1.4. Исходы болезни

Различают следующие исходы болезни:

1. выздоровление полное и неполное;

2. переход в хроническую форму;

3. смерть.

Выздоровление — восстановление нарушенных функций больно­го организма, его приспособление к существованию в окружающей сре­де и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смыс­ле выздоровление называют реабилитацией (от лат. re — снова и abilitas — годность). При этом имеются в виду как возвращение выздоро­вевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалифи­кация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.

При полном выздоровлении в организме не остается следов тех рас­стройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздо­ровление называли restitutio ad integrum (восстановление к целому, не­вредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (воз­врат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние.

Механизмы выздоровления. Следует выделить три основные группы механизмов выздоровления:

1) срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные ре­акции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и

удаляет их (рвота, кашель, чиханье и т.д.). Кэтомутипу реакций сле­дует отнести также выделение адреналина и глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников при стресс-реакции, а также реак­ции, направленные на поддержание артериального давления, со­держание сахара в крови и других так называемых жестких констант; относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Селье), действующие в течение всей болезни. К ним относятся:

а) включение резервных возможностей или запасных сил повреж­денных и здоровых органов. Известно, что в здоровом орга­низме используется лишь 20—25 % дыхательной поверхности легких, 20% мощности сердечной мышцы, 20—25% клубоч- кового аппарата почек, 12—15 % паренхиматозных элементов печени и т.д.;

б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа эритроцитов и др.;

в) процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками кро­ви, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алки- лирования, метилирования и др.);

г) реакции со стороны системы активной соединительной ткани (А.А. Богомолец), играющей очень важную роль в механизмах заживления ран, воспалении, иммунных и аллергических ре­акций;

устойчивые защитно-компенсаторные реакции (компенсаторная ги­пертрофия, репаративная регенерация, иммунитет), сохраняющиеся многие месяцы и годы после перенесенной болезни.Глава 2. Местные и общие реакции организма

На повреждение

2.1. Общая патология клетки

2.1.1. Повреждение клеток в патологии

Нарушение жизнедеятельности организма человека при заболева­ниях всегда так или иначе связано с изменением функционирования кле­ток. В свою очередь, нарушение функционирования клетки, вызванные действием неблагоприятных факторов, например недостатком кислоро­да или действием токсичных соединений, может вначале и не привести к повреждению клетки: как только окружающие условия восстановятся до нормы, состояние клетки вновь будет близким к исходному.

Повреждением называется изменение функционирования клетки, которое сохраняется после удаления повреждающего агента. Серьезное повреждение клетки может сопровождаться процессами, приводящими к ее гибели. Часто это связано с включением специального механизма апоптоза (запрограммированная смерть клетки).

Следует различать прямое действие неблагоприятного фактора на данную клетку и косвенное его влияние, опосредованное воздействием на другие клетки, органы, ткани и организм в целом.

К прямому действию относится повреждающее влияние ядов, на­правленное непосредственно на клетку, например цианистого калия, ко­торый угнетает клеточное дыхание, ингибируя фермент цитохромокси- дазу. Прямое нарушение жизнедеятельности клетки и ее повреждение могут быть вызваны отсутствием кислорода, чрезмерно низким значени­ем рН, низким осмотическим давлением в окружающей среде, недостат­ком ионов кальция, действием ультрафиолетовой или ионизирующей ра­диации и др.

В условиях целостного организма первичное действие повреждаю­щего фактора на клетки-мишени (т.е. клетки, повреждаемые непосред­ственно) сопровождается изменениями и в других клетках. Эти изменения опосредованы нарушением функционирования клеток-мишеней и поэто­му могут быть названы вторичными. Следовательно, обнаружив измене­ния в функционировании клеток того или иного органа при неблагоприят­ном воздействии, нельзя еще говоритьотом, что данное воздействие само по себе вызвало наблюдаемые изменения в клетках. Одной из задач пато­логической физиологии является анализ последовательности событий — от момента воздействия повреждающего фактора до реализации этого повреждения на всех уровнях — клеточном, тканевом, органном

