17.7.3. Нарушение проводимости

Нарушения проводимости могут возникать в различных участках проводящей системы сердца:

• в синоатриальной области;

• в атриовентрикулярном узле;

• в системе Гиса—Пуркинье,

Нарушение проводимости может быть обусловлено:

1. прекращением генерации импульсов,

2. уменьшением величины импульса до субпороговой,

3. возникновением блокады проведения импульса,

4. нарушением возбудимости миокарда или возникновением электро­механической диссоциации,

Причиной блокад сердца в большинстве случаев является органи­ческое его поражение воспалительного, ишемического или дегенератив­ного происхождения. Развитие умеренной степени нарушения проводи­мости (например, во время сна) может носить функциональный характер. В частности, возможно урежение синусового ритма до 40 ударов в 1 мин или замедление атриовентрикулярной проводимости I или НА степени (уд­линение интервала Р—Я, блокада сердца типа Мобитц I).Нарушения проведения импульсов проявляются развитием бло­кады их распространения, что может вызвать асистолию сердца, замед­ление проведения возбуждения по проводящей системе сердца, бради кардию. Проводимость определяется:

® состоянием клеточных мембран, в частности амплитудой и ско­ростью фазы «О» деполяризации; ® состоянием возбудимости тканей, по которым импульс должен рас­пространяться; » однородностью распространения волны возбуждения; © состоянием межклеточных связей, особенно в местах контакта раз­нородных клеточных структур (например, синоатриальная область, атриовентрикулярное соединение); ® влиянием вегетативной нервной системы.

Некоторые варианты нарушения проведения связывают с декре- ментным и со скрытым проведением возбуждения. Декрементное про- ведение с электрофизиологической точки зрения отражает свойство во­локна, при котором происходит потеря эффективности потенциала действия как возбуждающего стимула для нижерасположенных участков этого же волокна. Прогрессирующее снижение эффективности распрос­траняющегося вдоль волокна потенциала действия, вероятно, связано со снижением амплитуды и скорости деполяризации клеточных мембран. Ис­пользуя данный механизм, в клинической практике объясняют развитие блокады проведения по типу Мобитц 1 (блокада типа Венкебаха—Самой­лова).

Скрытое проведение характеризуется тем, что возбуждение, рас­пространяясь до определенного участка проводящей системы, не дости­гает эпикарда, поэтому не находит отражения на ЭКГ. Однако при этом может меняться частота основного ритма или происходить его трансфор­мация. Электрофизиологической основой скрытого проведения и возни­кающей блокады проведения является неоднородность рефрактерности и скорости проведения возбуждения в различных участках проводящей системы сердца и миокарда. Скрытое проведение может влиять на рас­пространение импульсов как в антероградном, так и в ретроградном на­правлениях.

Степень выраженности нарушений проводимости колеблется в пре­делах от умеренной до тяжелой, что либо не приводит к серьезным по­следствиям, либо способствует развитию жизнеопасных нарушений ге­модинамики (гипотония, обморок, судорожное состояние). Тяжелая степень нарушения проводимости характеризуется остановкой функции синусового узла или асистолией желудочков

.Глава 18. Патологическая физиология