потребу в бронходилятаторах, підвищує рівень функціональних показ-

ників зовнішнього дихання. Ці засоби не призначені для припинення

гострих нападів бронхіальної астми (тобто симптоматичного лікуван-

ня), а є засобами базисної патогенетичної терапії (поряд з нестероїдни-

ми і стероїдними мембраностабілізаторами). Зафірлукаст виявився

ефективним навіть при стероїдозалежному перебізі бронхіальної аст-

ми. Особливо доцільно його призначати резистентним до традиційної

терапії хворим, зокрема при аспіриновій астмі як доповнення до інга-

ляційних кортикостероїдів. Доведена також висока ефективність за-

фірлукасту в дітей і відсутність побічних впливів.

За останні роки з'явилися глибокі клінічні дослідження ефективно-

сті ще однієї групи медикаментів — інгібіторів 5-ліпоксигенази (5-LOI).

Механізм дії цих засобів полягає у блокуванні синтезу простагланди-

нів — важливих медіаторів запалення. Серед представників цієї гру-

пи — зилеутон, леутрол, бай-WOS. Зокрема, зилеутон, проявив високу

клінічну ефективність не лише при бронхіальній астмі, але і при алер-

гічному риніті, ревматоїдному артриті. Застосування зилеутону по 1,6-

2,4 Г/добу дає змогу тривалий час контролювати симптоми бронхіаль-

ної астми і попереджувати їх прогресування.

Загальне уявлення про можливості призначення медикаментів за-

лежно від тяжкості перебігу бронхіальної астми подано у таблиці.

Серед перспективних напрямків фармакотерапії астми — вивчен-

ня ефективності інгібіторів фосфодіестерази, селективних антагоніс-

тів рецепторів тахикінінів, антагоністів активаційного фактора тром-

боцитів, агоністів цитокінових рецепторів, інгібіторів синтезу та сек-

реції цитокінів, аналогів рецепторів цитокінів, генна терапія.

Імуностимулювальні засоби будуть розглядатися в наступних розді-

лах, їх призначають при супутньому імунодефіциті з інфекційним син-

дромом. У дитячому та молодому віці ефективнішими є бактерійні за-

соби: рибомуніл, бронховаксом, бронхомунал, IRS19, які призначають-

ся за схемою, із суворим дотриманням проміжків між курсами. їх

застосування сприяє зменшенню частоти і тяжкості епізодів інфекцій

дихальних шляхів як вірусного, так і бактерійного генезу. В осіб стар-

шого віку кращий ефект іноді забезпечують тимоміметики — тимозин

чи тимоптин.

Необхідно пам'ятати, що дози і кратність застосування інгаляцій-

них β-адреноміметиків короткої дії (сальбутамол, фенотерол) повинні

максимально обмежуватися — це лише своєрідна "швидка допомога".

АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

Алергічний риніт — хвороба, яка характеризується пароксизмаль-

ною ринореєю, чханням, закладанням носа, свербінням у носі й очах,

болем голови. За класифікацією виділяють інфекційно-алергічний, не-

інфекційно-алергічний і змішаний алергічний риніт, за тривалістю про-

явів — сезонний і цілорічний. Згідно з Копенгагенським консенсусом

1994 р„ за особливостями перебігу риніту таких хворих ділять на дві

групи — "чхальників" і "блокадників".

Виділяють 5 стадій алергічного риніту:

1. Вазодилятаторна: хронічне закладання носа з розладами носово-

го дихання.

2. Гіперсекреторна: напади чхання з ринореєю.

3. Набрякова: іноді із закриттям порожнини носових ходів.

4. Гіперпластична: збільшення переважно задніх кінців середніх

носових раковин.

5. Поліпозна: утворення поліпів.

Така класифікація є значною мірою умовною, оскільки стадійність

процесу виявляється не в усіх хворих. Недоцільно визначати тяжкість

перебігу алергічного риніту за частотою загострень, оскільки їх число

значною мірою залежить від форми (сезонна чи цілорічна), шкідливих

звичок (куріння), екологічних і професійних впливів, адекватності лі-

кування. Доцільніше тяжкість процесу визначати за ефективністю те-

рапії (наприклад, потребою у місцевому чи системному застосуванні

глюкокортикоїдів для усунення загострення).

