ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СЕПСИС

/. Рамне призначення адекватних лікувальних засобів — негайний

початок терапії.

2. Етіотропне лікування при сепсисі відіграє важливу, але не вирі-

шальну роль, оскільки мікрофлора вже ініціювала, запустила са-

моруйнівні "автоканібальні" процеси в організмі. Переважній

більшості хворих антибіотик призначають до визначення чутли-

вості мікрофлори.

Основна вимога до етіотропних засобів — це ефективний вплив на

бактерії, але без масивного звільнення ендотоксину. Найпотужніше

виділення ендотоксину відбувається під впливом левоміцетину, напів-

синтетичних пеніцилінів, азтреонаму. Значно меншою мірою цей ефект

властивий новим цефалоспоринам, аміноглікозидам, антипсевдомонад-

ним пеніцилінам (карбеніциліну, тикарциліну), у мінімальній — іміпе-

нему, меропенему. У більшості випадків надають перевагу монотера-

пії — застосовують цефтріаксон, іміпенем/циластатин, меропенем, а

при доведеній ролі грампозитивних бактерій — ванкоміцин.

Із комбінацій оптимальними є поєднання антипсевдомонадних пені-

цилінів (мезлоцилін) з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин) або це-

фалоспоринів III-IV генерації з аміноглікозидами. Така терапія частіше

використовується у хворих з імунодефіцитами (пухлини, нейтропенії

різного походження), при підозрі на внутрішньогоспітальну інфекцію.

Основні фактори, які впливають на вибір антибіотика:

• ймовірний збудник і його чутливість до антибіотиків;

• захворювання, яке ускладнилося сепсисом, та імунний статус па-

цієнта;

• фармакологічні властивості антибіотика і спектр його побічних

ефектів;

• співвідношення вартість/ефективність.

3. Патогенетична терапія полягає у профілактиці і лікуванні син-

дрому системної запальної відповіді. Найважливішими напрям-

ками патогенетичного впливу є попередження утворення, швид-

ке зв'язування і виведення медіаторів сепсису. Цій меті служать

як традиційні методи (інтенсивна детоксикація, парентеральне

харчування), так і нові.

До патогенетичних засобів і методів, перевірених у клінічних умо-

вах, належать:

• відновлення протективних функцій імунітету, корекція інтенсивності

запалення:

♦ антагоністи до фактора активації тромбоцитів, фракції С5а ком-

плементу, рецепторів до ІЛ-1;

♦ рекомбінантний ІЛ-2 (наприклад, ронколейкін);

♦ моноклонові антитіла до ендотоксину, нейтрофілів;

♦ пентоксифілін (анатагоніст TNF);

♦ імуноглобуліни, рекомбінантний γ-інтерферон;

• детоксикація і корекція метаболізму:

♦ кишкова деконтамінація;

♦ екстракорпоральна мембранна оксигенація;

♦ анаболіки;

♦ глюкагон;

♦ сурфактант;

♦ хелати важких металів;

♦ інгібітори вільних радикалів;

• вплив на кровообіг:

♦ корекція мікроциркуляції (фракціоновані і високофракціоновані

гепарини);

❖ підтримка системної гемодинаміки (вазопресорні аміни);

• відновлення функції паренхіматозних органів:

♦ печінки;

♦ нирок;

♦ зовнішнього дихання.

ІМУНОЛОГІЯ РАНОВОЇ ІНФЕКЦІЇ

Необхідно пам'ятати, що хірургічна інфекція розвивається як ре-

зультат взаємодії різних факторів.

Усі оперативні втручання у хірургії умовно ділять на 4 ступені чис-

тоти:

— (1) "чисті" — нетравматичні планові операції, які не зачіпають

ротоглотку, дихальні шляхи, травну і сечостатеву системи. Ризик

післяопераційних інфекційних ускладнень у таких випадках не

перевищує 5 %;

— (2) "умовно чисті" — ургентні та невідкладні операції, які за

іншими критеріями входять до групи "чистих", якщо ці втручан-

ня зачіпають ротоглотку, дихальні шляхи, травну і сечостатеву

систему. Ризик розвитку ускладнень — 10 %;

— (3) "забруднені" (контаміновані) — операційна рана має ознаки

негнійного запалення; є значне закидання вмісту травної систе-

ми, втягнення сечостатевої системи або жовчних шляхів — від-

повідно з наявністю інфікованої сечі або жовчі; відкриті рани

перед трансплантацією або закриттям. Операції при травматич-

них ушкодженнях, проникаючих пораненнях, оброблених про-

тягом 4 годин. Ризик розвитку ускладнень — 20 %;

— (4) "брудні" операції — відомо, що органи і тканини інфіковані,

наявність супутніх інфекцій; рани при перфорації органів трав-

лення, втягнення у процес ротоглотки, жовчовивідних або диха-

льних шляхів; проникаючі поранення і травматичні рани, оброб-

лені після 4 годин. Ризик розвитку ускладнень — 30-40 %.

