6. Аменорея з гіпоестрогенією.

7. Олігоменорея.

8. Нерегулярний менструальний цикл з овуляцією.

9. Ановуляція.

10. Врождені аномалії.

11. Непрохідність маткових труб.

12. Злуковий процес в малому тазі.

13. Ендометріоз.

14. Набута патологія матки, цервікального каналу.

15. Набута патологія труб.

16. Набута патологія яйників.

17. Туберкульоз.

18. Імунологічні причини.

19. Ятрогенна причина.

20. Системні захворювання.

21. Причина не встановлена (немає лапароскопії).

22. Від'ємний посткоїтальний тест.

23. Відсутність видимої причини безпліддя.

Серед основних імунологічних причин жіночої інфертильності ви-

діляють такі:

1) Вторинний імунодефіцит;

2) Антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;

3} Антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;

4) Високий рівень гістосумісності між подружжям.

Останні 2 стани є причинами так званого безпліддя подружжя. Це

означає, що як чоловік, так і жінка потенційно фертильні і можуть

мати дітей з іншими партнерами, але вони неплідні саме у поєднанні в

такій сімейній парі.

Вторинний імунодефіцит найчастіше супроводжує неможливість

зачаття, рідше — повторними викиднями на перших місяцях вагітнос-

ті. У переважній більшості випадків він супроводжується запальними

процесами геніталій (найчастіше — сальпінгоофорит у жінок і проста-

тит у чоловіків) специфічного чи неспецифічного генезу. У жінок цей

процес, як правило, перебігає на тлі ендокринних розладів.

Перед лікуванням такої пари необхідно провести якомога повніше

обстеження.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потре-

бі — сексопатологом і венерологом, і включають:

1. Прискіпливо зібраний анамнез (див. Вище).

2. Огляд пацієнтки. Клінічна оцінка фертильності жінки при огляді вклю-

чає визначення типу будови тіла (соматотип), співвідношення маси

тіла і росту, проводиться оцінка розвитку вторинних статевих ознак

(ступінь і характер оволосіння і розвиток молочних залоз). Оволо-

сіння оцінюють за шкалою Ферримана-Галлвея, за якою оглядають 9

основних зон. Перевищення сумарного показника порівняно з нор-

мою, встановленою для жінок даної етнічної групи, свідчить про

можливий зв'язок ін фертильності з гіперандрогенією наднирнико-

вого або яйникового генезу, що вимагає подальшого гормонального

обстеження. Детальний огляд молочних залоз і ареол сосків дозво-

ляє визначити ступінь розвитку цього органа за шкалою Таннера.

Характер виділень із сосків при їх наявності дозволяє відрізнити

ендокринні розлади від органічної патології ендокринних залоз. Гі-

некологічний огляд дає значний об'єм інформації і сприяє верифіка-

ції діагнозу. При цьому обов'язковими компонентами огляду пови-

нні бути кольпоскопія або мікрокольпоскопія при першому ж огляді

пацієнтки. Ці методи дозволяють виявити ознаки кольпіту, ендоцер-

віциту, цервіциту чи ерозії шийки матки, які часто, будучи зумовле-

ні персистенцією збудника на тлі вторинного імунодефіциту, мо-

жуть стати причиною безпліддя-

3. Тести функціональної діагностики, які використовують для орієнтов-

ної оцінки гормональної активності яйників і наявності овуляції. Гра-

фік базальної температури є одним з найдоступніших методів визна-

чення овуляції, що відбулася. Він складається протягом 3 послідовних

циклів. Ознаками овуляторного циклу є двофазний характер темпе-

ратури, з "западанням" в день овуляції на 0,2-0,3 °С і підйомом темпе-

ратури в лютеїнову фазу циклу порівняно з фолікуліновою на 0,5-

0,6 °С при тривалості другої фази не менше 12-14 днів. Вкорочення

другої фази циклу і повільний, незначний підйом температури, "схо-

динкоподібний" тип кривої вказують на недостатність функції жовто-

го тіла. При відсутності овуляції температура монофазна. Проте, на-

віть наявність двофазної кривої ректальної температури не може бути

абсолютним підтвердженням овуляції, що відбулася, так само, як мо-

нофазний характер кривої лише орієнтовно свідчить про відсутність

овуляції. Для підтвердження овуляції в складніших випадках застосо-

вують ультразвукове обстеження в динаміці, що дає змогу спостеріга-

ти за ростом фолікула і його розривом. Цінною може виявитися та-

кож біопсія ендометрію з аналізом секреторних змін.

4. Біохімічний аналіз крові, включаючи цукор крові.

5. Бактеріологічний аналіз: мазок — для виявлення гонококів і трихо-

монад; посів виділень з піхви — для ідентифікації гонококів, хламі-

дій, уреоплазм, мікоплазм і неспецифічної флори; аналіз зіскобу сли-

зової оболонки шийки матки — для виявлення хламідій і гарднерел.

6. Оглядовий рентгенівський знімок органів малого таза, як правило,

малоінформативний, а тому перевага часто надається метросальпін-

олігоменореї і аменореї обов'язковим є визначення більшої кілько-

сті гормонів: фолікулостимулювального, лютеїнізуючого, пролакти-

ну, естрадіолу, тестостерону, тиреотропного, ТЗ і Т4, а також суль-

фату дегідроепіандростерону. Одноразове визначення рівня гормо-

нів рідко буває достатньо інформативним, а тому їх визначають в

динаміці — як правило на 5-7-й, 13-15-й і 20-21-й дні циклу. Зрозумі-

ло, що при значному вкороченні або подовженні тривалості циклу

необхідно проводити відповідну корекцію. У деяких випадках для

уточнення стану різних ланок репродуктивної системи чи їх резер-

вних можливостей виконують гормональні проби. Залежно від підо-

зрюваного процесу це можуть бути проби з прогестероном, естро-

генами, клостильбегітом, гонадоліберином, дексаметазоном.

