При недостатній ефективності середніх і високих доз глюкокорти-

коїдів застосовують так звану пульс-терапію, яка полягає у призначен-

ні дуже високих доз гормонів кори надниркових залоз протягом коро-

ткого часу. Найчастіше для пульс-терапії застосовується метилпредні-

золон самостійно, або в комбінації з цитостатиками, плазмаферезом

або гемосорбцією, що значно посилює ефективність лікування і відно-

влює чутливість організму до глюкокортикоїдів.

Метилпреднізолон вводиться внутрішньовенно по 1000-1200 мг 3 дні

підряд або через день. Рідше застосовуються інші схеми (1400-1200-

1000 Мг, 2000-1500-1000 мг тощо). Дози 2500 і 3000 мг на добу застосову-

ють вкрай рідко. Як правило, кращий ефект забезпечується комбінова-

ним введенням 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану (за

умови відсутності протипоказань).

За ефективністю пероральна пульс-терапія метил преднізолоном

(солю-медрол) не уступає його внутрішньовенному введенню.

Показаннями до пульс-терапії є:

• системні захворювання сполучної тканини (активний і швидко

прогресуючий перебіг, тяжкі ураження життєво важливих орга-

нів і систем, виражені імунні розлади, автоімунні кризи);

• загроза відторгнення трансплантата;

• розсіяний (множинний) склероз.

ЦИТОСТАТИКИ

У випадку недостатньої ефективності глюкокортикоїдів у пригні-

ченні активності процесу, неможливості застосування гормонів, стеро-

їдорезистентності, а також при стероїдозалежному безперервно-реци-

дивному процесі показане призначення цитостатиків.

Обов'язковими умовами призначення цитостатиків також є:

• достовірність діагнозу;

• принципова зворотність патологічних змін;

• врахування протипоказань до призначення цитостатиків, відсут-

ність клінічно активної супровідної інфекції, цитопенії, функціо-

нальної недостатності нирок і печінки;

• можливість якісного клініко-лабораторного контролю за хворими

у процесі лікування.

Імуносупресивний вплив цитостатиків опосередковується такими

механізмами:

• пригніченням Т-хелперів;

• пригніченням Т-цитотоксичних лімфоцитів;

• пригніченням В-лімфоцитів;

• гальмуванням клітинноопосередкованих медіаторів запалення;

• зміною кількісного і якісного складу антитіл;

• пригніченням фіброгенезу (відкладення позаклітинного матриксу).

Найчастіше використовуються алкілюючі препарати (циклофосфан

і лейкеран/хлорбутин), антиметаболіти (азатіоприн) і селективний ци-

тостатик сандімун (циклоспорин А).

Циклофосфамід і хлорбутин, перетворюючись у печінці в активні

метаболіти, зв'язують нуклеїнові кислоти і порушують процес транс-

крипції інформації, необхідний для синтезу білків, і відповідно гальму-

ють поділ клітин. Тривалість циркуляції препарату в організмі продов-

жується при одночасному прийомі з алопуринолом. Він пригнічує імун-

ну відповідь на нові антигени (опосередковану як Т-, так і В-лімфоцитами),

але відповідь на запалення залишається нормальною. Таким чином алкі-

люючі сполуки блокують проліферацію фібробластів і розвиток фібро-

зу, проте найважливішим ефектом є імуносупресивний.

Циклофосфамід (циклофосфан) призначається по 2-2,5 мг/кг на добу

до зниження вмісту лейкоцитів до 3-3,5 Г/л. Далі доза підбирається

індивідуально. Протягом перших 10 днів прийому рівень лейкоцитів у

периферичній крові контролюється через день. У швидко прогресую-

чих випадках і неефективності глюкокортикоїдів застосовують пульс-

терапію циклофосфаном по 20 мг/кг з інтервалом у 3-4 тижні. Конт-

роль рівня лейкоцитів і підбір дози, що не зумовлює різкої лейкопенії,

дає можливість досягти вираженого клінічного успіху без серйозних

побічних ефектів. Хлорбутин застосовують по 0,1-0,2 мг/кг на добу.

Азатіоприн — аналог пуринової основи гіпоксантину — блокує

ферменти, необхідні для синтезу ДНК, і таким чином пригнічують іму-

нну відповідь за рахунок припинення клітинного поділу. Добова доза

препарату складає 1-3 мг/кг на добу.

Циклоспорин А [сандімун, неорал) — перший серед високоселек-

тивних імунодепресантів. Це циклічний поліпептид, який метаболізу-

ється печінкою. Він впливає на імунну систему, пригнічуючи актив-

ність Т-хелперів на момент презентації антигенів, блокуючи продукцію

ІЛ-2 і рецепторів до нього, проліферацію цитотоксичних клітин, їх фу-

нкціональну активність. Препарат пригнічує ранні етапи активації Т-

клітин, перемагаючи в конкуренції з антитілами за антиген CD3, галь-

мує синтез білків у лімфоцитах. Проте циклоспорин не впливає на ан-

титільну відповідь, яка вже сформувалася. Призначається реципієнтам

алотрансплантатів, а також при автоімунних захворюваннях. При пе-

ресадженні органів, як правило, препарат застосовують у дозі 40-50 мг/

кг, при автоімунних захворюваннях (в тому числі, ураженнях шкіри, з

автоімунним компонентом) — по 2-6 мг/кг.

Лефлуномід (арава) — найефективніший і найбезпечніший серед

засобів базисної терапії ревматоїдного артриту. Препарат блокує син-