розпізнають завдяки виявленню антитіл до рецепторів чи гормонів,

найчастіше імуноферментним методом.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРИ АЛЕРГІЧНИХ

ПРОЦЕСАХ

Серед специфічних (алергеноспецифічних) методів впливу на але-

ргічні процеси найбезпечнішим і найпростішим є елімінаційна тера-

пія, хоч її швидше можна вважати одним з методів вторинної профіла-

ктики. Успіх забезпечується шляхом попередження контакту з алерге-

ном. Виділяють метод активної елімінації — усунення алергену із

середовища, яке оточує хворого, і пасивну елімінацію — ізоляцію хво-

рого (зокрема зміну місця роботи, проживання). У зв'язку з можливіс-

тю перехресних реакцій, особливо при харчовій алергії, елімінують

також близькі за антигенним складом провокаційні чинники. Напри-

клад, при сенсибілізації до курячих яєць, з раціону виключають також

куряче м'ясо. Зрозуміло, що у багатьох випадках уникнути контакту

досить тяжко, а в деяких — неможливо навіть виявити сам антиген.

Трапляються ситуації, коли, внаслідок тривалого перебігу захворюван-

ня з розвитком ускладнень чи інших причин (наприклад, алергенонеза-

лежний етап бронхіальної астми), алерген втрачає значення і його усу-

нення не ефективне чи взагалі втрачає сенс. При тривалій елімінації

рівень сенсибілізації знижується і може зникнути.

Небезпечним і складнішим у виконанні є специфічна гіпосенсибілі-

зація (один з методів специфічної імунотерапії). Стара назва "десенси-

білізація" не відображає особливостей процесу, оскільки повної десен-

сибілізації можна досягти лише в ідеальному випадку. її суть полягає в

утворенні так званих блокувальних антитіл у відповідь на введення до-

статньо високої дози алергену. Ці антитіла належать до IgG і, швидко

зв'язуючись з алергеном, попереджують його взаємодію з реагінами

(ІдЕ), фіксованими на мастоцитах чи базофілах.

Іншими можливими механізмами специфічної гіпосенсибілізації є

утворення антиідіотипних антитіл до реагінів (очевидно, також класу

IgG) або підвищення активності т-лімфоцитів-супресорів, що веде до

зниження гіперпродукції ІдЕ.

Специфічна імунотерапія вважається одним з найефективніших

методів, який при правильному проведенні попереджує виникнення

або підсилення симптомів атопічних захворювань. Особливо ефектив-

ним метод виявився у дитячому та молодому віці — тобто в тих випад-

ках, коли імунна система має максимальну здатність до саморегуляції і

потребує лише початкового "поштовху". Найкращі результати спосте-

рігаються при алергії на домашній пил і пилок рослин. Поряд з харчо-

вими і грибковими, ці алергени належать до найпоширеніших.

Існують різні методи проведення специфічної гіпосенсибілізації.

Класичний ін'єкційний метод, запропонований ще у 1911 p., у нас ви-

користовується найчастіше. У Західній Європі і США надають перева-

гу пероральній гіпосенсибілізації, значно простішій і безпечнішій.

Перспективними є методи пролонгованої гіпосенсибілізації з вико-

ристанням алергенів, сорбованих на оксидах алюмінію, що забезпечує

повільне звільнення алергену протягом тривалого часу. Прикладом тако-

го препарату може бути цинтанал ПТ-3, який виготовляють шляхом оса-

дження пилку рослин хлоридом цинку і таніном та сорбуванням отрима-

ної суспензії на гідраті оксиду алюмінію. З метою підвищення ефектив-

ності методу іноді забезпечують прямий контакт "алерген-мішень",

вводячи препарат інтраназально, сублінгвально чи на кон'юнктиву. Про-

те перелічені методи не знайшли широкого застосування у практичній

медицині через складність ггідбору мінімальних лікувальних доз алерге-

ну і, відповідно, схем лікування кожного конкретного випадку.

Для попередження небажаних реакцій на алерген попередньо за-

стосовують менші його дози, забезпечуючи цим зв'язування реагінів.