.Первичное специфическое действие повреждающих факторов на клетки. Повреждение клетки выражается в определенном нарушении ее структуры и функций. При этом различные повреждающие факторы вызывают неодинаковые специфические первичные нарушения в клеточ­ных структурах. При механическом повреждении происходит в первую очередь повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов. Термическое повреждение может быть связано с активацией ферментов и индукцией синтеза определенных белков, а также нарушением внутри­клеточной регуляции. При действии ионизирующей и ультрафиолетовой радиации первичным является разрушение молекул, поглотивших энер­гию, с образованием свободных радикалов, что приводит к поражению внутриклеточных структур. При химическом повреждении может проис­ходить ингибирование отдельных ферментов, например подавление ак­тивности цитохромоксидазы цианидами. В то же время яды змей, скор­пионов, пчел и других жалящих животных содержат ферменты (главным образом различные фосфолипазы), которые гидролизуют фосфолипиды и повреждают мембраны, вызывая гемолиз эритроцитов, поражение не­рвных клеток и т.д.

Развитие повреждения клетки после первичного, специфичес­кого воздействия. Первичное, специфическое воздействие поврежда­ющего фактора направлено на конкретные молекулярные структуры клет­ки. Химический состав клеточных структур определяется в основном нуклеиновыми кислотами, белками, липидами и полисахаридами; все эти соединения могут быть мишенью для повреждающего действия факто­ров окружающей клетку среды. Нарушение клеточных структур вызывает каскад процессов, заканчивающихся общим ответом клетки как целого на внешнее неблагоприятное воздействие. При этом можно различить несколько стадий такого ответа в зависимости от Силы и продолжитель­ности воздействия. При слабых повреждающих воздействиях развивает­ся обратимое повреждение клеток (стадия паранекроза). В этих случаях после прекращения действия повреждающего фактора клетка восстанав­ливает свою жизнедеятельность. Практически у всех клеток при действии на них повреждающих агентов резко увеличивается проницаемость кле­точных мембран для ионов, в частности для ионов кальция, с последую­щей активацией различных внутриклеточных систем: протеинкиназ, фос- фолипаз, систем биосинтеза белков, фосфодиэстеразы, циклических нуклеотидов, аденилатциклазы, сократительного аппарата клетки и др. Эта первая обратимая стадия в определенной степени направлена на ком­пенсацию нарушений, вызываемых повреждающим фактором, будь то компенсация на уровне одной клетки или на уровне целого организма. Внешне паранекроз проявляется в помутнении цитоплазмы, вакуолиза­ции, возникновении грубодисперсных осадков, увеличении проникнове­ния в клетку различных красителей.

Замечательной особенностью развития патологических изменений в клетках в ответ на самые различные неблагоприятные воздействия яв­ляется их идентичность, которая позволила Д.Н. Насонову и В.Я. Алексан­дрову выдвинуть в 1940 г. теорию о неспецифической реакции клеток на повреждение. Каким бы ни был повреждающий агент и на какие бы клетки он ни действовал, ответ клеток по ряду показателей остается одинако­вым. К числу таких показателей относятся:

1. уменьшение дисперсности коллоидов цитоплазмы и ядра;

2. увеличение вязкости цитоплазмы, которому иногда предшествует

некоторое уменьшение вязкости;

3. увеличение сродства цитоплазмы и ядра к ряду красителей.

Во многих случаях наблюдаются также увеличение клеточной прони­цаемости, появление флюоресценции, повышение кислотности цитоплаз­мы, нарушение многих клеточных функций и т.д. Причины такого стерео­типа изменений в морфологии клеток при их повреждении заключаются в том, что сами молекуклярно-клеточные механизмы повреждения клеток сходны, даже если причины, вызвавшие повреждение, различны.

При более сильном или более длительном воздействии повреждаю­щего фактора в клетках наступают необратимые изменения. Эта стадия получила название некробиоза (от греч. necrosis — мертвый и bios — жизнь), состояние как бы «между жизнью и смертью». Она заканчивается некрозом клеток и их аутолизом или же включением механизмов апоптоза.

Этапы изучения механизма действия неблагоприятных факто­ров, Выяснение патогенеза различных заболеваний требует использо­вания различных методических приемов.

Первым этапом изучения механизмов нарушений, возникающих в клетке, служат клинические наблюдения.

На втором этапе исследуются изменения, происходящие в различ­ных структурах клеток после воздействия на организм животного повреж­дающего агента.

Полученные данные позволяют приступить к третьему этапу иссле­дования: изучению механизма действия повреждающего фактора на эк- периментал ьных моделях. Это дает возможность составить гипотетичес­кую схему последовательности событий при действии повреждающего агента (например, четыреххлористого углерода на клетки печени).