7) З метою імунореабілітації таким хворим часто призначають фізі-

отерапевтичні процедури — лазеро — або магнітотерапію;

8) З метою покращання регуляторних зв'язків між імунною та ен-

докринною системами при наявності комбінованих розладів при-

значають епіталамін. Важливе допоміжне значення у цьому ви-

падку відіграють великі дози вітаміну Е;

9} Для отримання достовірних результатів повторне імунологічне

обстеження проводиться через 6-8 тижнів після завершення іму-

нокорекції.

Особливо обережним повинно бути призначення гормональних пре-

паратів на тлі імунодефіциту, оскільки немотивоване їх призначення,

особливо у великих дозах чи протягом тривалого часу може поглибити

дисфункцію імунної системи. Одним із класичних розладів, який вияв-

ляється достатньо часто і потребує гормональної корекції є недостат-

ність лютеїнової фази. Він характеризується неповноцінною функцією

жовтого тіла і в результаті цього — недостатніми секреторними зміна-

ми ендометрію, які не сприяють імплантації яйцеклітини. Ці зміни по-

глиблюються на тлі можливих супутніх хронічних запальних процесів.

Причинами цього стану найчастіше є функціональна гіперпролактине-

мія, гіперандрогенія, розлади функції щитоподібної залози. Лікування

починають з призначення естроген-гестагенових препаратів для досяг-

нення "ребаунд-ефекту". З цією метою рекомендовано призначати

монофазні комбіновані естроген-гестагенові засоби, типу марвелону,

мікрогенону чи бісекурину. Проте за умови невідкоригованого імуно-

дефіциту доцільнішими є трифазні засоби, що містять невеликі дози

стероїдів і не поглиблюють існуючі імунні розлади, а також плавніше

змінюють гормональний баланс. Тривалість призначення обмежується

3-5 циклами. Повторний курс, як правило, призначають за потребою

вже після усунення імунодефіциту.

Після цього можливе застосування прямих стимуляторів овуляції:

клостильбегіту, кломіфену, серофену, кломіду або перготайму протя-

гом 3 циклів у дозі 50-100 мг на добу. Лише при відсутності ефекту в

подальшому до схеми лікування включають гонадотропні гормони —

хумегон або меногон — під строгим ультразвуковим моніторингом і з

введенням овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну.

У тих випадках, коли недостатність лютеїнової фази обумовлена

гіперандрогенією або гіперпролактинемією, до схеми лікування вклю-

чають дексаметазон або відповідно парлодел чи норпролак.

Хронічна ановуляція, крім вказаних причин, може також обумов-

люватися гшоталамо-гіпофізарною дисфункцією, синдромом виснаже-

них яйників і синдромом резистентних яйників. Лікування таких ста-

нів теж передусім спрямовується на індукцію овуляції. Характерно, що

після неефективної консервативної корекції показане проведення хі-

рургічного етапу лікування, бажано лапароскопічним доступом, а лише

після цього — екстракорпоральне запліднення. І лише у випадку синд-

рому виснажених яйників і синдрому резистентних яйників, які пога-

но лікуються консервативним і хірургічним шляхом експерти ВООЗ

рекомендують починати з екстракорпорального запліднення і перено-

су ембріона. В останні роки стало можливим також проведення цього

методу за допомогою донорської яйцеклітини на тлі замісної терапії.

Антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт зумовлює роз-

виток неплідності в тих сім'ях, в яких причина інфертильносгі не вияв-

лена при звичайних методах обстеження. Відбір подружніх пар для

імунологічного обстеження починають з виключення інших причин

безпліддя.