Проведення терапії починають з внутрішньошкірного введення індиві-

дуально підібраної дози алергену (як правило, у межах розведень 10*-

10"6), Поступово збільшуючи дозу до появи слабопозитивної реакції.

Надалі, поступово збільшуючи дозу, досягають оптимальної концентра-

ції алергену. У багатьох випадках для забезпечення стійкого ефекту

продовжують введення підтримувальних доз 2-3 рази на місяць протя-

гом тривалого часу. Частоту і кратність введення препарату, а також

швидкість наростання дози підбирають індивідуально, керуючись при

цьому стандартними схемами.

У дорослих частіше застосовують швидші темпи нарощування дози

(0,1-0,2-0,4-0,8 мл). Запропоновані схеми називаються стандартними,

оскільки передбачають традиційний спосіб уведення алергену і повіль-

ні темпи нарощування дози.

За життєвими показаннями застосовують "стрімку" гіпосенсибілі-

зацію, коли за рахунок швидкої зміни розведень за 4-6 ін'єкцій досяга-

ють оптимальної дози алергену протягом кількох днів. У випадку необ-

хідності введення сироваток при правці, дифтерії, ботулізмі та ін. (за

умови позитивної проби на чутливість до препарату) цей термін необ-

хідно скорочувати до одного дня. Тоді кожна наступна доза вводиться

через 1,5-2 год під прикриттям парентерального застосування антигіс-

тамінових засобів і глюкокортикоїдів (метод Безредка).

При проведенні ін'єкційного курсу хворі отримують антигістаміно-

ві засоби (діти — у відповідних вікових дозах), бажано 2-го покоління,

починаючи з розведення алергену Ю², а при пероральному застосу-

ванні — з 10'³.

У педіатрії, а також при харчовій алергії поширений пероральний

метод введення алергену. Для прийому всередину алерген змішують з

чистим гліцерином: до 5 крапель чистого гліцерину додають відповідну

кількість крапель (або дозу) алергену, згідно з вибраною схемою. Ріди-

ну змішують і приймають натще 1 раз на добу (при стандартній схемі)

або частіше (при пришвидшеній).

При відсутності супутньої патології та нетяжкому перебізі алергозу

рекомендують користуватися пришвидшеними методами, наведеними

у таблицях.

Показаннями до специфічної гіпосенсибілізації можна вважати:

• виявлення гіперчутливості до конкретних алергенів — пилкових,

побутових, грибкових, бактерійних або харчових;

• неможливість проведення активної або пасивної елімінації;

• неефективність або недостатня ефективність засобів патогенети-

чної та симптоматичної терапії;

• неускладнений перебіг алергічного захворювання.

Протипоказаннями для проведення специфічної гіпосенсибілізації є:

• інфекційні процеси, особливо пов'язані з ураженим органом (го-

стрі або загострення хронічних);

• тяжкі захворювання печінки і нирок, які зумовлюють їх функціо-

нальну недостатність;

• виражена дихальна недостатність при бронхіальній астмі у міжна-

падний період;

• тиреотоксикоз;

• вагітність;

• токсикоманії.

Успіх гіпосенсибілізації визначається такими факторами:

• якість препарату, приготовленого з алергену і його доза (найефе-

ктивнішою є висока кінцева чи сумарна доза);

• вид сенсибілізації;

• вид алергену (найефективнішим є екстракти пилку);

• особливості клінічних проявів (при ринітах ефективність сягає

70-90 %, а при бронхіальній астмі — лише 50-70 %;

• наявність незворотних органічних змін;

• сенсибілізація до одного алергену чи до кількох одночасно (пере-

хресна).

Значно рідше використовують "кластерну" гіпосенсибілізацію, коли

протягом одного дня вводять кілька ін'єкцій з наступною кількаденною

перервою (наприклад, рослинного пилку і домашнього пилу). Змішувати

в одному шприці можна тільки ті алергени, які належать до однієї групи,

наприклад тільки пилковій або тільки харчові. Алергени різних груп не-

обхідно вводити різними шприцами, або використовувати комбінова-

ний шлях введення. Наприклад, у педіатрії часто поєднують ін'єкції але-

ргену з домашнього пилу із пероральним прийомом пилкових алергенів.

