та антитілами до фосфоліпідів (АФЛА). Так, у хворих з антифосфоліпі-

дним синдромом знаходять високі титри АЕА.

Виявлені при морфологічному дослідженні гранулематозні уражен-

ня (гранулематоз Вегенера, артеріїт Такаясу, гігантоклітинний скроне-

вий артеріїт) та інфільтрації Т-лімфоцитами, макрофагами і нейтрофі-

лами судинної стінки свідчать про важливу патогенетичну роль клітин-

них імунологічних реакцій. Цитотоксичні Т-лімфоцити можуть

пошкоджувати ендотеліоцити при розпізнаванні агентів системи HLA.

Цей механізм виражено проявляє себе в розвитку СВ при трансплан-

таційній хворобі. Запальні клітинні інфільтрати при виразковому вас-

куліті, неспецифічному аортоартеріїті, скроневому артеріїті складаєть-

ся з активованних CD4⁺-T-клітин та макрофагів.

Основна мішень при СВ — це ендотеліальні клітини судинного ру-

сла, активація і пошкодження яких є найбільш важливим наслідком

імунопатологічного процесу. Ендотеліоцит стає мішенню для дії цито-

кінів, які активно виділяються при СВ, і одночасно сам продукує ці

біологічно активні сполуки, які підтримують запалення в судинах. Вста-

новлено, що ендотеліоцит може виступати антигенопрезентуючою клі-

тиною, яка здатна спровокувати імунну відповідь, спрямовану проти

компонентів судинної стінки. Ендотеліальні клітини експресують на

своїй мембрані широкий спектр молекул адгезії, що у свою чергу спри-

яють "присипанню" до них нейтрофілів, моноцитів та лімфоцитів.

Класифікація системних васкулітів

1. Системні васкуліти з переважним пошкодженням великих судин

еластичного типу (гігантоклітинні, гранулематозні):

1.1. Первинні мононуклеарнозалежні:

• Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу) — Μ 31.4.

• Скроневий артеріїт (хвороба Гордона) — Μ 31.6.

* Ізольований ангіїт ЦНС — 167.7.

1.2. Вторинні аортити:

• Ревматоїдний — Μ 05.3.

• Туберкульозний — А 18.8.

• Сифілітичний — А 52.0.

2. Системні васкуліти з переважним пошкодженнями середніх судин

еластично-м'язового типу (фібриноїдний некроз, макрофагально-лі-

мфоцитарні інфільтрації, тромбози, некроз):

2.1. Первинні антитілозалежні:

• Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера) — 173.1.

• Хвороба Кавасакі — Μ 30.3.

2.2. Первинні асоційованні з імунними комплексами:

• Вузликовий поліартеріїт — Μ 30.0.

2.3. Вторинні, асоційовані з імунними комплексами:

• Васкуліти після гепатиту В — В 94.

• ВІЛ-асоційованні — В 22.7.

3. Системні васкуліти з переважним пошкодженням середніх та малих

судин (некротичні, гранулематозно-еозинофільні, лейкокластичні,

лімфотоксичні, еозинофільні):

3.1. Первинні, асоційованні з антитілонейтрофільно-цитоплазматич-

ними антитілами:

• Гранулематоз Вегенера — М. 31.3.

• Синдром Чарджа-Стросса — Μ ЗО. 1.

• Мікроскопічний поліангіїт— Μ 30.8,

3.2. Первинні, зумовлені антиендотеліальними клітинно-фіксовани-

ми антитілами:

• Хвороба Бехчета — Μ 35.2.

• Хвороба Шегрена — Μ 35.0.

3.3. Первинні імунокомплекснозалежні:

• Ппокомплементарний васкуліт — D 84.1.

• Нейтрофільно-макрофагальний гіпоапоптозний васкуліт — Μ 31.9.

3.4. Вторинні, антитілозалежні:

• Уртикальний васкуліт — L 50.8.

3.5. Вторинні, асоційованні з імунними комплексами:

• Вовчаковий васкуліт — L 93.2.

• Склеродермічний васкуліт — Μ 34.8.

• Ревматоїдний васкуліт — Μ 05.2.

• Вузликова еритема — L 95.1.

• ВІЛ-індуковані — В 22.7.

• CMV-індуковані - В 25,9,

• Туберкульозні — А 18.4.

• Хламідіозні — А 56.8.

• Інші інфекційні (бореліоз, сальмонельоз, мікоз) — В 94.

• Медикаментозні — Τ 88.6.

• Поствакцинальна хвороба — Τ 86.

• Паранеопластичні — С 80.

4. Системні васкуліти з переважаючими пошкодженнями дрібних су-

дин, артеріол та капілярів (некротичні, проліферативно-фіброблас-

тичні, лейкокластичні):

4.1. Первинні, асоційованні з клітинами до базальних мембран:

• Синдром Гудпасчера — N 00.2.

