2288. Задача №66

2289. Аня 7 лет (масса 28 кг). С 1,6 лет отмечаются повторные обструктивные бронхиты, протекающие без повышения температуры тела до 3-4 раз в год. В течение последнего полугода появились ночные приступы кашля, которые отмечаются 1-2 раза в неделю. Девочка находится на “Д” учете у педиатра по поводу заболевания дыхательной системы. Проведен курс лечения кетотифеном в течение 3 месяцев.

2291. Эталон ответа к задаче №66

1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная).

2. Спирограмма: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (в норме ОФВ₁более 80%, а индекс Тиффно более 90% от должных величин). Необходимо провести пробу с бронхолитиками (сальбутамол) для подтверждения обратимости бронхообструкции (прирост ОФВ₁на 12-15%). Для подтверждения наличия суточной лабильности бронхов необходимо проводить пикфлоуметрию в течение 2 недель. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа.

3. На догоспитальном этапе необходимо было провести базисную терапию кромонами (ингаляции интала 5 мг 3 раза в течение 3 месяцев). Показаний для назначения антибиотиков не было. Группу пенициллина не рекомендуется назначать детям с атопической конституцией.

4. На госпитальном этапе:

2292. а) назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно или антигистаминные препараты IIпоколения внутрь, сделать очистительную клизму, внутрь – энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).

б) при наличии симптомов бронхообструкции - ингаляции беродуала по 15 кап. через небулайзер 3 раза в день, беродуал разводить физ. раствором до 2-3 мл

в) в нос – сосудосуживающие капли.

5. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая. Группа здоровья 3.

6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у аллерголога, пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

2294. ЗАДАЧА №67

2295. Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

2297. Эталон ответа к задаче №67

1. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН IIстепени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.

2. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

   1. Гемограмма: анемия Iстепени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

   2. Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.

   3. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

   4. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.

3. План обследования:

2298. 1). Рентгенограмма органов грудной клетки

2299. 2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.

2300. 3). Исследование ФВД

2301. 4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия

2302. 5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

2303. 6) Консультация ЛОР - врача.

4. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

5. Режим постельный. Диета №15.

1. Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины Iпоколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.

2. Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в день

3. Муколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).

4. Оксигенотерапия.

5. Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).

6. Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки).

7. Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

6. Диспансеризация.

   1. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.

   2. Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

   3. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

7. Группа здоровья V.