На сьогодні специфічна гіпосенсибілізація практично не застосову-

ється при харчовій алергії — як через недостатню ефективність, так і

через складність виконання. У випадку рецидивних кропив'янки і на-

бряку Квінке дуже важливо виключити їх псевдоалергічне походження.

Ллергенонеспецифічна (патогенетична) терапія передбачає засто-

сування кількох груп засобів.

Нестероїдні стабілізатори клітинних мембран — кетотіфен, кро-

моглікат натрію і недокроміл натрію. Ці препарати не блокують дію

гістаміну, а попереджують звільнення біологічно активних амінів і лей-

котрієнів з базофілів і мастоцитів. При цьому дія вже активованого

гістаміну триває, доки він не зруйнується гістаміндезаміназою. Тому

такі препарати застосовуються лише для профілактики клінічних про-

явів алергії, але не для їх усунення. З цієї ж причини ці засоби повинні

прийматися протягом тривалого часу для досягнення клінічного ефек-

ту. Кожному з цих препаратів властиві певні особливості впливу, що

зумовлює їх перевагу при різних алергічних захворюваннях.

Так, кетотіфену (задітену) властивий ще й потужний і тривалий

блокувальний вплив (Η,-рецептори), хоч цей ефект проявляється тіль-

ки через декілька днів приймання препарату. Кетотіфен за впливом на

клінічні прояви алергії переважає лоратадин і клемастин, але уступає

астемізолу. Очевидно, місце кетотіфену у хворих з переважно алергіч-

ною астмою (дитяча, підліткова, а також при "свіжій" астмі у дорос-

лих), а також у патогенетичному лікуванні деяких інших алергічних

захворювань (алергічні риніти і кон'юнктивіти, полінози).

Кромоглікат натрію за рахунок впливу на неспецифічні механізми

активації мастоцитів, діє не лише на власне алергічні компоненти аст-

ми, кропив'янки чи інших алергозів. А тому препарат ефективний і

при інфекційно-алергічній, професійній і нейропсихічній формах бро-

нхіальної астми, харчовій алергії та у період проведення специфічної

гіпосенсибілізації. При алергічних ринітах, кератитах і кон'юнктивітах

кромоглікат після місячного прийому не поступається більшості анти-

гістамінових засобів за здатністю блокувати патологічні прояви, але

при цьому має значно менше побічних ефектів.

Недокроміл натрію потужніше, ніж кромоглікат, попереджує фор-

мування алергічних реакцій за рахунок блокування біологічних ефек-

тів простагландинів і лейкотрієнів. Виняток складають лише невроген-

но обумовлені варіанти захворювань. При бронхіальній астмі препарат

перевищує за профілактичною активністю пролонговані препарати те-

офіліну і β-блокатори і не поступається інгаляційним стероїдам. При

алергічних ураженнях ЛОР-органів і кон'юнктиви недокроміл прояв-

ляє вираженіший вплив, ніж кромоглікат, і має здатність посилювати

вплив антигістамінових засобів при поєднаному застосуванні,

Глюкокортикоїди проявляють при алергічних захворюваннях іму-

носупресивний, цитостатичний і протизапальний вплив.

Основними показаннями для призначення глюкортикоїдів при але-

ргічних захворюваннях є:

• гостро виниклі невідкладні стани, які загрожують життю хворого

(анафілактичний шок, анафілактоїдні реакції, астматичний статус

та ін.);

• хронічний чи безперервно-рецидивний перебіг захворювання при

неефективності інших засобів;

• недостатність кори надниркових залоз, зокрема зумовлена попе-

реднім тривалим прийомом глюкокортикоїдів.

Залежно від показань застосовують чотири режими дозування сте-

роїдів: пульс-терапія, інтенсивна, лімітована і тривала. Пульс-терапія

характеризується використанням високих доз — 1000-3000 мг на добу у

преднізолоновому еквіваленті протягом 1-3 днів. Інтенсивний режим пе-

редбачає призначення 60-200 мг на добу протягом кількох тижнів. При

цьому надають перевагу парентеральному введенню глюкокортикоїдів.