Традиційно вважається, що оперативні втручання 1-го типу можна

виконувати без застосування антибіотиків, як з профілактичною, так і

ФАКТОРИ РИЗИКУ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ВИНИКНЕННЯ І РОЗВИТОК ІНФЕКЦІЙНИХ

УСКЛАДНЕНЬ У ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

	Хворий		Операція.
1.	Маса тіла.		Периопераційні фактори
2.	Розлади живлення (гіпотрофія,	1.	Тривалість перебування в лікарні
	ожиріння).		("госпітальний синдром", контакт з
3.	Ятрогенний імунодефіцит		внутрішньопікарняною інфекцією).
	(нестероїдні протизапальні	2.	Якість підготовки операційного поля.
	препарати, променева терапія,	3.	Аитибіотикотерапія за декілька днів до
	цитостатики, глюкокортнкоїди та ін.).		операції.
4.	Супутні захворювання, які		Інтраопераційні фактора
	зумовлюють розлади імунітету та	1.	Тривалість оперативного втручання.
	метаболізму (онкопроцес, ниркова	2.	Ступінь ушкодження анатомічного
	недостатність, діабет, хронічні		бар'єра.
	запальні процеси, недостатність	3.	Надмірне застосування гемокоагуляції.
	кровообігу та ін.).	4.	Ступінь крововтрати.
5.	Екологічний імунодефіцит.	5.	Застосування чужорідних матеріалів
6.	Куріння (гіпоксемія).		(протези, лігатури).
7.	Спленектомія.	б.	Стерильність обладнання.
	Патогенні мікроорганізми	7.	Вплив ендогенної бактерійної флори.
1.	Кількість.	8.	Гемотрансфузії.
2.	Вірулентність.	9.	Тип пов'язки.
3.	Резистентність.	10. Дренування рани.
	Фактори оточення	11. Гіпотензія під час операції.
1.	Вентиляція і очистка повітря в	12. Обробка шкіри спиртом і йодовмісними
	операційній та ін.		антисептиками.

з терапевтичною метою. Іноді рекомендують місцеве призначення еті-

отропних засобів (шовний матеріал і засоби для перев'язки, які містять

антибіотики чи антисептики).

При операціях 2-го ступеня чистоти рекомендована, а 3-го — необ-

хідна антибіотикопрофілактика. У випадку "брудних" ран засоби етіо-

тропного впливу призначають вже не з профілактичною, а з лікуваль-

ною метою. У цих заходах, на жаль, часто не враховують стан систем-

ного та локального імунітету хворого.

У наведеній вище схемі виділені та згруповані найважливіші фак-

тори, які визначають розвиток ранової інфекції.

Антибіотикопрофілактика та імунологічний моніторинг післяопе-

ративних втручань і при інтеркурентних інфекціях показані всім хво-

рим, які перенесли спленектомію. Препаратами вибору можуть бути

цефазолін, цефуроксим, менш ефективний феноксиметилпеніцилін

всередину. У випадку алергії на β-лактамні антибіотики застосовують

еритроміцин або спіраміцин.

Провівши імунологічне обстеження і визначивши основну дефект-

ну ланку, можна із значною ймовірністю прогнозувати як ризик інфі-

кування, так і характер збудника. Ці дані є дуже важливими для вибо-

ру антибіотиків в осіб з імунодефіцитами до отримання результатів

антибіотикочутливості флори.

Ще одним важливим і дискутабельним питанням є проблема опера-

тивного видалення периферичних органів імунної системи, зокрема

тонзилектомія. Так, доведено, що після тонзилектомії у дітей пришвид-

шується процес ВІКОВОЇ атрофії тимусу, утричі зростає частота хроніч-

них захворювань носа, у 8 разів — приносових пазух, у 10 — гострих

респіраторних захворювань, у 12 — фарингітів. Різко знижується іму-

нна відповідь на вакцинальні антигени, стафілококовий анатоксин. Га-

льмується продукція імуноглобулінів класів А і G, інтерферону, лізоци-

му, фагоцитарна активність лейкоцитів ротової порожнини. При фор-

муванні запальних процесів швидкість реагування імунної системи у

таких пацієнтів виявляється значно меншою мірою, ніж в осіб із збере-

женими мигдаликами. Зрозуміло, що трапляються ситуації, в яких опе-

ративна тонзилектомія є єдиним виходом, проте в більшості випадків

можливе і доцільне консервативне лікування таких хворих.