Лікування залежить передусім від тяжкості риніту. При легких фор-

мах іноді достатньо уникати потенційних алергенів та іритантів, припини-

ти куріння. Місцево застосовують блокатори Ηj-рецепторів (у спреях);

при недостатній ефективності — їх призначають у комбінації з кромоглі-

катом (назалкром) по 1 інгаляції в кожну ніздрю 4-6 разів на добу з насту-

пним зниженням дози чи недокромілом натрію (тіларин або тайлед) по 1

інстиляції в кожну ніздрю 4 рази на добу. Два останні препарати призна-

чаються протягом тривалого часу, бо діють лише профілактично.

При середньотяжких формах і неефективності нестероїдних засо-

бів додатково застосовують глюкокортикоїди місцево: беклометазон

(беконазе) по 1-2 інгаляції 2-4 рази на день або флунізолід по 2 інгаля-

ції в кожну ніздрю 1 раз на добу, які також призначаються профілак-

тично. При тяжкому перебізі гормональні препарати застосовуються

перорально. У випадку вираженої ринореї ефективні антихолінергічні

засоби (іпатропіум).

Для тривалого лікування алергічних ринітів часто вдаються до ан-

ти гістамінових засобів другого покоління. Одним з поширених на сьо-

годні є терфенадин (телдан). Препарат у дозі 60 мг двічі на добу блокує

носові прояви алергії не гірше, ніж інгаляційні глюкокортикоїди, і без-

печний при тривалому застосуванні.

Вплив астемізолу (гісманалу) за рахунок кумуляції проявляється

поступово, хоч після досягнення терапевтичної концентрації тільки

незначно поступається терфенадину. Призначається по ЗО мг на добу

протягом перших 5 днів, далі — по 10 мг/добу. Ефект астемізолу збері-

гається не менше тижня після його відміни.

Акривастин (семпрекс) поряд з високою селективністю впливу ха-

рактеризується короткою, як для препаратів другого покоління, трива-

лістю впливу (8-10 год) і швидким настанням дії (максимум впливу —

через 1-1,5 год після прийому). Гнучкість режиму дозування дозволяє

призначати його не постійно (профілактично), а періодично (за потре-

бою), що робить його незамінним при легкому перебізі алергічних ри-

нітів і періодичних контактах з алергеном.

За впливом на ΛΟΡ-прояви алергії цетиризин дещо поступається

терфенадину і астемізолу, а тому при алергічних ринітах застосовуєть-

ся рідше. Левокарбастин (лівостин) — один з найпотужніших на сього-

дні антигістамінових засобів. Його вплив при алергічному риніті про-

являється вже при разовій дозі 10-15 нг (для порівняння: терфенади-

ну — 60 мг). За впливом на ринорею і пароксизмальне чхання

левокарбастин не поступається беклометазону, а на назальну обструк-

цію — перевершує не лише його, але і флюнизолід.

Аз еластин (алергодил, ринопласт) не лише блокує Η,-рецептори, але

і пригнічує вплив лейкотрієнів, гальмує активацію мастоцитів і базофі-

лів, блокуючи кальцієві канали. Препарат проявляє порівняно високу

активність при сезонних і цілорічних алергічних ринітах, але він за ефе-

ктивністю поступається терфенадину, беклометазону і астемізолу (гіс-

манал). Призначається по 1 аплікації в кожну ніздрю двічі на день.

Дуже добре зарекомендували себе Η,-блокатори 3-го покоління —

фексофенадин (телфаст, алегра) і дезлоратадин (еріус), яким власти-

вий одночасно швидкий початок дії та тривалий ефект. Перевагою цих

засобів є також відсутність необхідності біотрансформації (перетво-

рення в активну форму) у печінці, що характерно для препаратів попе-

редніх поколінь.

Крім класичного алергічного риніту описаний також алергічний

фарингіт (гострий і хронічний), який супроводжується відчуттям сто-

роннього тіла в горлі, покашлюванням, посиленою слинотечею. Слизо-

ва оболонка ротоглотки у таких хворих гіперемована, з ціанотичним

відтінком, інфільтрована, з явищами набряку при гострому процесі і

зернистістю — при хронічному гранульозному.

Алергічні ураження гортані клінічно проявляються сухим кашлем,

дисфонією, задишкою, відчуттям дряпання у горлі. Підзв'язковий ларин-

гіт з алергічним компонентом (частіше парагрипозної етіології") особливо

небезпечний у дітей, оскільки може зумовити розвиток гострого стенозу

з потребою в інтенсивній терапії чи навіть трахеостомії. Для попереджен-

ня асфіксії таким хворим показано інгаляційне застосування глюкокорти-

коїдів і парентеральне — антигістамінових засобів. При наростанні явищ

дихальної недостатності стероїди призначаються парентерально.

СИРОВАТКОВА ХВОРОБА

Сироваткова хвороба — це алергічне захворювання, яке розвива-

ється у відповідь на введення гетерологічної сироватки (ксеносироват-

ки), рідше — інших низькомолекулярних препаратів (найчастіше — на

пеніцилін, особливо пролонгованої дії: біциліни, ретарпен, екстенци-

лін), і проявляється запальним ураженням судин і сполучної тканини.

Проблема сироваткової хвороби дещо втратила свою актуальність

після появи потужних антибактерійних засобів та успіхів імунопрофі-

лактики: протипневмококова, протискарлатинозна і протидифтерійна

сироватки почали застосовуватися рідше. Проте загострення епідеміч-

ної ситуації щодо дифтерії в країнах Східної Європи, частіше застосу-

вання препаратів крові та імуноглобулінів, знову актуалізувало пробле-

му сироваткової хвороби.

Клінічні симптоми частіше появляються через 7-12 днів після введен-

ня сироватки. Ранніми проявами є почервоніння, набряк і свербіж у міс-

цях ін'єкцій. Іноді вони виникають за 1-2 дні до загальних проявів: шкір-

них висипань, лімфаденопатії, артралгії та гарячки. На шкірі більш як 90 %

хворих, з'являється кропив'янка, значно рідше — набряк Квінке, ерите-

матозні чи папульозні елементи. Артралгії та гарячка виявляються у поло-

вини хворих. Ураження судин (васкуліти) частіше локалізуються у коро-

нарних артеріях (аж до інфарктоподібних змін на ЕКГ), легенях і підшлу-

нковій залозі. Рідше діагаостуються неврити і гломерулонефрити.

Лабораторні зміни при сироватковій хворобі досить однотипні:

лейкоцитоз із еозинофілією, підвищення ШОЕ, зниження вмісту ком-

плементу, рідше — протеїнурія.

Як правило, захворювання має доброякісний характер і більшість

симптомів зникає через 3-10 днів після припинення введення препара-

ту, але інколи спостерігається затяжний чи навіть рецидивний перебіг.

Причиною останнього може бути сенсибілізація компонентами сиро-

ватки чи іншим препаратом, зумовлене повторним його введенням або

пролонгованою дією (ретарпен та ін.).

Лікування здебільшого симптоматичне. Рекомендують застосування

антигістамінових (цетиризин, лоратадин) та антисеротонінових (ципроге-

птадин) препаратів. При сильному свербінні — додатково седативні засо-

би і транквілізатори (атаракс), ентеросорбенти. При тяжких формах, осо-

бливо з ураженням нирок і нервової системи, доцільне застосування глю-

кокортикоїдів, при артритах — нестероїдних протизапальних засобів.

ПОЛІНОЗИ

Поліноз — алергічна хвороба, обумовлена гіперчутливістю до пил-

ку рослин.

Виділяють такі нозологічні форми полінозів (за А. Зісельсоном, 1989):

1. Ураження очей: блефарит, кон'юнктивіт, кератит, увеїт, ретиніт,

неврит зорового нерва.

2. Ураження ЛОР-органів: риніт, синусит, назофарингіт, аденоїдит,

євстахіїт, ларингіт.

3. Ураження дихальних шляхів: трахеїт, бронхіт, астматичний брон-

хіт, бронхіальна астма.

4. Ураження шкіри: кропив'янка, набряк Квінке, алергічний конта-

ктний дерматит, екзема, дифузний нейродерміт, обмежений ней-

родерміт.

5, Ураження нервової системи: астеновегетативний синдром ("пил-

кова інтоксикація").

6. Рідкісні форми: еозинофільний легеневий інфільтрат, гепатит, хо-

лецистит, пієлонефрит, вульвовагініт, цистит, системний васкуліт

(з уточненням уражених органів), вогнищева епілепсія та ін.

Найчастіше полінози проявляються ринокон' юнктивальною формою

і пилковою бронхіальною астмою. Перша супроводжується свербінням у

носі, очах, нападами чхання, закладенням носа і ринореєю, друга — напа-

дами ядухи. Клініка полінозів більш виражена у молодих людей, особливо

жителів міст. Пилок рослин, сорбуючи на собі різноманітні полютанти

(хімічні часточки, гази), поводиться агресивніше, легше проникає через

слизову оболонку дихальних шляхів, може зумовлювати параалергічні (то-

ксикоалергічні) ураження за рахунок подразнення слизових оболонок

полютантами. Цей процес активніше відбувається за сухої погоди.

Для оцінки анамнестичних даних необхідно знати приблизний ка-

лендар цвітіння рослин у своїй кліматичній зоні (поданий у додатках).

Треба також взяти до уваги, що дуже часто відбувається так званий

"антигенний перехрест" між деякими рослинами, харчовими продук-

тами і фітопрепаратами.

Лікування полінозів має кілька особливостей. Перша полягає у не-

значній ефективності елімінаційної терапії, на відміну від алергічних

реакцій на виробничі, медикаментозні чи харчові чинники, оскільки

повністю уникнути контакту з пилком чи спорами на час цвітіння прак-

тично неможливо. Проведення специфічної гіпосенсибілізації при по-

лінозах також не завжди можливе і корисне, оскільки далеко не для

Всіх видів пилку створені комерційні антигени. Крім того, дуже часто

спостерігається перехресна сенсибілізація як з іншими видами рослин,

так і з харчовими продуктами, фітотерапевтичними засобами. Прове-

денню лікувальних заходів срияє обмеженість алергічних проявів ча-

сом цвітіння рослини — здебільшого 2-3 тижні.

Лікування полінозів залежить від ураженого органа-мішені. Найча-

стіше користуються тривалим застосуванням негормональних стабілі-

заторів клітинних мембран (кетотіфен, кромоглікат або недокроміл

натрію). їх призначають за 2 тижні до початку цвітіння певного виду

рослин і протягом усього часу цвітіння.

Використання цих засобів ефективніше на тлі тривалого (10-15

днів) курсового приймання ентеросорбентів. При тяжкому перебізі

поліному додатково застосовують глюкокортикоїди у формах, які від-

повідають органа-мішені: аерозолі при ураженні дихальних шляхів,

краплі — очей і ЛОР-органів, мазі — шкіри. Стероїди призначають

всередину переважно при неефективності лікування або втягненні у

процес нервової системи чи паренхіматозних органів. Для періодич-

ного симптоматичного впливу можна призначати антигістамінові за-

соби, але у зв'язку з кумуляцією побічних ефектів не всі вони прида-

тні для тривалого курсового прийому. Найбільш безпечними і ефек-

тивними є препарати другого і третього покоління, зокрема азеластин

(алергодил) і левокарбастин (лівостин) у формі назальних спреїв, це-

тиризин (зіртек, зестра), терфенадин (телдан) і фексофенадин (алег-

ра, телфаст) — у таблетках.

НАБРЯК КВІНКЕ І КРОПИВ'ЯНКА

Кропив'янка — один із типових алергічних синдромів, який прояв-

ляється появою на шкірі специфічних елементів — уртикаріїв, що ма-

ють схильність як до швидкого виникнення, так і до швидкої регресії.

Елементи кропив'янки утворюються за рахунок набряку сосочкового

шару шкіри, їх поява може зумовлюватися найрізноманітнішими фак-

торами. У випадку поширення набряку на дерму чи підшкірну клітко-

вину формується набряк Квінке.

При лікуванні кропив'янки слід враховувати той факт, що у пере-

важній більшості хворих у розвитку цього синдрому задіяні механізми

псевдоалергії.

Враховуючи етіологію, специфічна гіпосенсибілізація не показана

або малоефективна. Іноді вдаються до гіпосенсибілізації гістаміном.

Як при гострих, так і при хронічних варіантах кропив'янки у бага-

тьох випадках ефективна елімінація — уникання харчових, медикамен-

тозних, фізичних чи інших факторів, які провокують патологічні про-

яви. При рецидивному перебізі захворювання елімінація менш дієва, а

при ідіопатичній кропив'янці — не можлива. При псевдоалергічному

варіанті та неможливості уникнути контакту з провокаційним чинни-

ком часто застосовують ентеросорбенти, прийом яких допомагає знач-

но зменшити клінічні прояви.