Лімітована терапія проводиться протягом кількох тижнів чи місяців з

використанням середніх доз — 20-50 мг, а тривала призначається протя-

гом багатьох місяців, інколи пожиттєво, у малих дозах — 5-15 мг на добу.

Парентеральна терапія глюкокортикоїдами має менший спектр по-

казань, ніж пероральна, і частіше проводиться як інтенсивна терапія в

екстрених ситуаціях. Домінуючий ефект при пульс-терапії та при інте-

нсивному режимі — імуносупресивний. Внутрішньовенне введення

виправдане за необхідності досягнення миттєвого ефекту — при алер-

гічних реакціях, які швидко розвиваються (І тип гіперчутливості), а

результат необхідно отримати протягом 1-2 діб від початку лікування.

Парентеральна терапія не проводиться тривало — саме в цьому випад-

ку частіше використовують препарати з короткою тривалістю дії. Най-

оптимальнішим засобом для таких випадків є розчинні солі метилпред-

нізолону (наприклад, Solu-Medrol). Парентеральне введення глюкокор-

тикоїдів короткої дії не зумовлює вираженого пригнічення синтезу ΑΚΊΤ,

тобто формування наднирковозалозної недостатності. Пригнічення ро-

боти надниркових залоз швидше виникає при постійному введенні сте-

роїдів протягом цілої доби або застосування препаратів пролонгованої

дії (дексаметазон, бетаметазон та ін.).

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЧАСТО ВЖИВАНИХ КОРТИКОСТЕРОЇДІВ

Препарат	Необхід- ність печінко- вої акти- вації	Підтри- мувальна доза	Доза при синдромі Іценка- Кушинга	Проти- запаль- ний ефект	Затрим- ка на- трію в організ- мі	Період напіврозпаду
						У плаз- мі, хв	біоло- гічний, год
Глюкокортикоїди
Короткої дії
Коргизол	Ні	20-30	40	1	1	90	8-12
Кортизон	Так	25-35	50	1,8	0,8	30	8-12
Преднізон	Так	7,5-12,5	10	4-5	0,6	160	12-24
Преднізолон	Ні	7,5-124	10	4-5	0,6	160	12-24
Метил пред- нізолон	Ні	6-10	8	5-6	0,02	180	12-36
Сердньотривалої дії
Тріамци- нолон	Ні	6-8	8	6	0,01	200	24-48
тривалої дії
Дексаметазон	Ні	1,5-2	2	20-25	0,005	200	36-54
Бетаметазон	Ні	1-1,5	2	25-30	0,005	300	36-54
Параметазон	Ні	2-6	4	10-12	0	300	36-54
Беклометазон	Ні	-	-	10-40	0
Флуокортолон	Ні	7,5-12,5	10-15	4-5	0
Міне			рало корт нкоїд
Альдостерон			0,1 1 100

Цей ефект проявляється лише після проходження гормонів у сис-

темний кровотік і блокується при високій інтенсивності метаболізму

препарату в печінці, що властиве для деяких нових засобів — бекломе-

тазону, будезоніду і особливо — флютиказону.

При алергічних захворюваннях частіше використовують перораль-

ний прийом глюкокортикоїдів, особливо у вигляді лімітованої чи трива-

лої терапії. Лімітоване призначення доцільніше при підгострих і хроніч-

них процесах. У таких випадках принциповою умовою є тривалість те-

рапії. Короткий курс дозволяє припинити прийом препарату без плавної

його відміни. Гальмування секреції кортикостегю'ідів здійснюється не

відразу на рівні надниркових залоз, а опосередковано через гіпофіз. За

рахунок цього тривалість прийому глюкокортикоїдів без ризику гальму-

вання продукції АКТГ складає 5-7 днів. Хоч у багатьох рекомендаціях

вказують цифру 3-5 днів для більших доз препаратів (80-200 мг і більше).

Триваліша терапія знижує продукцію ендогенного кортизолу, що потре-

бує повільної відміни препарату з плавним зниженням добової дози.