Апендектомія веде до певного підвищення частоти і тяжкості киш-

кових інфекцій, порушення мікробіоценозу в товстій кишці, ризику

розвитку стійких дисбактеріозів. Значно серйозніші наслідки для орга-

нізму має спленектомія. У таких пацієнтів знижується продукція ІдМ,

активність природних кілерів і реакція лімфоцитів на мітогени. Проте

найважливішим негативним наслідком спленектомії є різке зниження

функціональної активності Т-супресорів, що значно збільшує ризик

розвитку сепсису (некерованих системних запальних процесів).

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Поняття про сепсис і синдром системної запальної відповіді.

2. Етіологія і фактори ризику сепсису.

3. Імунопатогенез сепсису, стадії.

4. Медіатори септичної запальної відповіді.

5. Особливості грамнегативного і грампозитивного сепсису.

6. Принципи лікування сепсису.

7. Імунотерапія сепсису.

8. Типи хірургічних втручань за "чистотою", фактори ризику післяопераційної інфек-

ції.

9. Наслідки хірургічних втручань на імунокомпетентних органах.

10. Принципи імунотерапії у хірургічних пацієнтів.

РОЗЛАДИ МІКРОЕКОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ ШКІРИ

І СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК

Розлади мікроекологічної системи шкіри і слизових оболонок (дис-

біоз, дисбактеріоз) — це порушення динамічної рівноваги мікробних

асоціацій в організмі. У процесі еволюції в кожному з локусів організ-

му людини сформувалася певна співдружність мікроорганізмів — мік-

робіоценоз.

Еконішеєю називають ділянку шкіри або слизових оболонок [локус),

якій властивий певний постійний, відмінний від інших локусів, мікро-

біоценоз. У кожній еконіші мікроорганізми конкурують за так звані сай-

ти адгезії — найсприятливіші для фіксації, розмноження та існування

мікроділянки шкіри чи слизових оболонок. При дисбактеріозі відбува-

ється порушення кількісного і якісного складу мікрофлори, характер-

ного для даної еконіші, і поява не властивих їй мікроорганізмів.

Дисбактеріоз часто вважають лише синдромом, який супроводжує

хронічні запальні захворювання, у першу чергу травної системи. Але

існує чимало інших причин його розвитку, серед яких:

• неправильний ритм харчування, вживання неякісних продуктів;

• незбалаясована чи неповноцінна дієта, недоїдання чи переїдання;

• часте вживання спиртних напоїв, особливо з високим вмістом

алкоголю;

• недотримання санітарно-гігієнічних норм, правил особистої гігієни;

• безконтрольне вживання антибактерійних засобів;

• гіподинамія;

• надмірне стресове навантаження, професійні шкідливості;

• несприятливі екологічні та кліматичні фактори;

• захворювання, які супроводжуються значними порушеннями ме-

таболізму;

• імунодефіцити.

Ось чому дисбактеріоз може формуватися не тільки на тлі патоло-

гії, але і у практично здорових до цього осіб. Тому його слід розцінюва-

ти як самостійну хворобу, що сприяє формуванню і підтримує наяв-

ність вторинних імунодефіцитів, гіповітамінозів, тих же запальних про-

цесів, глистних інвазій. Принциповою особливістю дисбактеріозу є

перехід взаємодії у системі "макроорганізм-мікроорганізм" від симбіо-

зу до паразитизму.

Дуже часто в діагностиці дисбактеріозу беруть до уваги лише хара-

ктеристику мікрофлори товстої кишки — вона не лише найкраще ви-

вчена, але й найчисленніша і найважливіша для макроорганізму, Проте

дуже значну роль відіграють також мікроорганізми, які колонізують

тонку кишку, шкіру, порожнину рота і горла, сечостатеві органи тощо.

Фундаментальні висновки, сформульовані вперше у 1907-1911 рр,

видатним українським імунологом, Нобелівським лауреатом І.І. Меч-

никовим про наявність закономірного зв'язку між імунітетом, тривалі-

стю життя і автофлорою організму господаря, зберігають актуальність

і в наш час. Зараз все очевиднішим стає зв'язок між автофлорою ки-

шок і функціонуванням інших органів і систем людини.

Для пояснення основ взаємодії на рівні макроорганізм-мікроорга-

нізм, необхідно зрозуміти, що не існує непатогенних мікроорганізмів.

