2. Показники імунограми найкраще порівнювати з індивідуальною нор-

мою (це правило рекомендоване для гемограми та імунограми). Під-

твердженням служать такі аргументи:

• імунний гомеостаз у багатьох людей формується на тлі генетично

детермінованих особливостей чи дефектів функціонування окре-

мих компонентів імунної системи. Для компенсації їх функціону-

вання змінюється активність інших показників;

• адаптація до екстремальних екологічних або кліматичних умов, не-

раціонального харчування і способу життя зумовлює тривалі стій-

кі зміни показників імунограми. Така адаптація при наявності не-

обхідних функціональних резервів може тривати достатньо довго.

При цьому зміни можуть мати виражені індивідуальні особливості;

• існують різні рівні інформативності показників імунограми. Так,

вважається, що при багатьох хворобах недостатньо інформативни-

ми є цифри абсолютного вмісту імуноцитів (проте їх пріоритет

виявляється при діагностиці лімфопроліферативних станів, еози-

нофілій). Вагомішим є відносний (процентний) вміст клітин у пе-

риферичній крові. Ще більшу інформацію несуть показники спів-

відношення (індекси взаємозв'язку), наприклад: Т-лімфоцити/В-лі-

мфоцити, Т-хелпери/Т-супресори, IgG/IgM та ін. Якщо вміст якогось

окремого показника може змінюватися в широких межах, навіть

під впливом фізіологічних факторів, то існують потужні регулято-

рні механізми, які підтримують співвідношення цих факторів як у

нормі, так і при патології. Дуже цінними є показники співвідно-

шення у динаміці (наприклад, Т-лімфоцитів до і після лікування).

3. Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж характе-

ристика кожного показника зокрема. Згідно з концепцією Р. Петро-

ва, імунна система діє за принципом "мобілів" — рухомих, відносно

автономних, але взаємозв'язаних ланок. Тому, при однаковій реакції

системи в цілому, окремі показники у різних людей можуть реагува-

ти індивідуально. Відповідно, однотипні зміни якогось із показників

можуть тлумачитися по-різному залежно від стану інших показників.

4. Якщо показники індивідуальної норми не відомі, особливо необхід-

но обстежити пацієнта декілька разів через певні проміжки часу.

Загалом, аналіз імунограми в динаміці більш інформативний як в

діагностичному, так і у прогностичному плані, ніж одноразове об-

стеження.

5. Реальну інформацію в імунограмі несуть лише значні зсуви показни-

ків, в той час як слабкі лише вказують на індивідуальні особливості

реакції:

• аналіз імунограми необхідно розпочинати з виділення тих показ-

ників, які максимально відрізняються від нормальних величин;

• вважається, що їх зміни в межах 10-15 % є фізіологічними, 20-40 % —

характеризуються як І ступінь імунопатологічних змін, 40-60 % — II

ступінь, більше 60 % — III ступінь. Необхідно наголосити, що ці

цифри значною мірою умовні і повинні співвідноситися з іншими

даними (клінічними, анамнестичними, оцінюватися в динаміці);

• на підставі згрупування та аналізу показників імунограми необхід-

но виділити ведучий синдром. У висновку необхідно вказати лише

найяскравіші синдроми;

• відсутність характерної зміни одного показника не може змінюва-

ти загальний висновок про синдром, особливо при наявності спів-

звучних до лабораторних змін клінічних симптомів;

• найчастіше аналіз імунограми дає можливість робити лише орієн-

товні, а не безумовні діагностичні та прогностичні висновки.

6. Висновки можна робити лише після порівняння імунологічних і

клінічних даних;

• визначальною завжди є клінічна картина захворювання;

• нормальна імунограма при наявності клінічної картини процесу

(запального, онкологічного та ін.) трактується як неадекватність

реакції імунної системи;

• будь-яке розходження клінічних та імунологічних даних тлумачиться

як фактор, який погіршує прогноз і свідчить про тяжкий, неспри-

ятливий перебіг хвороби. Як правило, це свідчить про занадто сла-

бку, або занадто сильну реакцію на пошкоджуючий фактор ("чуже"),

ніж потрібно для його нейтралізації;

• неадекватне ослаблення імунної відповіді (гіпо- чи анергія, зумов-

лена мімікрією чужого або блокуванням чи виснаженням імунних

. механізмів) чи її посилення (гіперергія, зумовлена зривом регуля-

ції) призводять до поглиблення патологічного процесу;

* своєчасне виявлення таких невідповідностей є одним з найважливі-

ших завдань імунологічного моніторингу. Саме такі стани, у першу

чергу, є показанням для проведення медикаментозної імунокорекції.