Призначення глюкокортикоїдів необхідно узгоджувати з циркад-

ним ритмом: ^ЬА добової дози (а при добовій дозі меншій за 25 мг — всю

дозу) слід приймати близько 6^й1 ранку. Доведено, що одноразове при-

значення глюкокортикоїдів повністю еквівалентне кількаразовому за-

стосуванню у тій же добовій дозі. Така схема прийому дозволяє різко

зменшити пригнічення надниркових залоз, проте не знижує можливо-

сті розвитку кушингоїдного синдрому. Стероїди тривалої дії не прида-

тні для циркадної терапії, оскільки потрапивши у системний кровообіг,

здатні до тривалої циркуляції. За рахунок цього вони значно сильніше

пригнічують роботу гіпофіза і надниркових залоз.

Ддя тривалої глюкокортикоідної терапії найпридатшшими є інтермі-

туюча і альтернуюча схеми. У першому випадку лікування проводиться

з перервами: 1 день прийому — 1 день перерви або 2 дні прийому — 2

дні перерви. В рамках інтермітуючої виділяють альтернуючу терапію,

коли добова доза ритмічно збільшується і зменшується через день. При-

родно, що не в усіх хворих можна використати такі схеми, а тому підхід

до лікування повинен бути максимально індивідуалізованим.

Преднізолон і кортизон для перетворення в активні метаболіти по-

винні трансформуватися у печінці, а тому захворювання, які супрово-

джуються ураженням печінки (дуже часто — при бронхіальній астмі,

медикаментозній хворобі) різко знижують ефективність цих засобів.

Кортизон і кортизол мають високу мінералокортикоідну активність,

що зумовлює затримку рідини навіть при застосуванні середніх доз і

неприпустимість тривалого їх призначення у високих дозах. їх викори-

стання протягом тривалого часу можливе лише у малих дозах із заміс-

ною метою.

При деяких алергічних захворюваннях з ураженням шкіри (алергі-

чний дерматит, екзема) глюкокортикоїди часто призначають для місце-

вого лікування у вигляді мазей, кремів, спреїв. При цьому застосову-

ються як монопрепарати стероїдів, так і їх комбінації з антибіотиками

(неоміцином, гараміцином) чи кератолітиками (саліцилова кислота, са-

ліцилати). Треба пам'ятати, що шкірні процеси переважно є проявом

захворювання усього організму, і не обмежуватися лише місцевою те-

рапією. Крім того, тривале застосування топічних глюкокортикоїдних

препаратів зумовлює розвиток незворотних процесів, зокрема телеан-

гіектазій. Чи не єдиним на сьогодні гормональним засобом, позбавле-

ним цього ефекту, є мазь елоком (мометзон).

Антигістамінові засоби є на сьогодні найпоширенішими препара-

тами, які використовуються як для профілактики, так і для зняття клі-

нічних проявів алергічних захворювань.

Серед антигістамінових засобів виділяють препарати двох поколінь.

До засобів першого покоління належать:

1. Похідні аміноалкілефірів — дифенгідрамін (димедрол, бенадрил),

бромадрил, адрил.

2. Похідні етилендіаміну — антерган (супрастин), дигестин, трипе-

ленамін, мепірамін.

3. Похідні алкіліамінів — полярамін, фенірамін, бромфенірамін,

трипролідин, диметиндин.

4. Похідні фенотіазинів — прометазин (піпольфен, дипразин), тера-

лен, доксерган.

5. Похідні піперазинів — циклізин, хлорциклізин_г меклізин, гідро-

ксизин.

6. Похідні бензгідрилефірів — клемастин (тавегіл).

Виділення груп серед "старих" антигістамінових засобів доцільне

через необхідність у деяких випадках поєднання препаратів, яке не

можна проводити у межах однієї групи. Крім того, для цих медикамен-

тів властива тахіфілаксія (зниження ефекту при тривалому прийомі

засобів однієї групи), що диктує необхідність періодичної заміни одно-

го препарату представником іншої групи. Для всіх цих засобів, крім

того, властивий значний седативний, холіно- і адренолітичний вплив,

для багатьох — здатність зумовлювати атонію кишок і сечового міхура,

гепатотоксичність.

