Ситуационная задача 78

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Повторнородящая Р., 27 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 часов назад.

Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16- летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности.

Объективно. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,5⁰ С. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 76 уд./мин., АД 120/75—115/75 мм рт. ст. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент 2 тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. С-реактивный белок в крови не обнаружен.

Живот овоидной формы, ОЖ 96см, ВДМ 35 см, размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка 136 уд./мин., ясное ритмичное. Через 1 час после поступления в отделение отошли чистые околоплодные воды в умеренном количестве.

Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края тонкие, раскрытие полное, плодного пузыря нет, головка большим сегментом в широкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Через 20 мин. после отхождения вод и начала потуг родился живой мальчик, закричал сразу, масса тела 2450 г, рост 44 см.

После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Определите причину ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики.

4. Назовите противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца.

5. Назовите сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца.

Эталон решения ситуационной задачи 78

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Предположительный диагноз. Третий период преждевременных родов в сроке 36 недель. Ревматический кардит, недостаточность митрального клапана, неактивная фаза. Острая сосудистая недостаточность (коллапс)
2.	Клинические симптомы, подтверждающие диагноз ревмокардита: в детстве неоднократно болела ангиной, с 16 лет состоит на учете по поводу порока сердца, о неактивной фазе ревмокардита свидетельствуют нормальные показатели крови, нормальная температура тела и частота пульса, отсутствие одышки и нарушения сердцебиения, не увеличенная печень, на недостаточность митрального клапана указывают данные аускультации – грубый систолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочным стволом, резкое ухудшение состояния роженицы в третьем периоде родов (бледность кожных покровов, липкий пот, частый слабый пульс, снижение АД до 90/50 мм рт. ст.) свидетельствуют о развитии коллапса
3.	Причина ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики. Ухудшение состояния после рождения ребенка объясняется тем, что в брюшной полости в связи с опорожнением матки снижается давление в кровеносных сосудах. Сосуды очень быстро, почти внезапно, переполняются кровью, опорожняя сердце и ближайшие к сердцу сосуды. Это приводит к резкому изменению гемодинамики организма (с которым больное сердце не всегда способно справиться), и острому нарушению кровообращения – коллапсу. Для предотвращения коллапса у больных с патологией сердца необходимо сразу после рождения ребенка положить груз на живот и поднять ножной конец кровати. Кроме того, рекомендуется введение лекарственных средств, возбуждающих работу сердца
4.	Противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца. Декомпенсация сердечной деятельности
5.	Сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца. Первая госпитализация – на 8-10-ой неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вторая госпитализация – на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок

1	2	3
	Третья госпитализация – на 37-38-ой неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов