Тема 1 Острый живот

Пациентка 26 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область прямой кишки, скудные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно: последняя менструация была 5 недель назад. При двуручном исследовании справа от матки пальпируется образование 5 х 5 см, резко болезненное, малоподвижное, тестоватой консистенции. Отмечается болезненность и нависание заднего свода влагалища.

Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз:

Основной: Трубная беременность 5 недель. Разрыв правой маточной трубы вследствие беременности.

Осложнения: Кровотечение, вызванное разрывом правой маточной трубы.

Тактика:

1. Транспортировка в оперблок. Осмотр на кресле в условиях развернутой операционной.

2. Максимально быстро провести лабораторные (ОАК, Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, количественное B-ХГЧ) и инструментальные исследования (трансвагинальное УЗИ). Провести диагностическую пункцию заднего свода влагалища. Одновременно определить основные гемодинамические показатели: АД, ЧСС, SPo2.

3.Эндотрахеальный наркоз (анестезиолог-реаниматолог). Начало инфузионной терапии кристаллоидами (Объем, вид кристаллоида и скорость введения зависят от степени кровопотери)

Акушер-гинеколог производит лапаротомию, останавливает кровотечение любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой. После ликвидации шока, акушер-гинеколог производит правостороннюю сальпингэктомию (есть показания).

4. Оценить эффективность лечения по критериям:

-Отсутствие геморрагического синдрома

-сист. АД выше 90 мм.рт.ст

-Hb выше 70г/л

-отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии

-Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч

-Сатурация выше 70%

-Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

При неэффективной остановке кровотечения показана продленная ИВЛ. Повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Релапаротомия.

Женщине 20 лет около 3 часов назад было выполнено прерывание беременности в сроке 9нед. В настоящее время появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, головокружение, слабость.

Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х109/л.

Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, выражен симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненные. Тело матки увеличено до 6 нед беременности, болезненное, придатки не увеличены, их область безболезненна. Своды влагалища нависают.

1) Чем обусловлено состояние больной?

2) Оцените показатели крови.

3) Как расценить данные вагинального исследования?

4) Нужны ли дополнительные методы исследования?

5) Тактика лечения?

1. Ранний хирургический аборт (предположительно выскабливание), осложненный перфорацией матки с развитием перитонита. Шоковый индекс Альговера 120/90=1,3 Геморрагический шок 3 ст. (потеря 30% ОЦК)

2. Анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз.

3. Нарушение кровообращения матки и влагалища, маточное кровотечение. В брюшной полости наличие свободной жидкости.

4. Пункция заднего свода влагалища. УЗИ брюшной полости и органов малого таза. Лабораторно: Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, Б/х: креатинин , мочевина, К, Na CРП, ГГТП)

5. Инфузионная терапия кристаллоидами. (30 м/кг* примерно 60 кг=1,8л) Эндотрахеальный наркоз. Лапатомия. Ушивание краев раны. Прошивание маточных артерий. Введение комонентов крови: СЗП (900 мл), Эритроцитарная масса(230мл), тромбоциты (250мл), криопреципитат( 1:1:1:1.). Введение Транексамовой кислоты 1г в/в. Ревизия и санация органов малого таза и брюшной полости. Установка дренажей в подпеченочное пространство, поддиафрагмальное, по обоим фланкам, в правую подвздошную область. Антибактерильная терапия цефалоспоринами 3 поколения.

Больная 20 лет поступила в отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, возникшие внезапно, после поднятия тяжести, слабость, тошноту. Из анамнеза: последняя менструация 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд. в мин., ритмичен. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах, больше слева. При пальпации имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука.

Предполагаемый диагноз? Тактика ведения?

Диагноз

Основной: Апоплексия яичника, смешанная форма, средняя степень тяжести. Осложнение: Геморрагический шок 2 степени. Индекс Альговера: 110/90=1,2.

Тактика:

1. Быстрый забор анализов, цито! (ОАК, БХ:креатинин, мочевина, СРП, ГГТП)УЗИ органов малого таза (кровоизлияние в ткань яичника), тест Б-ХГЧ (отрицательный), диагностическая пункция заднего свода влагалища.

2. Эндотрахеальный наркоз. Лапароскопия. Одновременно инфузионная терапия кристаллоидами 1,5л +Транексамовая кислота 1г в/в. ,

Коагуляция места разрыва, санация полости малого таза.