Окрім вищенаведених правил комплексного аналізу клінічних і ла-

бораторних даних, необхідно знати загальні закономірності функціо-

нування імунної системи. Слід пам'ятати, що адекватна імунна відпо-

відь забезпечується збалансованою роботою багатьох компонентів.

Кожен з цих компонентів залучений до роботи певної ланки імунної

системи. Загалом виділяють 2 головні ланки, до складу яких можна

умовно включити практично всі фактори:

1) клітинна;

2) гуморальна.

Проте часто виділяють ще декілька систем, які можуть діяти відно-

сно незалежно:

• систему фагоцитів (макро- і мікрофаги);

• систему факторів неспецифічної резистентності (лізоцим, про-

пердин, фібронектин, лактоферин, природні антитіла, альтерна-

тивний шлях активації комплементу);

• систему комплементу;

• систему інтерферонів;

• систему нормальних кілерів (К- і NK-клітини, а також інші кліти-

ни-"вбивці", діяльність яких не залежить від презентації антиге-

ну, включаючи мастоцити, базофіли і нейтрофіли у тих випадках,

коли вони виконують кілерні функції).

Крім того розрізняють декілька підсистем, робота яких менш авто-

номна:

• тромбоцитарна;

• кінінова;

• гемостазу.

У роботі кожної з них беруть участь найрізноманітніші компонен-

ти — як клітинної (лімфоцити, моноцити, нейтрофіли та ін.), так і

гуморальної (імуноглобуліни, інтерлейкіни, селектини тощо) природи.

Легко помітити, що ті ж компоненти можуть виконувати різні фун-

кції у складі різних систем і підсистем (наприклад, макрофаги в різних

умовах можуть здійснювати і фагоцитоз, і презентацію антигену, і кі-

лерні функції). Залежно від шляху активації, комплемент може діяти

як самостійна функціональна одиниця (альтернативний шлях) або у

співпраці з антитілами в гуморальній ланці (класичний шлях). Кожна

система діє значною мірою ізольовано, незалежно від інших — тут до-

цільно ще раз пригадати "теорію мобілів" Р. Петрова. У ній обгрунто-

вана можливість роботи функціональних одиниць імунної системи як

напівавтономних "мобілів", які різними шляхами виконують однакові

завдання.

Завдяки цьому функції різних систем і підсистем значною мірою

перекриваються і дублюються таким чином, що навіть при значному

чи повному ушкодженні однієї з них, кілька інших можуть тривалий

час компенсувати роботу ураженої системи. При цьому системи, що

беруть на себе роль страхування, будуть працювати з помітним пере-

напруженням, тобто поява у будь-який момент серйозного наванта-

ження на організм загалом або імунну систему зокрема, може зумови-

ти зрив адаптації (стрес, вагітність, пологи, зміна кліматичних умов

проживання, екологічні негаразди та ін.).

Таким чином, наявність дефекту в роботі окремої системи чи під-

системи імунітету, як правило, не призводить до появи клінічно мані-

фестованого захворювання, але зумовлює збільшення ризику розвит-

ку такого при дії на організм несприятливих факторів існування.

При цьому найважливішим є не стільки кількісні показники клітинних

та гуморальних факторів імунітету, як їх функціональна активність і якість

взаємозв'язків окремих систем і підсистем між собою. А тому результати

імунологічного обстеження з використанням традиційних методів не ко-

релюють з особливостями клінічного перебігу деяких захворювань.

Достатньо вагому роль відіграє також взаємодія імунітету з іншими

системами організму, у першу чергу — нервовою та ендокринною, тобто

якість функціонування нейроімуноендокринної осі, яка регулює пере-

біг більшості процесів в організмі.

ФУНКЦІОНУВАННЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ ПРИ ГОСТРОМУ

І ХРОНІЧНОМУ ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСАХ

Залежно від стану організму можна виділити декілька режимів фун-

кціонування імунної системи:

1. Режим фізіологічного спокою — стан, коли імунна система перебу-

ває у стані мінімальної активності (динамічний спокій), а рівні пока-

зників імунограми залишаються у межах норми. Підтримка актив-

ності імунної системи відбувається за рахунок контакту з АГ умов-

но-патогенної флори шкіри і слизових оболонок. Ця активність може

значно знижуватися у випадку позбавлення макроорганізму контак-

ту з мікроорганізмами. Такі суб'єкти (гнотобіонти) вкрай чутливі до

інфікування навіть банальною флорою. Інфекційний процес у них

швидко генералізується і часто закінчуються летально.

2. Режим фізіологічної активності — нормальне функціонування неском-

проментованої імунної системи у відповідь на масивне проникнення

в організм генетично чужої інформації. Цей тип реакції розвивається

при більшості захворювань (переважно гострих, рідше — хронічних,

рецидивних). У межах цього нормального функціонування може фо-

рмуватися дисфункція імунної системи, переважно транзиторна.