Патогенність мікрофлори нь є постійною величиною, вона визначаєть-

ся співвідношенням двох факторів: вірулентністю збудника та опірні-

стю організму (загальними та локальними механізмами імунітету, хоча

тут більше значення належить саме локальним). Вірулентність збудни-

ка теж може істотно змінюватися. Добре відомий факт так званого

"озвіріння" вірусу грипу наприкінці епідемії. Цей феномен спричине-

ний наростанням його вірулентності внаслідок численних послідовних

пасажів (проходжень) через організми багатьох людей. У процесі боро-

тьби з механізмами імунного захисту виживають лише ті віріони, які

можуть ефективно їм протидіяти (швидко змінювати антигенну струк-

туру, пригнічувати синтез інтерферону в організмі).

Проте вірулентність кожного виду мікроорганізмів є величиною

більш постійною і змінюється значно менше, ніж опірність організму.

Саме якість роботи імунних механізмів (рівень функціонування імунної

системи) у вирішальній мірі визначає патогенність для організму тих

чи інших збудників.

Так, за умов нормального функціонування імунних механізмів, ор-

ганізм переважної більшості людей вразливий лише до обмеженого

кола збудників. Наприклад, може з'явитися сприйнятливість до грипу.

Це пояснюється, з одного боку, швидкою мінливістю його вірусу, що

робить неефективними механізми імунологічної пам'яті при кожному

наступному контакті. З іншого боку, збудник грипу винятково ефекти-

вно пригнічує механізми місцевого імунного захисту.

Для того, щоб забезпечити патогенність адено- або герпесвірусу,

необхідно створити додаткові умови для пригнічення місцевих (напри-

клад, переохолодження) або загальних (стрес, інша гостра інфекція,

загострення хронічного запального процесу) механізмів імунного захи-

сту. Добре відомим є факт активації простого герпесу, наприклад, на

фоні грипу. Останній "знижує рівень функціонування імунної систе-

ми" настільки, що вірус герпесу тимчасово переходить з розряду умо-

вно-патогенних у розряд патогенних. Якщо ж загострення герпетичної

хвороби відбуваються часто, без видимих на те причин, слід шукати

інші фактори, які пригнічують роботу клітинної ланки імунної відпові-

ді (дуже часто — екологічних).

Те ж саме стосується, наприклад, стрепто- і стафілококів. Обидва

роди збудників, як і вірус простого герпесу, постійно і тісно взаємоді-

ють з макроорганізмом. Проте схильність до рецидивних стрепто- і

стафілодермій чи ангін заставляє шукати причину, яка зумовлює роз-

лади у роботі гуморальної ланки імунної відповіді або фагоцитозу (на-

приклад, цукровий діабет).

Мікобактерійні інфекції, як правило, розвиваються в осіб з глибоки-

ми розладами імунітету. Туберкульоз, зумовленого мікобактеріями люд-

ського типу, вже давно називають соціально-інфекційним захворюван-

ням. Давно помічено, що колись на туберкульоз переважно хворіли пред-

ставники "соціального дна", алкоголіки, бездомні та малозабезпечені люди,

а також особи, які перенесли значні психотравми. Останнім часом в

Україні значно зросла кількість людей, потенційно сприйнятливих до

туберкульозу у зв'язку зі зубожінням населення і екологічними катаст-

рофами. Після аварії на Чорнобильській АЕС до їх числа увійшли так

звані "нон-респондери" — люди з генетично обумовленою слабкістю

імунної відповіді. Серед персоналу, який працює у фтизіатричних дис-

пансерах, на туберкульоз хворіють майже виключно люди з вторинни-

ми імунодефіцитами, обумовленими наявністю хронічних запальних

процесів, стійких розладів метаболізму, ендокринопатій.

Серед інфікованих мікобактеріями бичачого типу, що менш віру-

лентні, переважають пацієнти з ще глибшими імунодефіцитами — хво-

рі на СНІД, алкоголізм, наркоманію та загалом асоціальні особи з деко-

мпенсованими хронічними захворюваннями.

Виявлення патологічного процесу, зумовленого мікобактерією пта-

шиного типу або пневмоцистами, спонукає до пошуку вкрай глибоких

розладів імунних механізмів, зумовлених вірусом імунодефіциту люди-

ни, тяжкою променевою хворобою, а у дітей — первинними імуноде-

фіцитами. Для людей з нормальним імунним захистом цей збудник є

цілком безпечним, невірулентним.

Як відомо, лакто- і біфідумбактерії є представниками нормальної

мікрофлори людського тіла. Більше того — їх застосовують з успіхом

при багатьох захворюваннях. Проте для пацієнтів з вкрай тяжким пе-

ребігом променевої хвороби, реципієнтів, що очікують мієлотранспла-

нтації, для дітей з глибокими комбінованими імунодефіцитами навіть

ці корисні бактерії стають потенційно небезпечними. Організм таких

пацієнтів часто потребує гнотобіотичної ізоляції.

Добре відомою є важлива роль нормальної флори у забезпеченні

не тільки колонізаційної резистентності, імуностимулювальної, вітамі-

ноутворювальної, ферментативної функції, але і в регуляції вмісту хо-

лестерину в крові, нормалізації тиску крові, антимутагенній, антикан- ι

церогенній дії.

Найголовнішою з цих функцій є захист від інфекційних хвороб

завдяки пригніченню колонізації їх збудниками шкіри і слизових обо-

лонок і протидії проникнення мікробів у тканини тіла. Ця функція є

синергічною з роботою локальних механізмів імунної системи. Вона

реалізується через механізми конкуренції нормальної флори з пато-

генними мікробами за поживні речовини і за сайти адгезії, а також

шляхом продукції біологічно активних речовин — органічних кислот,

пероксиду водню, лізоциму, антибіотикоподібних речовин різної мо-

лекулярної маси.

Імуномодулювальна активність нормальної флори опосередковуєть-

ся через стимуляцію функціональної активності фагоцитів мурамілпе-

птидом грампозитивних бактерій, тригерну дію ліпополісахариду О-

антигену грамнегативних бактерій на продукцію секреторних антитіл

та інтерферону тощо.

Останнім часом, у зв'язку з несприятливими соціально-економіч-

ними та екологічними обставинами, зростанням стресового наванта-

ження, частоти гіпо- й авітамінозів, нераціональної антибіотико-, хі-

міо- і гормонотерапії, неповноцінним і нераціональним харчуванням

населення спостерігається широке розповсюдження дисбактеріозів і

вторинних імунодефіцитів, виражена алергізація населення, активація

у хворих хронічних бактерійних і повільних вірусних інфекцій, що веде

до формування у травному каналі, сечостатевій сфері, ротовій порож-

нині і ЛОР-органах запальних процесів. Відомо, що захворювання, які

супроводжуються серйозними порушеннями метаболізму у людини,

зумовлюють розлади біоценозу мікрофлори. Дисбактеріози, алергіза-

ція та імунодефіцити суттєво впливають на тривалість і тяжкість гост-

рих та хронічних запальних процесів, ускладнюють діагностику і ліку-

вання супутніх захворювань.

Тривалий час вважалося, що найважливішою причиною дисбакте-

ріозів є нераціональне застосування антибактерійних засобів, у першу

чергу — антибіотиків. Проте підґрунтям для розвитку дисбактеріозу

найчастіше стає нераціональне харчування — від періоду новонаро-

дженості до похилого віку. Застосування антибіотиків, особливо широ-

кого спектра дії та у великих дозах, зумовлює виражені якісні зміни у

складі мікрофлори кишок. Призначення бактерійних препаратів (еубі-

отиків) веде до усунення явищ дисбактеріозу. У випадку неповноцін-

ного і нераціонального харчування зміни в кишках формуються пові-

льніше, проте захоплюють усі системи в еконіші — як мікрофлору, так

і саму слизову оболонку кишок (сайти адгезії). Такі випадки набагато

більш резистентні до лікування, оскільки формується нова стійка еко-

система "змінений сайт адгезії — якісно змінена мікрофлора". Навіть

при тривалому застосуванні еубіотиків у багатьох випадках спостеріга-

ється лише тимчасовий ефект. Після припинення лікування відновлю-

ється колонізація еконіші патогенними мікроорганізмами, тобто фор-

мується рецидивний дисбактеріоз.

Патологічна мікробна колонізація часто відбувається вже у період

новонародженості. Час, коли організм дитини вийшов з умов гнотобіо-

тичної ізоляції в утробі матері, є особливо небезпечним. Причинами

патологічної мікробної колонізації можуть стати: пізнє прикладання ди-

тини до грудей матері, штучне вигодовування, пероральне застосуван-

ня розчину глюкози у пологовому будинку, наявність хронічних вог-

нищ інфекції у матері та персоналу пологових будинків.

Так званий транзиторний дисбактеріоз періоду новонародженос-

ті виявляється у переважної більшості немовлят. Організм дитини ко-

лонізується як облігатною, нормальною, так і факультативною, умов-

но-патогенною флорою приблизно в однаковій кількості. Джерелом цих

мікроорганізмів є не тільки організм матері, а й інші люди та довкілля.

В нормі піхва жінки репродуктивного віку містить значну кількість ла-

ктобацил, а в кишках перед пологами зростає відсоток біфідофлори.

