Задача №25

Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования?

4. Оцените функциональное состояние почек.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. План лечения?

7. Какова длительность диспансерного наблюдения?

8. Какой принцип деонтологии нарушен?

К задаче №25

Клинический анализ крови:

Hb – 160 г/л,

эритр. – 5,2 х 10¹²/л,

тромб. – 416,0 х 10⁹/л,

лейк. – 9,8 х 10⁹/л,

п/яд. – 3%,

с/яд. – 36%,

эозин. – 7%,

лимф. – 54%,

СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи:

относительная плотность – 1,028,

белок – 6,0 ‰,

лейкоциты – 0-1 в п/зр,

эритроциты – 0-1 в п/зр,

бактерии – мало.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 48 г/л,

альбумины – 20 г/л,

СРБ - + +,

серомукоид – 0,44,

холестерин – 10,9 ммоль/л,

общие липиды – 13,2 г/л (норма 1,7-4,5),

калий – 3,18 ммоль/л,

натрий – 137,5 ммоль/л,

мочевина – 5,1 ммоль/л,

креатинин – 96 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину:80,0 мл/мин.

Коагулограмма:фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.

Биохимический анализ мочи:

белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),

оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 17).

УЗИ почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Эталон ответа к задаче №25

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

(Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, активность IIстепени; НФП₀).

1. На основании:

1. анамнеза жизни: токсикоз Iполовины, угроза прерывания, страдал атопическим дерматитом до 3 лет, часто болел ОРВИ;

2. анамнеза заболевания: заболел через 16 дней после гриппа;

3. клинических симптомов: а) отечный синдром – отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области; б) мочевой синдром – олигурия (выделил 300 мл мочи), протеинурия;

4. обменные нарушения: а) нарушения белкового обмена – гипопротеинемия (общ. белок 48 г/л), гипоальбуминемия (альбумины – 20 г/л); б) нарушения жирового обмена – гиперхолестеринемия (более 6 ммоль/л – 10,9), гиперлипидемия (более 4,5 г/л – 13,2); увеличение серомукоида, положительный СРБ;

5. Изменения в свертывающей системе крови: в сторону гиперкоагуляции: гиперфибриногенемия, увеличение протромбина;

6. УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

1. План обследования:

1. Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: 1) измерение диуреза – ежедневно; 2) уровень мочевины и креатинина; 3) клиренс эндогенного креатинина; 4) проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; 5) реабсорбция воды.

2. Обязательные инструментальные исследования: 1) измерение АД; 2) ЭКГ; 3) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией; 4) исследование глазного дна.

3. Консультации специалистов: окулиста, ЛОР, стоматолога.

4. Дополнительно: 1) клинический анализ крови + тромбоциты; время свертывания; длительность кровотечения; 2) коагулограмма крови.

4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена.

5. Дифференциальный диагноз:

Наличие и степень выраженности признака	ИМВП	ПН	ИН	ГН
Мочевой синдром лейкоцитурия: нейтрофильная лимфоцитарная протеинурия гематурия бактериурия цилиндрурия олиго- и анурия	+ + 0 0 + + – –	+ + + + + + – –	+ 0 + + + 0 – –	– – + + + – + +
Экстраренальные проявления: отеки гипертензия дизурический синдром болевой синдром титр антител к E.coli НБТ – тест: нейтрофилов моноцитов	0 0 + + низкий 0 0	0 +(при ХПН) + + высокий повыш. норма или повыш.	+ + 0 + 0 пониж. повыш.	+ + 0 0 0 – –
изменение показателей белкового, липидного обмена изменения на экскреторных урограммах изменения на ренограммах лабораторные признаки снижения функции нарушения водно-электролитного обмена изменения в свертывающей системе крови изменения в иммунной системе	0 0 0 0 0 0 0	Умеренные Чаще асимметричные Чаще асимметричные По тубулярному типу + Умеренные 0	Выраженные Обычно симметричн. Обычно симметричн. По тубулярному типу 0 0 0	Выраженные Симметричные Симметричные – Выраженные Выраженные, умеренные Выраженные

1. План лечения:

1. Режим – постельный до 1,5 месяцев (до исчезновения экстраренальных проявлений).

2. Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

Белок – 40-45 г

Жиры – 65-70 г

Углеводы – 300-400 г

2000-2100 ккал в сут.

Диета, богатая калием и кальцием; ограничить продукты, содержащие оксалаты (ревень, щавель, свекла, шоколад, крепкий чай, кофе, мандарины, апельсины).

3. Антибиотики (4 недели) – в/м пенициллин 500 тыс ЕД х 3 раза в день – до 1 мес;

4. Антигистаминные препараты по 7 дней:

а) 1 курс – супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

б) 2 курс – тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

в) фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

5. Дезагреганты: трентал (агапурин) 5 мг/кг/сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день.

6. Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-4-6 недель под контролем свертывания крови.

7. Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от получаемого диуреза; верошпирон 3 мг/кг/сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

8. ГКС спустя 3-4 дня от начала синдромного лечения;

преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) – 8.00; 20 мг (4 табл.) – 10.00; 20 мг (4 табл.) – 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг каждые 6 дней.

На дозе 1,5 мг/кг/сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы на 5 мг 1 раз в неделю. Курс 3-6 месяцев.

9. Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

7. После выписки из стационара при нефротической форме контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

При интеркуррентном заболевании:

• постельный режим 7-10 дней;

• антибиотики 8-10 дней;

• витамины – 2-3 недели (А, Е, В₆);

• иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

• анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

8. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».