3. Патологічне функціонування, або дисфункції імунної системи —

розвивається як поломка певної ланки або компонента імунної сис-

теми, коли механізми компенсації не спрацювали через певні при-

чини (несприятливі умови життя, занадто глибокий дефект) і систе-

ма, залишившись незбалансованою, не може адекватно реагувати

на чужорідне. Дефект компонентів може бути спадковим (первин-

ним) або набутим (вторинним).

.-""Запалення — це універсальна реакція організму на пошкодження

(альтерацію), інфікування або антигенну стимуляцію, яка проявляєть-

ся локальним позасудинним накопиченням лейкоцитів, білків плазми і

рідини. В нормі запальна реакція є невід'ємною частиною захисних

властивостей організму і має адаптивний характер.

Процес запалення проходить два послідовних етапи — ексудацію

(місцеві гемодинамічні розлади з наступним проникненням у позасу-

динний простір рідини, білків та клітин імунної системи) та репарацію

(проліферація фібробластів і продукція позаклітинного матриксу). Ме-

тою першого етапу є знешкодження травмуючого фактора, який зумо-

вив альтерацію тканин, метою другого — відновлення нормальної стру-

ктури й функції ушкодженої тканини.

- Ще зовсім недавно вважалося, що основою запалення є міграція

лейкоцитів у позасудинний простір під впливом хемоатрактантних мо-

лекул, які продукуються як самим організмом, так і мікроорганізмами.

Проте подальші дослідження поставили у центр подій ендотеліальну

клітину і молекули адгезії.

Дослідженнями останніх років підтверджено, що лейкоцити спря-

мовуються до місця пошкодження стимульованим ендотелієм. Такі ен-

дотеліальні клітини набувають здатності "виловлювати" лейкоцити з

току крові. При цьому під впливом прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНП

тощо) на ендотеліоцитах і лейкоцитах синтезуються специфічні повер-

хневі молекули:

• селектини (homing-рецептори) — структури на поверхні лімфо-

цита або лейкоцита, які відповідають за спорідненість даної кліти-

ни з певним органом або тканиною (частіше тією, де імуноцит

вперше контактував з чужим антигеном);

• адресний — молекули-партнери для селектинів на мембранах клі-

тин ендотелію судин у певних тканинах (взаємодія адресина і се-

лектина забезпечує вибіркову фіксацію конкретних лейкоцита і

ендотеліоцита);

• інтегрини — молекули клітинних мембран, які забезпечують утри-

мання цих клітин разом у необхідному місці в тканинах.

Захоплені лейкоцити активуються, внаслідок чого контакт з ендо-

телієм стає ще тіснішим (взаємодія інтегринів з наступним "прилипан-

ням"), а потім мігрують крізь судинну стінку. Вже в тканинах на лімфо-

цити-"мігранти" діють хемоатрактивні молекули, які спрямовують ак-

тивовані лейкоцити до місця вторгнення патогенного агента.

Процес репарації у різних тканинах має свої особливості, але зага-

лом нагадує процес загоєння шкіри. Початковий етап репарації поля-

гає в інфільтрації зони пошкодження запальними, імунними і мезенхі-

мальними клітинами.

На наступному етапі відбувається проліферація фібробластів під

впливом факторів росту, зокрема тромбоцитарного і трансформуючо-

го. Характерно, що фактори росту гальмують роботу імунних механіз-

мів, попереджуючи пошкодження ними тканин після знищення інфек-

ційної причини запального процесу.

Примітки: ΛΤ — лейкотрієн, ЕРФ — ендотеліальний релаксуючий фактор,

ELAM — молекули ендотеліально-лейкоцитарної адгезії ("прилипаня"), ІСАМ —

молекули міжклітинної адгезії, VCAM — молекули адгезії клітин судин, МСР —

моноцитарний білок хемотаксису.

Далі розпочинається етап продукції позаклітинного матриксу —

переважно колагену І і III типів, для заміщення дефекту тканин. У зв'я-

зку з цим процеси фіброзу і рубцювання можна розглядати як норма-

льний біологічний перебіг. Вони завершуються ангіогенезом — "про-

ростанням" новоутворених судин і ремоделюванням матриксу.

Фактори імунної системи відіграють значно меншу роль на цьому

етапі запалення. Вважається, що саме Т-лімфоцити активують моноци-

ти/макрофаги та тромбоцити, які, у свою чергу, забезпечують норма-

льну проліферацію фібробластів і синтез колагену.