У нормальних умовах жіночий організм забезпечує стан толерант-

ності до сперматозоіуїдв, накопичених внаслідок статевого життя. Існу-

ють фактори ризику, які сприяють розвитку сенсибілізації в жіночих

пологових шляхах. До них належать інфекції місцевих статевих шля-

хів. При довготривалому статевому житті причиною імунних реакцій є

молекулярна схожість між інфекційними фактороми і сперматозоїда-

ми, або співіснування шистосомозу, мікоплазмозу, трихомонізу та ге-

нітальних вірусів. Крім цього, всілякі патологічні стани шийки (ерозія,

пухлина) або її тріщини чи надріз також треба вважати станами, які

спричиняють утворенню антисперматозоїдних антитіл.

Після аналізу імунограми проводять якісні тести на наявність іму-

нного бар'єра в цервікальному слизу. До таких досліджень відносяться:

посткоїтальний і фракційний посткоїтальний тест, тест контакту спер-

ми і цервікального слизу. Майже у половині випадків безпліддя невста-

новленої етіології виявляють антиспермальні антитіла в секреті каналу

шийки матки, маткових трубах (локальні антитіла), перитонеальній

рідині (отриманій під час пункції чи лапароскопічних маніпуляцій),

сироватці крові [загальні ашпшпіда) або спермі {антиспермальні авто-

антшпіла). Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути

індукованими (синтезуватися у відповідь на сенсибілізацію спермато-

зоїдами чоловіка) або передіснуючими, що трапляється дещо рідше (пе-

реливання крові чи біопрепаратів).

Посткоїтальний піест дає інформацію про правильність техніки

статевого акту, про якість і кількість цервікального слизу, про здат-

ність сперміїв мігрувати у цервікальний слиз, а також орієнтовні дані

про наявність овуляції, якість сперми і наявність антиспермальних ан-

титіл. Тест проводиться в овуляторний період і полягає у заборі церві-

кального слизу через 2-3 год після коїтусу. При мікроскопічному аналі-

зі мазка визначають активність і рухливість сперматозоїдів.

Фракційний посткоїтальний тест необхідний для оцінки взаємодії

вагінального вмісту, екзо- і ендоцервікального слизу із спермою. Дослі-

джуваний матеріал береться окремо із заднього склепіння, зовнішньо-

го зіву і цервікального каналу. Кожна порція матеріалу оцінюється окре-

мо, а крапля із заднього склепіння дає інформацію про наявність спер-

міїв. Тест проводиться протягом кількох менструальних циклів.

Тест контакту сперми і цервікального слизу більш інформативний і

достатньо простий. Він проводиться на предметному склі або у плоскому

капілярі і полягає у визначенні глибини проникнення сперміїв у церві-

кальний слиз і збереження рухливості сперматозоїдів. Ефект порівню-

ється із результатами обстеження фертильної донорської сперми.

У сперматозоїдах і сім'яній рідині містяться ідентичні видоспецифі-

чні і групові антигени, які можуть зумовлювати імунізацію не лише

при парентеральному введенні, але і при потраплянні у піхву. Вкрай

важливим фактором неплідності є наявність антиспермальних антитіл

саме у цервікальному слизу. В імунологічній агресії цервікального сли-

зу основну роль відіграють локальні антиспермальні антитіла. Завдяки

полівалентності антиспермальних антитіл одночасно фіксуються одно-

часно з волокнами цервікального слизу й антигенними детермінантами

поверхневої мембрани сперматозоїдів. У результаті сперматозоїди втра-

чають рухомість.

Серед антигенів сперматозоїдів можна виділити сорбовані й екс-

пресовані (власні). На їх поверхні виявляються антигени еритроцитар-

них систем — АВО, резус; менш важливе значення мають антигени

MN і Ρ систем. На значній частині сперматозоїдів виявлені НІА-анти-

гени І та II класів. їх наявність може сприяти сенсибілізації дружини

до антигенів гістосумісності чоловіка. Якщо походження антигенів ери-

троцитарних систем точно не встановлено, хоч найімовірніше вони

експресрвані, то HLA-антигени, безумовно, експресовані.

