17.2. Атеросклероз

Атеросклероз — это прогрессирующее поражение крупных арте­рий эластического и мышечно-эластического типа, которое возникает в результате воздействия многих факторов и характеризуется накоплени­ем в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, образованием боль­шого количества матрикса соединительной ткани. Атеросклеротические изменения проявляются образованием жировых полосок, утолщением интимы, формированием атеросклеротических (фиброзных) бляшек.

Жиродые полоски начинают формироваться в детском возрасте и в большинстве случаев являются предшественниками образующихся в последующем бляшек. Использование методики с моноклональными ан­тителами позволило доказать, что в полосках содержатся наполненные липидами макрофаги, Т-лимфоциты и небольшое количество гладкомы­шечных клеток. Желтая окраска полосок обусловлена наличием в них пе­нистых клеток, в которых содержатся холестерин и его эфиры, транспор­тируемые из плазмы крови через эндотелиальные клетки с помощью липопротеинов.

Диффузное утолщение интимы характеризуется увеличением количества гладкомышечных клеток, включенных в соединительную ткань В некоторых ее участках содержатся также липиды, макрофаги и Т-лим­фоциты. До настоящего времени их роль остается неясной. Возможно, что эти участки в последующем преобразуются в бляшки, но не исключа­ется также вероятность того, что они возникают лишь как ответ на увели­чение нагрузки на сосудистую стенку.

Атеросклеротические (фиброзные) бляшки неоднородны по сво­ему составу и могут содержать различное количество липидов (холесте­рина или эфиров холестерина). Это отличие может быть обусловлено их локализацией и имеющимися факторами риска развития атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и др.). Напри­мер, у курильщиков бляшки содержат мало липидов и локализуются пре­имущественно в наружной бедренной артерии. При наличии гиперхоле- :теринемии бляшки богаты липидами и наиболее часто образуются в ко­ронарных артериях. Фиброзные бляшки содержат большое количество "ладкомышечных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов и соединительную гкань. Обычно они выступают в просвет сосуда и в различной степени суживают его. Верхушка бляшки покрыта коллагеновыми фибриллами, со­держит гладкомышечные клетки и протеогликаны. Аорта в большей сте­гни поражается в брюшном отделе и местах отхождения крупных арте- )ий, а коронарные артерии — преимущественно на протяжении 6 см от ixустья. При повышенном артериальном давлении атеросклеротические )ляшки чаще локализуются в сонных, базилярных и мозговых артериях.

17.2.1. Теории происхождения

В настоящее время обсуждаются две теории: I) ответ на повреждение, !) моноклональная.

В соответствии с последней теорией предполагается, что механизм юзникновения атеросклероза близок по характеру своеобразным нео- шстическим процессом. Однако пока она не имеет достаточного коли- юства научных доказательств. Наиболее широкое признание получила первая гипотеза.

В соответствии с этой теорией предполагается, что многие факто­ры могут оказывать повреждающее действие на эндотелий. До недавне­го времени одним из основных факторов считалась гиперхолестеринемия, вчастности модифицированные формы липопротеинов. В последнее вре­мя широко обсуждается роль некоторых инфекционных агентов (вирусы, хламидии, токсины), но обнаружение в бляшке, например, хламидий еще не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между ними.

Повреждение эндотелия проявляется нарушением многих его функций:

• снижением барьерной функции;

• уменьшением тромболитических и усилением тромбогенных свойств;

• увеличением продукции вазоконстрикторных факторов и уменьше­нием синтеза вазодилататоров;

• увеличением содержания факторов роста (простагландины F, тка­невый фактор роста и др.).

Повреждающее действие при гиперлипидемии, по-видимому, ока­зывают окисленные липопротеиды низкой плотности, а также холестерин.

Кроме того, под их влиянием меняются также поверхностные свой­ства моноцитов и тромбоцитов, что повышает их адгезивность. После фиксации на эндотелии моноцит мигрирует между эндотелиальными клет­ками в субэндотелиальный слой и превращается в макрофаг, который с участием специальных рецепторов-«чистильщиков» начинает захватывать липиды. Большое количество липидов, поступающих в субэндотелиаль-

Гладкомышечные клетки

Кристаллы холестерина

Фиброзная оболочка бляшк

и

Рис 17 1 Этапы образования атеросклеротической бляшки а — повреждение эндотелия и проникновение в субэндотелиальный слой моноцитов и липопротеидов низкой плотости (ЛПНП), б — образование пенистых клеток из макрофа гов и гладкомышечных клеток в результате включения в них большого количества липи­дов, преимущественно в виде эфиров холестерина, в — фиксация тромбоцитов в участ­ке поврежденного эндотелия, г — образование бляшки с формированием фиброзной

«покрышки»

ный слой, вызывает образование пенистых клеток Макрофаги продуци­руют повреждающие вещества (лейкотриены, интерлейкины), которые в свою очередь отрицательно влияют на прилегающие клетки эндотелия Активированные макрофаги продуцируют несколько факторов роста, ко­торые оказывают митогенное действие на гладкомышечные клетки и вы­зывают их миграцию в интиму, стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов, а также образование соединительной ткани (рис. 17.1)

При повреждении эндотелия патогенно? влияние оказывают также тромбоциты, которые при контакте с эндотелием вызывают ретракцию клеток. После этого тромбоциты начинают взаимодействовать с пенис­тыми клетками и клетками соединительной ткани. Возможно также, что тромбоциты агрегируют и образуют пристеночный тромб. Выделяемые при активации тромбоцитов факторы роста в свою очередь оказываю

т
	Зона крутого повышения риска »	у
Зона умеренного f повышения риска ^
150 1—	200 1	250 ■ч	300 ^мг/дл 1

I

т

s

15

10

E

О ш

о £

Е

н Q. Ш

Я

о

в,5

3,9

5,2

7,8 ммоль/л

Холестерин сыворотки

Рис. 77.2. Риск летального исхода от ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от уровня содержания холестерина в сыворотке крови.

митогенное действие и вызывают пролиферацию гладкомышечных кле­ток. В процессе пролиферации в свою очередь продуцируется фактор роста (PDGF), приводящий к прогрессированию поражения.

Предполагается, что ретракция клеток эндотелия может возникнуть вследствие накопления в них холестерина, липопротеидов низкой плот­ности. Избыточное их содержание нарушает податливостьклеток. Поэто­му в местах, подвергающихся в наибольшей степени воздействию тока крови (области бифуркации, отхождения сосуда) из-за ригидности воз­никает сепарация клеток эндотелия, Измененные эндотелиальные клет­ки начинают также продуцировать факторы роста, под влиянием которых формируются полоски и бляшки.

Кроме гиперлипидемии, на развитие атеросклероза влияют и дру­гие факторы: артериальная гипертензия, гормональная дисфункция, из­менения реологии крови, курение, диабет. Их действие опосредуется нарушением барьерной функции эндотелия.

Однако не только повышенное содержание холестерина, липопро­теидов низкой плотности оказывает важное влияние на развитие атеро­склероза. Другие виды дислипопротеидемий, вероятно, также играют па­тогенную роль. В частности, триглицериды, липопротеиды (а), дефицит апопротеина Е и липопротеидов высокой плотности, по данным клини­ческих и экспериментальных наблюдений, влияют на атерогенез и про- грессирование поражения.

По современным представлениям следует считать, что нет так на­зываемых нормальных показателей содержания, например, холестерина (рис. 17.2), так как при любом его уровне возможно развитие атероскле­роза с поражением сосудов разных областей (мозговых и коронарных артерий, а также поражение аорты и периферических артерий)

.