На шкірі навколо сосків у цей період накопичується велике число аци-

дофільних бактерій.

Тільки третину новонароджених виписують із пологового будинку

з нормальною мікрофлорою. У більшості знаходять патогенні мікроор-

ганізми, часто госпітальні штами, полірезистентні до антибіотиків, які

здатні продукувати β-лактамази та циклінази широкого спектра. Тран-

зиторний дисбактеріоз новонароджених у нормі триває 2-4 тижні. У

віці 1 міс. мікрофлора дитини повинна повністю відповідати флорі до-

рослих. Проте екосистеми шкіри і кишок ще дуже нестійкі, а тому

перехід на штучне вигодовування, призначення антибіотиків, кишкові

інфекції, спілкування з великою кількістю дорослих, можуть легко їх

руйнувати.

Колонізація організму новонародженого патогенною флорою або

факультативною умовно-патогенною флорою попереджується впливом

факторів імунітету, які передаються з молоком матері і виробляються

в організмі дитини. їх рівень залежить від здоров'я жінки, перебігу

вагітності і пологів. Із зростанням числа жінок з чинниками перината-

льного ризику зростає частка їх дітей з вторинними імунодефіцитами

та ранніми дисбактеріозами.

Імунодефіцити також можуть бути причиною розвитку дисбактері-

озу. З іншого боку, наявність дисбактеріозу пригнічує роботу імунних

механізмів, зумовлюючи формування імунодефіциту або поглиблення

вже існуючого. Часто вважають, що дисбактеріози є однією з клінічних

масок імунодефіцитів. При останніх не лише різко зростає ризик ви-

никнення мікробно-запальних захворювань, але і з'являється схиль-

ність до їх затяжного та часторецидивного перебігу. Антибактерійне

лікування в таких випадках лише поглиблює дисбактеріоз.

До виникнення дисбактеріозу можуть призвести також інструмен-

тальні обстеження, хірургічні втручання, різноманітні харчові добавки

(наповнювачі, консерванти, ароматизатори та ін.), промислові отрути,

медикаменти, які порушують цілість муцинової плівки або синтез му-

цину (зловживання сорбентами, проносними, муколітиками, жовчогін-

ними, рентгеноконтрастними засобами).

Цікавим є зв'язок дисбактеріозів і алергій. Якщо істинні алергії

частіше стають причиною формування дисбактеріозів, то псевдоалер-

гічні процеси переважно є наслідками дисбактеріозів. Декарбоксилю-

вання деяких амінокислот (гістидину, фенілаланіну, триптофану та ін.)

мікроорганізмами кишок веде до утворення біологічно-активних спо-

лук (гістаміну, серотоніну, триптаміну), умовно-патогенна флора зни-

жує синтез гістамінази та активність лізоциму, який має антигістаміно-

ві властивості. Патологічна мікробна колонізація кишок новонародже-

ного у пологовому будинку збільшує ризик сенсибілізації у 10-12 разів.

Дисбактеріоз може зумовлювати формування вторинної, часто стій-

кої ферментної (наприклад, лактазної) недостатності і мальабсорбції

внаслідок руйнування глікопротеїнів щіточкової кайми. У той же час,

мальабсорбція сприяє виникненню або поглибленню дисбактеріозу.

Найчастіше вогнища ендогенної інфекції в кишковому тракті і ЛОР-

органах обумовлюються полірезистентними до антибіотиків штамами

бактерій різних родів (ешерихія, клебсієла, ентеробактер, цитробак-

тер, гафнія, серація, провіденція, морганела, протеус, псевдомонас, акі-

нетобактер, стрептококи, стафілококи, коринебактерії, гриби роду ка-

ндида).

Найбільш виражені та найстійкіші осередки екзо- й ендогенної ін-

фекції в шлунково-кишковому тракті, у жовчовивідних шляхах та

інших біотопах організму зв'язані з автоінфекцією синьогнійною, про-

тейною, ентеробактерною чи клебсієльозною паличками на тлі тяжкої

основної патології (пухлини, злукова хвороба кишок, глибокі вторинні

імунодефіцити, нейроендокринна патологія). Особливо резистентним

до терапії є хворі із супутніми паразитарними захворюваннями, про-

меневою хворобою, суперінфекціями (хламідіоз, трихомоноз, мікопла-

змоз, уреаплазмоз, герпес-, рота-, корона- і цитомегаловірусна інфек-

ції, вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс).