4.2. Первинні, асоційовані з антинейтрофільноцитоплазматичними

антитілами — N 01:

• Хронічний прогресуючий ("півмісяцевий") гломерулонефрит.

4.3. Первинні, асоційовані з імунними комплексами:

• Геморагічний васкуліт {хвороба Шенляйна-Геноха) — D 69.8.

• Змішана есенціальна кріоглобулінемія — D 89.1.

• Шкірний лейкокластичний васкуліт — L 95.9.

4.4. Вторинні, асоційовані з фіксованими антитілами:

• Медикаментозний васкуліт — Τ 88.6.

• Паразитарний васкуліт — В 94.

4.5. Вторинні, асоційовані з імунними комплексами (лейко-кластичні):

• Системні васкуліти після гепатитів С, С + В — В 94.

• Постінфекційні (бактерійні} васкуліти — В 94.

• Медикаментозні васкуліти — Τ 88.6.

Клініка СВ досить різноманітна і визначається місцем та розміром

судин. Діагностика СВ грунтується на клінічних, загальнолаборатор-

них, імунологічних, морфологічних, біохімічних та інструментальних

дослідженнях.

Існують міжнародні основні критерії діагностики певних видів СВ,

яких варто дотримуватись для встановлення діагнозу, використовуючи

і додаткові дані, які поглиблюють розуміння етіології, патогенезу, про-

гнозу перебігу хвороби. Для зручності критерії діагностики СВ подані

у вигляді таблиць.

Загальними лабораторними ознаками СВ є анемія, лейкоцитоз, збі-

льшення ШОЕ, еозинофілія. Спостерігається незначне збільшення рівня

печінкових ферментів. Гіпергаммаглобулінемія та збільшення рівня С-

реактивного протеїну — часто відповідають активності СВ. Зміни аналі-

зів сечі є несприятливим прогностичним показником в розвитку СВ.

Зміни коагулограми з проявами гіперкогуляційних змін є характерними

для СВ. Морфологічні дослідження використовуються як провідні в по-

становці діагнозу СВ. Гістологічний аналіз пошкоджених ділянок шкіри,

нирок, легень дають позитивні результати майже в усіх випадках, які є

специфічними до певних СВ. За допомогою імунофлюоресцентного ана-

лізу можна виявити в клітинах-мішенях при СВ фіксовані імунні ком-

плекси: комплементзалежні (C3R) — та комплементфіксовані (за FcR).

Проведення мікробіологічних досліджень має важливе значення для ви-

значення збудників та призначення специфічної терапії у хворих на СВ.

При СВ зростає продукція білків запалення: С-реактивного протеї-

ну, фібронектину, амілоїну А тощо.

Характерними для більшості первинних та деяких вторинних СВ є

виявлення ЦІК, при останніх часто знаходять також ревматоїдний фак-

тор. Кріоглобуліни часто виявляються при СВ, але їх рівень особливо ви-

сокий у хворих на есенціальний змішаний кріоглобулінемічний васкуліт.

Особливо важливим при СВ є визначення АНЦА (класичних та

перинуклеарних). Класичні АНЦА представлені в більшості випадків^

антитілами до протеази-3. Вони зустрічаються при хворобі Вегенера,

вузликовому поліартеріїті, синдромі Чарджа-Стросса. Перинуклеарні

АНЦА — це антитіла в більшості до мієлопероксидази і діагностуються

в хворих на мікроскопічний поліангіїт, синдром Чарджа-Стросса, хво-

робу Крона, автоімунний гепатит, хворобу Шегрена, ревматоїдний ар-

трит, системний червоний вовчак, хворобу Кавасакі, геморагічний ва-

скуліт, Антифосфоліпідні AT виявляються найчастіше при хворобі Ка-

васакі, вузликовому поліартеріїті, вовчаковому васкуліті. Антитіла до

кардіоліпіну зустрічаються при хворобі Бехчета.

Антиедотеліальні антитіла при СВ виявляються у випадку пошко-

дження ендотелію крупних та середніх судин. Руйнування базальної

мембрани, внутрішньої еластичної мембрани, медії веде до виявлення

антибазальних, антиколагенових, анти еластичних антитіл. Важливе зна-

чення має виявлення фактора Віллебрандта, високих концентрацій тром-

бомодуліну. Пошкодження епітелію супроводжується зростанням роз-

чинних форм молекул адгезії. Діагностично важливим є визначення

маркерів апоптозу на нейтрофілах, макрофагах, ендотеліоцитах.

Виявлення специфічних маркерів вірусних і бактерійних інфекцій

імунологічними методами, особливо динамічне спостереження за ними,

є важливим для встановлення етіології СВ та призначення таким хво-

рим етіотропної терапії.