Імунологічний аналіз в таких випадках обов'язковий як для чолові-

ка, так і для дружини. На відміну від чоловіка, забір крові у жінки

найкраще проводити в середині першої (фолі кулі нової) фази циклу. В

період овуляції внаслідок максимального рівня стероїдів в організмі

жінки знижується число Т-хелперів, що може спотворювати результа-

ти імунограми. Недопустимо проводити імунологічне обстеження менш,

ніж за 5 днів до початку і менш, ніж через 5 днів після закінчення

місячних. Запідозрити наявність вираженого вторинного імунодефіци-

ту можна ще до аналізу результатів імунограми. Скарги, які вкладають-

ся у синдром швидкої втомлюваності — загальна слабкість, сонливість,

підвищена втомлюваність при незначному фізичному навантаженні, не-

адекватна реакція при емоційно-психічному навантаженні, головний

біль, запаморочення, зниження апетиту. Дуже часто ці скарги "припи-

сують" іншим захворюванням, наприклад хронічному аднекситу у жі-

нок чи простатиту у чоловіків. Насправді ці симптоми не пов'язані на-

пряму з ураженням геніталій, а зумовлені імунодефіцитом, який, у свою

чергу, може супроводжувати хронічні запальні процеси геніталій.

При аналізі імунограми необхідно передусім звертати увагу на різ-

ко виражені або неадекватні зміни показників чи їх співвідношень.

Незначні зміни можуть бути наслідком запального процесу і відобра-

жати нормальну реакцію імунної системи на специфічну або неспеци-

фічну інфекцію. Несприятливим у прогностичному плані є розходжен-

ня клінічної та імунологічної динаміки при спостереженні чи лікуванні

(антибактерійні чи противірусні засоби, протизапальна терапія). Дуже

часто імунограма дозволяє остаточно віддиференціювати хронічні за-

пальні процеси від обмінно-ендокринних розладів. Найчастіше виявля-

ють значне зменшення вмісту Т-лімфоцитів, в першу чергу за рахунок

Т-хелперів, при підвищенні рівня В-лімфоцитів. Характерне також на-

ростання вмісту імуноглобулінів класів Μ і G, циркулювальних імун-

них комплексів.

Комплексна оцінка клінічних та імунологічних даних дозволяє ви-

явити .наявність вторинного імунодефіциту. Слід пам'ятати, що деяке

зниження вмісту Т-лімфцитів на тлі зростання числа В-клітин характе-

рне для періоду реконвалесценції після перенесених запальних захво-

рювань, включаючи епізоди банальних респіраторних інфекцій. Тому

забір крові для імунологічного обстеження слід проводити не швидше,

ніж через 2 тижні після клінічного видужання.

Метою корекції вторинного імунодефіциту в таких пацієнтів є:

1) сприяння елімінації патогенної мікрофлори при хронічних запа-

льних процесах (у першу чергу це стосується вірусів і внутріш-

ньоклітинних паразитів);

2) нормалізація сперматогенезу у чоловіків;

3) .зменшення ймовірності "яйникових" викиднів — тих, які трап-

ляються у перші 8-10 тижнів вагітності.

Корекція вторинних імунодефіцитів при лікуванні хворих на без-

пліддя передбачає такі особливості:

1) їмунотропні засоби застосовуються на тлі засобів, спрямованих

на корекцію запальних чи ендокринних розладів;

2) першим етапом імунотерапії часто буває застосування ентеросор-

бентів (детоксикація дозволяє попередити розвиток спотворених

реакцій на наступний прийом медикаментів) та ферментних засо-

бів (препарати типу вобензиму, флогензиму, рибатрану чи екстра-

назе оптимізують вплив антибактеріиних та противірусних серед-

ників на внутрішньоклітинних паразитів, попереджують утворення

злук або сприяють їх розсмоктуванню). Ентеросорбенти і засоби

системної ензимотерапії опосередковано оптимізують роботу іму-

нних механізмів. Якщо сорбенти застосовують протягом 7-10 днів,

то ферментні засоби призначаються не менш, ніж на 4-6 тижнів;

3) серед імунотропних препаратів, що призначаються на наступно-

му етапі, перевагу слід надавати біогенним стимуляторам (плаз-

мол, алое, ФШС, склоподібне тіло) або імуномодуляторам рос-

линного походження (родіола, елеутерокок, ехінацея, аралія, з

обережністю — препарати женьшеню);

4) призначення нестероїдних анабоілків (метилурацилу або уриди-

нтрифосфату) допомагає попередити пригнічення синтезу іму-

ноглобулінів при лікуванні антибіотиками;

5) специфічна імунізація гоновакциною, триховаксм або автовак-

циною проводиться лише після попередньої детоксикації та іму-

нокорекції, а також за наявності зниженої реактивності (гіпер-

супресорний варіант імунної відповіді);

6) тимоміметики та засоби адоптивної терапії у цієї категорії паціє-

нтів застосовуються вкрай рідко, переважно після 40 років;