Науковим досягненням, яке дало змогу створити імунологічну кон-

цепцію сепсису, було відкриття потужних ендогенних медіаторів сис-

темної запальної реакції, більшість з яких становлять імунологічно ак-

тивні пептиди (прозапальні інтерлейкіни, фактори некрозу пухлин), а

також простагландини, лейкотрієни.

Можна стверджувати, що в післяопераційний період і більшості

прооперованих хворих формується інтерлейкіно залежний імунодефі-

цит з розладами продукції ІЛ-1 та ІЛ-2, і, що не менш важливо, —

експресії рецепторів, які визначають чутливість клітини до сприйняття

інтерлейкінового сигналу. Одночасно підвищується активність глюко-

кортикоїдної системи і пригнічується робота антиглюкокортикоїдних

факторів. Перебіг таких станів як сепсис, перитоніт, а також числен-

них гнійно-запальних ускладнень післяопераційного періоду залежить

від двох вирішальних факторів:

1) балансу прозапальних і протизапальних цитокінів (наприклад,

недостатність ІЛ-13 може сприяти розвитку септичного шоку у

хворих із сепсисом);

2) швидкості відновлення активності антиглюкокортикоїдних фак-

торів.

За умови адекватної роботи і взаємодії двох імунорегулятивних

систем — інтерлейкінової та глюкокортикоїдної — патологічний про-

цес залишається локальним. У разі їх дисбалансу різко зростає ймовір-

ність генералізації процесу. Оцінка функцій вказаних систем викорис-

товується для прогнозування перебігу та наслідків сепсису, оцінки ефе-

ктивності лікування.

Медіатори септичної запальної відповіді та їх антагоністи

Прозапальні медіатори	Протизапальні медіатори (антагоністи)
Цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, TNF) Компоненти комплементу (у першу чергу - СЗа, С5а) Система фібринолізу Вільні радикали Простагландини, лейкотрієни Біологічно активні аміни, кініки тощо	Цитокіни (ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13) Фактори В, І, Н, S (інгібітори комплементу) Природні антагоністи фібринолізу Антиоксидантові системи

Очевидно, що всі перелічені медіатори сепсису є важливими ком-

понентами імунологічної резистентності, наприклад при інфекційному

процесі. їх активації сприяють також травми, опіки, панкреатит, надмі-

рний стрес. До певної межі цей процес має захисний, пристосуваль-

ний характер, але після втрати регуляції (природні імуносупресивні

механізми, глюкокортикоїди), вплив указаних медіаторів починає нага-

дувати "випущеного з пляшки джина".

Важливим провокаційним фактором, який збільшує ризик розвит-

ку сепсису, є відсутність селезінки (стани після спленектомії) або роз-

лади ЇЇ функції. Цей ризик збільшується на 0,42 % кожного наступного

року після видалення органа. Селезінка є найпотужнішим в організмі

депо Т-лімфоцитів супресорів. Очевидно, саме вони за певних умов

відіграють вирішальну роль у стримуванні "автоканібальних" імуноме-

таболічних розладів. За відсутності селезінки недостатність супресор-

них механізмів зумовлює можливість трансформації будь-якого запа-

льного процесу в синдром системної запальної відповіді.

Інфекції, які загрожують розвитком септичних станів, з'являються пе-

реважно у перші 2-3 роки після спленектомії. Проте описані фулмінантні

інфекції, що виникали через 20 і більше років після оперативного втручан-

ня. Ризик вищий у дітей і після проведення спленектомії з приводу злоякі-

сних новоутворів, а не травми. Основними збудниками в таких випадках є

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Neisseria gonorrhoeae.

Зрозуміло, що наведена схема патогенезу вкрай спрощена і необ-

хідна здебільшого для розуміння ключових моментів, на які можна впли-

нути лікуванням. Розвитку грамнегативного сепсису передує не інфі-

кування, а головним чином активація ендогенної флори. Важливим ре-

зервуаром таких бактерій є клубова і сліпа кишка.

Першим бар'єром на шляху бактерій є слизова оболонка. Бар'єрна

функція кишок різко знижується при тяжких загальних або локальних

розладах імунних механізмів: тяжкі запальні процеси, геморагічний шок,

ішемія, опікова хвороба, кишкова непрохідність. Зменшення імунного

нагляду і процесів травлення ведуть до швидкого розмноження мікроор-

ганізмів. Відбувається масивне проникнення (транслокація) бактерій з

просвіту кишок в мезентерійні лімфатичні судини і портальну систему.

Другим бар'єром на шляху до генералізації інфекції є печінка. Бак-

терії і ендотоксини, які потрапляють у печінку, запускають як локаль-

ну, так і системну запальну відповідь. При прориві цього бар'єра мік-

роорганізми потрапляють у системний кровотік. Фактично, поєднання

цих двох факторів і є початком сепсису.

Проте існує ще третій бар'єр — гістогематичний. У його форму-

ванні беруть участь клітини ендотелію і мембрани клітин паренхімато-

зних органів. Лише подолання цього бар'єра веде до утворення мно-

жинних вторинних вогнищ сепсису в органах і тканинах. Як правило,

його подолання зумовлює формування поліорганної недостатності і

високу летальність протягом 2-3 діб з часу її розвитку. '

Дещо інші пускові механізми властиві для грампозитивного сепси-

су. На відміну від грамнегативного сепсису, інфекційний чинник часті-

ше буває не ендогенним (активація і переміщення автофлори), а екзо-

генним (інфікування).

У таких випадках роль ендотоксину відіграють інші сполуки — ста-

філококовий протеїн А, стрептококовий протеїн М, ліпополісахаридні

елементи капсули і глікокаліксу, пептидоглікани. Дуже важлива функ-

ція належить СЗа і С5а компонентам комплементу — так званим ана-

філатоксинам.

Надзвичайно важливою є рання клінічна діагностика сепсису. Для

встановлення діагнозу сепсису необхідна наявність системної відповіді

на інфекцію, що характеризується двома або більше наведеними озна-

ками.