Тому у випадку виявлення полірезистентних бактерійних асоціацій

умовно-патогенної флори рекомендують проводити додаткові цільові

мікробіологічні, вірусологічні, імунологічні та паразитологічні обсте-

ження. Це дасть змогу діагностувати основні та супутні захворювання

і призначати адекватне лікування.

Для підтвердження діагнозу дисбактеріозу необхідно диференцію-

вати їх від запальних процесів кишок, зумовлених умовно-патогенною

флорою. Достатньо надійним критерієм диференціації є наростання

титрів сироваткових антитіл до виділеної флори у 4 і більше рази про-

тягом 10 днів при запальних процесах. Свідченням запальних процесів

кишок є також збільшення числа лейкоцитів (понад 8-10 у полі зору) в

копрограмі.

Корекція мікрофлори кишок при дисбактеріозах здійснюється в

таких напрямках:

1) усунення надмірного бактерійного обсіменіння (селективна де-

контамінація);

2) відновлення нормальної мікрофлори за рахунок застосування

еубіотичних мікроорганізмів [пробіотиків] і продуктів їх життє-

діяльності {пребіотиків),

3) відновлення травлення в кишках і всмоктування;

4) відновлення моторики в кишках;

5) імунотерапія.

Віддавна покладаються надії на препарати-пробіотики (їх ще часто

називають еубітикани). Відомо, що лікування ряду хворих з дисбакте-

ріозом пробіотиками (біфідумбактерином, біфіколом, лактобактерином,

примадофілюс-біфідумом, біоспорином, лакто- і біфідумвмісними мо-

лочнокислими продуктами) веде до нормалізації складу автофлори, від-

новлення імунного статусу, зникнення алергічних проявів і клінічного

видужання. Але пробіотики не можуть бути панацеєю, оскільки найрі-

зноманітнішими є причини розвитку дисбактеріозів, їх клінічні про-

яви, імунний статус хворих, умови для розвитку екзо- та ендоінфекцій.

Встановлено, що мікроорганізми, які є основою бактерійних препара-

тів, в організмі людей і тварин стійко не приживаються. Ці дані узго-

джуються з теорією конкуренції за сайти адгезії на поверхні клітин

макроорганізму. Накопичуються відомості про те, що при дисбактеріо-

зах часто формуються стійкі вогнища ендогенної або екзогенної інфе-

кції, обумовлені антибіотикорезистентними умовно-патогенними мік-

роорганізмами, яким властива виражена адгезивна, гемолітична і про-

теолітична активність.

У результаті руйнування цілості біоплівок, які в нормі є на слизо-

вих оболонках і складаються з клітинного муцину, фібронектину і бак-

терійного екзополісахариду мікроколоній нормальної мікрофлори, від-

бувається їх заміна на біоплівки, що складаються з умовно-патогенних

і патогенних бактерій. Наслідком цього є формування локального ін-

фекційного процесу, який може трансформуватися у генералізовану

форму внаслідок переміщення бактерій через стінку кишок у кров чи

лімфу з утворенням вогнищ ендогенної інфекції різної локалізації. Вста-

новлено, що умовно-патогенні мікроорганізми конкурують з біфідум- і

лактобактеріями за сайти адгезії на епітеліоцитах слизової оболонки

товстої кишки, причому зв'язки умовно-патогенних мікробних клітин

з епітеліоцитами у біоплівках настільки сильні, що навіть при обробці

слизової оболонки детергентами кількість бактерій не знижується.

У зв'язку з вираженою конкуренцією за рецептори для адгезії між

умовно-патогенною флорою і нормальною мікрофлорою, монотерапія

пробіотиками (колібактерином, лактобактерином, біфіколом, біфідум-

бактерином) не завжди успішна і не попереджує рецидивів дисбакте-

ріозу. Не дивлячись на виражену антагонізм in vitro, біфідум- і лактоба-

ктерії не завжди можуть витісняти умовно-патогенні мікроорганізми з

організму in vivo. Малоефективним є лікування пробіотиками у комбі-

нації з лізоцимом, ектерицидом чи з інгібіторами протеолізу (амбеном,

амінокапроновою кислотою) з тої ж причини. При виникненні стійких

осередків ендогенної інфекції більш ніж у половині випадків спостері-

гаються рецидиви навіть після багаторазового проведення курсу такої

терапії.