Зовсім інша картина виявляється у патологічних умовах. Так, збіль-

шення вмісту Т-лімфоцитів, переважно за рахунок Т-хелперів і надмір-

ної продукції прозапальних цитокінів, виявляється при саркоїдозі, ін-

терстиційному легеневому фіброзі, підгострому гломерулонефриті тощо.

Всі ці захворювання супроводжуються надлишковим накопиченням

позаклітинного матриксу.

Ремоделювання матриксу здійснюється завдяки регуляції його про-

дукції і фізіологічного руйнування (деградації).

Зміни в імунограмі при гострому запальному процесі

Кожному з клінічних етапів гострого запального процесу відповіда-

ють певні, характерні зміни в імунограмі. Якщо цих змін немає або

вони неадекватні, то це, як правило, свідчить про неадекватну реакцію

імунної системи на запальний процес, що дає змогу прогнозувати не-

сприятливі висліди захворювання (хронізація, розвиток ускладнень, ле-

тальний випадок).

Інкубаційний (латентний, прихований) період характеризується

повною відсутністю будь-яких клінічних ознак захворювання. Зміни в

імунограмі у цей період мінімальні. Єдиним суттєвим зсувом є змен-

шення процентного вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-

клітин. Вказані зміни відображають процес мобілізації молодих форм

лімфоцитів з депо на периферію — у запальний орган-мішень. Як пра-

вило, такі зміни на 1-3 доби випереджають появу найперших клінічних

і лабораторних проявів запального процесу. Досить часто цей показ-

ник застосовується для прогнозування розвитку післяопераційних ускла-

днень, особливо у хірургічних, акушерсько-гінекологічних клініках. У

період загрози запальних ускладнень (наприклад, післяопераційних),

суттєве зниження вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-

клітин повинно стати сигналом до початку протибактерійної терапії.

Продромальний період характеризується появою перших клініч-

них симптомів, нетипових для якогось конкретного захворювання (не-

специфічних), а також вже значно глибшими змінами в роботі імунної

системи:

• поглиблюються зміни вмісту Т-лімфоцитів і 0-клітин, що виникли

в інкубаційному періоді;

• зменшується число еозинофілів, або на короткий час вони навіть

перестають виявлятися у периферичній крові. Якщо запальний

процес розвивається на алергічному тлі (високий первинний рі-

вень еозинофілів), вміст цих клітин знижується незначно;

• у периферичній крові перестають виявлятися базофіли. Проте

враховуючи їх невелику кількість у нормі, цей показник інформа-

тивний лише при апаратних методах підрахунку (на 1000 клітин).

Період клінічного розпалу відзначається найбільшим виявленням

симптомів захворювання і формуванням відповідної клінічної картини.

У цей період умовно можна виділити:

— стадію наростання клінічних явищ, для якої характерні:

• поява лейкоцитозу, який супроводжує запальний процес, а його

вираження пропорційне інтенсивності запального процесу;

• нейтрофільоз, як за рахунок викиду клітин з депо (абсолютний),

так і за рахунок зниження вмісту лімфоцитів та еозинофілів (від-

носний нейтрофільоз);

• зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок все більшого вики-

ду з депо молодих і незрілих форм лейкоцитів;

• наростання еозинопенії, при тяжких процесах — часта анеозине-

мія;

• подальше зменшення процентного вмісту Т-лімфоцитів на тлі зро-

стання кількості 0-клітин;

• наростання відносного вмісту Т-хелперів стосовно рівня Т-супре-

сорів. За рахунок цього збільшується їх співвідношення (імуноре-

гуляторний коефіцієнт, теофіліновий коефіцієнт) — один з найва-

жливіших показників, рівень якого свідчить про ступінь активації

"імунної системи і зазвичай корелює з тяжкістю процесу;

• наростання адгезивної і фагоцитарної активності нейтрофілів;

• зниження індексу навантаження до мінімальних цифр.

— стадію плато (розгорнутої клінічної картини захворювання, макси-

мальних проявів запального процесу), якій властиві;

• максимальні значення фагоцитозу;

• моноцитоз (як правило, з'являється на 5-7-й день клінічних проя-

вів);

• поступове зникнення відносного нейтрофільозу, який змінюється

лімфоцитозом (інтенсивність цього процесу вища при вірусних

хворобах, менш виражена — при бактерійних, майже відсутня —

при гнійних);

• посилення зсуву лейкоцитарної формули вліво на цьому етапі від-

бувається пропорційно не стільки інтенсивністю самого запально-

го процесу, скільки — реакцією організму на нього;

• стійке підвищення ШОЕ, яке утримується аж до завершення кліні-

чних проявів або ненадовго "переживає" їх;

• зниження фагоцитарної активності нейтрофілів при наростанні

або стабільності їх адгезивних властивостей. Зниження адгезивної

активності свідчить про високий рівень інтоксикації.