Окрім антигенів, які можуть замовлювати розвиток сенсибілізації і

сприяти утворенню антиспермальних антитіл, на поверхні сперматозо-

їдів є і захисні (протекторні) антигени. До них належить скаферин,

який сорбується на сперматозоїдах і захищає їх від імунного конфлікту

в жіночих статевих органах. Антигени скаферину, цервікального і вну-

трішньоматкового слизу подібні за структурою, а це забезпечує норма-

льну міграцію сперматозоїдів по статевих шляхах і процес запліднен-

ня. Сперма здорового чоловіка має імуносупресивний вплив і антиком-

плементарну активність, що попереджує сенсибілізацію організму жінки

до чоловічих гамет.

Ще один тип спермальних антигенів — це структури, які сприяють

зв'язуванню сперматозоїда з яйцеклітиною. До них належить МА-І ан-

тиген, споріднений з рецептором у прозорій зоні яйцеклітини. Взаємо-

дія антигену з рецептором відбувається у процесі проникнення спер-

матозоїда у яйцеклітину і сприяє заплідненню.

Серед факторів, які сприяють сенсибілізації жінки до спермальних

антигенів і виробленню антитіл найважливішими є хронічні запальні

процеси жіночих геніталій, диспластичні, ерозивні процеси, наявність

травм чи мікротравм слизової оболонки піхви і шийки матки. Важливим

провокаційним фактором є статеві зносини під час менструацій. Як пра-

вило, ймовірність утворення антиспермальних антитіл та їх титр зростає

пропорційно збільшенню тривалості життя у шлюбі чи статевих зносин.

Окрім сенсибілізації організму жінки до антигенів сперматозоїдів

або сім'яної плазми, можливий розвиток автоімунних реакцій на ці ж

антигени в організмі самого чоловіка. Як правило, провокаційними

факторами можуть бути хронічні запальні процеси сечовивідних шля-

хів, травми і хірургічні втручання, прийом деяких медикаментів, вірус-

ні інфекції. Відомо, що частина тестикулярних і спермальних антигенів

належить до так званих забар'єрних антигенів, відмежованих в нормі

від імунної системи. Найчастіше автоантиспермальний конфлікт опо-

середковується утворенням автоантитіл класів A, G, Е, рідше — клітин-

но-опосередкованими механізмами цитотоксичності.

Спермаглютиніни. Імуноглобуліни класу G проявляють аглютину-

ючі властивості при титрі 1:32 і більше. Вже при титрі 1:64 сперматозо-

їди склеюються "хвіст до хвоста" (при наявності антиспермальних ан-

титіл у жінки в цервікальному слизу сперматозоїди у більшості випад-

ків аглютинують "голівка до голівки"). При невеликій кількості

спермаглютиніни можуть досить щільно фіксуватися на сперматозої-

дах і не визначатися у спермальній рідині. У таких випадках їх можна

виявити в реакції імунофлюоресценції за допомогою моноклонових ан-.

титіл. Загалом спермаглютиніни виявляють достатньо рідко, особливо

у жінок. Найчастіше ефект аглютинації проявляється при сорбції на

поверхні сперматозоїдів мікробних антигенів. В реакції спермаглюти-

нації не бере участь комплемент.

СпермоіммобШзуючі і спериоцитотоксичні антитіла. На відміну

від спермаглютинінів, ці антитіла (класів А, М, G) часто синтезуються

локально і діють у внутрішньоматковому секреті чи шийковому слизу.

При їх наявності здебільшого у якісних тестах виявляють так звані

"манежні" сперматозоїди — з рухами по колу і "гойдалкові" — з коли-

вальними рухами. Ці антитіла не тільки блокують просування сперма-

тозоїдів, а й часто зумовлюють їх руйнування шляхом активації ком-

плементу, блокують процес проникнення сперматозоїда в яйцеклітину.

Кількісні тести для визначення локального імунного бар'єра прово-

дяться у спеціалізованих лабораторіях і потребують відповідного обла-

днання.