокаиновую блокаду места перелома.
Показана госпитализация ребенка в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии, стабилизации состояния и динамического наблюдения специалистами.
Объем помощи в данном случае не достаточен. При переломах бедренной кости происходит выраженная кровопотеря, развитие травматического шока у ребенка. Показаны транспортная иммобилизация лестничной шиной, постановка системы переливания растворов реополиглюкина, декстрана или др.