Лікування СВ є складною проблемою. Застосування етіотропної

терапії малоефективне, бо в значній кількості випадків причина СВ

невідома. Навіть при верифікованому інфекційному походженні етіо-

тропна терапія, ефективна лише на початкових стадіях васкуліту.

Імунотерапія, Більш широко та ефективно використовується базо- ■

ва патогенетична терапія — здебільшого імуносупресивна (глюкокор-

тикоїди та цитостатики). З метою зменшення активності процесу при

СВ широко використовується плазмаферез.

Основними методами лікування антитілоасоційованних та імуноко-

мплексних СВ залишаються глюкокортикостероїди (ГКС) і імуноде-

пресанти. Серед яких перевагу надають алкілюючим сполукам (цикло-

фосаміду). Використовуються різні методи лікування: прийом препа-

ратів per os і пульс-терапія надвисокими дозами у поєднанні з

плазмаферезом, особливо у хворих з швидко прогресуючим нефри-

том.

Лікування цитостатиками дає можливість досягти ремісії у 85 %

випадків, прогноз у яких до недавнього часу залишається фатальним.

При підгострому перебізі антитіло залежних СВ без ураження нирок

може бути назначене лікування метотрексатом (0,3 мг/кг в тиждень).

Для підтримки ремісії при антитілозалежних СВ використовують

триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол), який також ефективний при

локальних формах хвороби й інфекційних ускладненнях. Часто при-

значають азатіоприн (імуран). З'явились окремі повідомлення про ефе-

ктивність нового імуномодулювального препарату лефлуноміду для під-

тримки ремісії в хворих на СВ.

У 10 % хворих на антитілозалежний СВ при лікуванні імунодепреса-

нтами і ГКС ремісія не досягається. У рефрактерних випадках додатково

призначають імуноглобуліни внутрішньовенно. Ефективність лікування

зростає при використанні засобів системної ензимотерапії (вобензим,

флогензим, рибатран). При синдромі Чарджа-Стросса, резистентному

до традиційної терапії, застосовують α-інтерферон. Ефективність тера-

пії з використанням моноклонових антитіл (анти-С04, анти-С052), анти-

лімфоцитарного глобуліну поки що переконливо не доведена.

Персистування інфекційного агента не є обов'язковим фактором

для прогресування васкуліту. Навпаки, у багатьох випадках імуносуп-

ресивна терапія зберігає життя хворим, при цьому вони не вмирають

від загострення інтеркурентної інфекції. Але можлива подальша реплі-

кація вірусів і прогресування клітин-мішеней, тому при вірусасощйо-

ванних СВ запропоновано лікування плазмаферезом в поєднанні з про-

тивірусною терапією. Противірусні препарати пригнічують реплікацію

вірусів гепатитів і герпесів та сприяють сероконверсії. Серед противі-

русних засобів найчастіше використовують препарати інтерферонів і

нуклеозидів. Це лікування не виправдане у пацієнтів, інфікованих му-

тантними вірусами, а також при нирковій і серцевій недостатності,

органічних ураженнях ЦНС.

У лікуванні більшості СВ глюкокортикостероїди залишаються ос-

новним патогенетичним засобом, але тривале їх використання призво-

дить до небажаних ускладнень: остеопорозу, артеріальної гіпертензії,

стероїдного діабету. Тому при рецидивних формах клітино залежних

СВ пропонується включення в схему лікування препаратів, що змен-

шують потребу в глюкокортикостероїдах. Для цієї мети рекомендують

азатіоприн або метотрексат в низьких дозах.

Доведено, що метотрексат ефективніший, ніж великі дози стерої-

дів. При агресивних формах неспецифічного аортоартеріїту повинен

використовуватись циклофосфан. У лікуванні хвороби Вегенера, Бех-

чета, вовчакового васкуліту широко призначають циклоспорин А.

Застосування довенних імуноглобулінів у лікування СВ значно зро-

сло за останні роки і особливо ефективне при хворобі Кавасакі, гемо-

рагічному васкуліті. Використовуються в терапії СВ інші білкові препа-

рати, особливо з ретроплацентарної крові та рекомбінантного похо-

дження.

Ефективність бісептолу (котримоксазолу) може бути пов'язана не

тільки з антибактерійною, але і з м'якою імуносупресивною і антиок-

сидантною дією цього препарату.

У комплексному лікуванні СВ використовуються також дезагреган-

ти, блокатори кальцієвих каналів, антикоагулянти, інгібітори серино-

вих протеаз Or і Cls, лізосомальних ферментів, ангіотензиноперетво-

рювального ензиму тощо.

РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

Реактивні артрити {ΫА) — ''стерильне" запалення одного чи декіль-

кох суглобів, яке виникає внаслідок імунних розладів у середньому

через 1-3 тижні після інфекції, локалізованої на відстані від ураженого

суглоба. Значно рідше РА формуються одночасно з інфекційним про-

цесом (як правило, у даному випадку — рецидивним). При цьому ні

сам збудник, ні його антигени при застосуванні стандартних методик

дослідження у порожнині суглоба не визначаються.

Етіологія. У 22 % випадків формування РА пов'язане з хламідійною

інфекцією (синдром Рейтера), у 20 % — з єрсиніозною, у 8 % — з інши-

ми ентеробактеріями, у 12 % — із стрептококами, у 9 % — із стафілоко-

ками, у 4 % — із змішаною інфекцією, у 20 % збудник не виявляється.

Вважається також доведеним зв'язок РА з вірусами (Коксакі, гепатитів

В і С) і грибами.

Імунопатогенез. Вирішальним фактором патогенезу, який визна-

чає імуногенетичну схильність до РА, є наявність HLA-B27 і С\У2-анти-

генів. У багатьох хворих ці антигени можуть перехресно реагувати з

антигенами вірусу чи бактерії. Вважається також, що наявність назва-

них HLA-антигенів тісно пов'язана з недостатністю супресорної функ-

ції Т-лімфоцитів. У таких пацієнтів надмірна імунна відповідь макроор-

ганізму на мікробні антигени, які знаходяться поза порожниною сугло-

ба, призводить до утворення імунних комплексів та відкладання їх у

синовіальній оболонці і формування запального процесу.

Загальні клініко-анамнестнчні прояви типових РА {за А. Свінціць-

ким, 1999):

• виникнення захворювання в осіб молодого віку (до 30-40 років);

• хронологічний зв'язок з інфекцією, тобто розвиток суглобового

синдрому через 2-4 тижні після епізоду інфекції;

• гострий початок з вираженими місцевими і загальними ознаками

запалення;

• моно-, оліго-, рідше — поліартикулярний тип ураження суглобів, з

вираженою асиметрією суглобових змін, переважно в суглобах

нижніх кінцівок, часто — з ураженням сухожильно-зв'язкового

апарату і бурс (ахілобурсит, підп'ятковий бурсит);

• часте втягнення ілеосакральних суглобів (переважно однобічне) і

хребта;

• наявність інших ознак системного процесу (ураження серця, ки-

шок, шкіри, суглобів тощо);

• відсутність у сироватці крові ревматоїдного фактора;

• часте виявлення у хворих антигену НІА-В27;

• відносно доброякісний, хоч і торпідний, перебіг процесу, часто з

повним зворотним розвитком симптомів запалення суглобів, але

зі схильністю до рецидивування чи, навіть, хронізації захворю-

вання приблизно в третини хворих. Але навіть при цьому зміни в

суглобах щезають через 1-2 роки.

Крім типових варіантів перебізі РА, розрізняють декілька особли-

вих форм, які відрізняються за перебігом і вирізняються як окремі

нозологічні одиниці.

До таких варіантів належить ревматичний поліартрит. Виходячи з

наявності дуже характерної клінічної картини ревматизму та історич-

них причин, ревматизм на сьогодні розглядається у більшості країн як

окрема хвороба. Класичними особливостями, які відрізняють ревма-

тизм від інших РА, є раннє ураження міокарда з порушенням функції

провідності й збудливості, частим формуванням вад серця.

Особливою формою РА вважається також хвороба Рейтера. її

особливостями є часте ураження інших органів і систем (очей, шкіри,

слизових оболонок, кишок, сечостатевої системи) з формуванням сис-

темного процесу.

На сьогодні вважається, що хвороба Бехтєрєва теж належить до реакти-

вних артропатій. Пусковим фактором може бути кишкова інфекція, зумов-

лена Klebsiella pneumoniae. Особливостями ураження суглобів при цьому є

характерне ураження міжхребцевих суглобів, двобічний сакроілеїт (при ін-

ших РА — частіше однобічний), відсутність кальцифікацД зв'язок хребта.

Лікування РА полягає у санації вогнища інфекції та пригніченні

активності запального процесу в суглобах.

Для санації вогнищ необхідно враховувати чутливість збудників до

протибактерійних засобів. Але при відсутності результатів антибіоти-

кограми найкраще застосовувати антибіотики з урахуванням локаліза-

ції вогнища.

Так, при кишкових інфекціях оптимальним є застосування аміно-

глікозидів (гентаміцин, нетроміцин, амікацин), амфеніколів (левоміце-

тин), нітрофуранів (ніфуроксазид). При урогенітальних процесах най-

краще призначати цикліни (доксициклін, міноциклін, лізоклін) або ма-

кроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин). При

ЛОР-інфекціях засобами вибору є цефалоспорини ІІ-ІН поколінь, за

необхідності — разом з місцевою протизапальною терапією.