Один з найпоширеніших на сьогодні антигістамінових засобів друго-

го покоління — mepqbenaguR (телдан). Препарат у дозі 60 мг двічі на

добу блокує носові прояви алергії не гірше, ніж інгаляційні глюкокорти-

коїди, а очні — краще за них; безпечний при тривалому застосуванні.

Астемізол (гісмамал) не тільки не проявляє антихолінергічного і

седативного впливу, але і не ослаблює психомоторних реакцій і не

потенціює впливу алкоголю на центральну нервову систему. За раху-

нок кумуляції його ефект проявляється поступово. Після досягнення

терапевтичної концентрації він тільки незначно поступається терфена-

дину. Призначається по 20 мг на добу протягом перших 5 днів, далі —

по 10 мг/добу. Препарат не застосовують для лікування вагітних жінок

і на тлі прийому пероральних контрацептивів, з обережністю — при

розладах серцевого ритму. Вплив астемізолу зберігається не менше

тижня після його відміни. Серед побічних ефектів — виражене зрос-

тання маси тіла при тривалому застосуванні.

Лоратадин (кларитин, ринорал) характеризується у кілька разів

вищою селективністю щодо Η j-рецепторів навіть порівняно з терфена-

дином і асгемізолом. У дозі 10 мг на добу не кумулює в організмі, не

гальмує психомоторних реакцій і не впливає навіть на функціональні

електроенцефалографічні тести, а тому придатний для кількамісячного

прийому. Проте при тривалому застосуванні може вплинути на психо-

емоційну сферу в осіб похилого віку.

Акривастин (семпрекс — алкіламінова група), поряд з високою се-

лективністю впливу, харктеризується короткою, як для препаратів дру-

гого покоління, тривалістю (8-10 год) і швидкістю дії (максимум впливу

— через 1-1,5 год після прийому). Гнучкість режиму дозування дозво-

ляє призначати його не постійно (профілактично), а періодично (за

потребою), що робить його незамінним при легкому перебізі алергіч-

них реакцій і періодичних контактах з алергеном.

Цетиризин (зіртек, вірлікс, зестра — піперазипова група) характе-

ризується високою селективністю впливу на Η,-рецептори і триваліс-

тю ефекту. За впливом на ЛОР- і очні прояви алергії цетиризин дещо

поступається терфенадину і лоратадину, але за ефективністю щодо

шкірних симптомів — перевищує їх. При збільшенні добової дози від

5-10 до 15-20 мг у 10-16 % випадків зумовлює розвиток запаморочення

і болю голови, антихолінергічні і шлуноково-кишкові прояви.

Левокарбастин (лівостин, левофта) — один з найпотужніших на

сьогодні антигістамінових засобів. Його вплив при алергічному риніті

проявляється вже при разовій дозі 10-15 мг {для порівняння: терфена-

дину — 60 мг). За впливом на ринорею і пароксизмальне чхання лево-

карбастин не поступається беклометазону, а на назальну обструкцію —

перевершує не лише його, але і флютиказон. При очних проявах алер-

гії препарат ефективніший за кромоглікат натрію (оптикрон).

Лзеласлшн (алергодил, ринопласт, радетазин, афлуон — фталази-

нова група) не лише високоселективно блокує Hj-рецептори, але і при-

гнічує вплив лейкотрієнів, гальмує активацію мастоцитів і базофілів,

блокуючи кальцієві канали. При пероральному прийомі можлива куму-

ляція, чого не спостерігається при місцевому застосуванні. Б останньо-

му випадку всмоктується менше 1 % азеластину. Препарат проявляє

високу активність при сезонних і цілорічних алергічних ринітах, алер-

гічних кон'юнктивітах. При цьому він за ефективністю не поступаєть-

ся терфенадину і перевершує беклометазон і астемізол (гісманал).

Дуже добре зарекомендували себе Hj-блокатори 3-го покоління — фє-

ксофенадин (телфаст, алегра) і дезлоратадин (еріус), яким властивий од-

ночасно швидкий початок дії та тривалий ефект. Перевагою цих засобів є

також відсутність необхідності біотрансформації (перетворення в актив-

ну форму) у печінці, що характерно для препаратів попередніх поколінь.