Враховуючи ці дані, в останні роки значно змінились погляди на

доцільність застосування антибактерійних препаратів для корекції

біоценозів кишок. Якщо раніше більшість авторів заперечувала їх ефе-

ктивність при лікуванні дисбактеріозів, то зараз встановлено, що ком-

біноване застосування антибіотиків, з урахуванням чутливості до них

умовно-патогенної флори, разом з пероральним прийомом антибіоти-

корезистентних варіантів біфідум- і лактобактерій приводить до нор-

малізації мікробного біоценозу. Головним компонентом такого ліку-

вання є протимікробні препарати, які селективно пригнічують умовно-

патогенну флору, але не діють на біфідум- і лактофлору. З цією метою

частіше призначають не антибіотики, а інші групи антибактерійних

засобів: похідні 8-оксихінолонового ряду (мексаформ, мексаза, ентеро-

септол, інтестопан, інтетрикс, ентероседив), нітрофурани (ніфурокса-

зид), сульфаніламіди (бісептол), імідазоли (метронідазол, тінідазол).

Після лікування хворих рифампіцином, циклінами, β-лактамами

формуються глибокі дисбактеріози протейної, клебсієльозної і грибко-

вої природи, а тому ці антибіотики не рекомендують використовувати

для пригнічення аеробних умовно-патогенних мікроорганізмів.

У зв'язку із складною етіологією і патогенезом дисбактеріозів, для

корекції мікробіоценозу і для лікування хворих з дисбактеріозами за-

стосовують комплексне лікування, спрямоване у першу чергу на лікві-

дацію і санацію всіх виявлених осередків ендо- і екзогенної інфекції,

лікування сугтерінфекцій (селективна деконтамінація), на відновлення

фізіологічних функцій і структури пошкоджених органів і систем мак-

роорганізму (зокрема, корекція моторної, секреторної і травної функ-

цій системи травлення, ентеросорбція, ентеропротекція), вітамінно-мі-

нерального балансу, правильного харчування і відновлення нормоце-

нозу порушеного біотопу.

Для ефективного лікування стійких кишкових дисбактеріозів висо-

ко дієвим є поєднання кишкового антисептика (наприклад, інтетрик-

су) з пробіотиком (біфіформ, лінекс, біоспорин, споробактерин, лакте-

ол, карболевуре, ультралевуре, бактисубтил, ліобіфідус). Винятково

важливим є факт резистентності пробіотика до антибактерійного засо-

бу. У разі антабіотикочутливості флори пробіотика, його призначають

після завершення курсу антибактерійного засобу на 2-8 тижнів.

Одночасно проводять дієтолікування: переважно кисломолочна і

рослинна дієта на 4-10 тижнів, ацидофільний напій "Наріне", ацидофі-

льне молоко, біолакт, віталакт, сир, кефір, біфідокефір, біфідомолоко,

В-кефір, картопляний і рисовий відвари, киселі. Кисломолочні продук-

ти можна розглядати як компонент пробіотичної терапії.

Для ліквідації осередку інфекції у гепатобіліарній системі зазвичай

призначають жовчогінні препарати з антибіотиками (з урахуванням

антибіотикограми), найчастіше — макролідами [кларитроміцин, рокси-

троміцин) або фторхінолонами [офлоксацин, флероксацин, пефлокса-

цан), а у тяжких випадках — їх комбінацію з аміноглікозидами (аміка-

цин, гентаміцин, нетроміцин), а для пригнічення осередків грибкової і

протозойної інфекції у схему лікування додатково включалися проти-

грибкові [пімафуцин, ністатин, нізорал, дифлюкан, трифлюкан) чи

антипротозойні препарати [метронідазол, тінідазол). Застосування на-

півсинтетичних пеніцилінів [мезлоциліну, амоксациліну чи тикарцилі-

ну) та циклінів [тетрацштіну, дохсацикліну або міноцикліну) небажа-

не, оскільки ці засоби неселективно пригнічують всю флору, а цикліни

ще й мають виражену гепатотоксичність.

Сприятливий ефект при комплексному лікуванні дисбактеріозів

спостерігається і від паралельних тривалих промивань товстої кишки

відварами трав (10 % відвар ромашки, квітів акації чи липи з додаван-

ням 0,01 % лимонної кислоти, по 2 літри щоденно на 1-у тижні, через

день — на 2-у тижні і через 2 дні — на 3-5-у). При проносі для компе-

нсації втрат рідини і солей проводиться пероральна регідратація (регі-

дрон, ораліт).

Для зменшення псевдоалергічних проявів при дисбактеріозах, що

супроводжуються шкірними проявами, додатково слід призначати не-

стероїдні стабілізатори [кетотіфен по 1 мг двічі на добу), а у випадку

стійкого шкірного свербежу — короткі курси антигістамінових препа-

ратів [тавегіл, лоратадин, терфенадин, астемізол або цетиризин). При-

значають інгібітори протеолізу [транексамова чи амінокапронова кис-

лота — по 0,5 г тричі на добу протягом 10 днів).