8. Какие методы применяют для диагностики рака яичников?

Диагностика

Объективный осмотр: Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.

Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки.

Дополнительные методы исследования, доступные в амбулаторных условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей. К этим методам относятся: ультразвуковое, цитологическое, рентгенологическое, биохимические исследования.

УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИ бывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80 % больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.

Рентгенологическое исследование включает:

• рентгенографию органов грудной клетки (стандарт) для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и выпота в плевральных полостях;

• обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза (стандарт), позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и выявить жидкость в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

• колоноскопию или ирригоскопию (стандарт) для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для суждения о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

• экскреторнуюурографию (попоказаниям), позволяющуюсделать заключение о состоянии мочевыводящих путей и их взаимосвязи с опухолью.

Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям.

К диагностической лапаротомии следует прибегать только при исчерпании возможностей всех других методов обследования. Диагноз уточняют после гистологического и цитологического исследований.

В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19–9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80 %) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения (см. раздел 5.4.6). Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.

Задача№1

Пациентка 39 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный, при бимануальном исследовании в области придатков с обеих сторон определяются плотные подвижные опухоли величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции. Каков диагноз? Каким будет план обследования и лечения?

Ответ: Диагноз: опухоль Крукенберга. С целью уточнения диагноза необходимы следующие методы обследования: УЗИ органов малого таза; СА-125 в сыворотке крови; цитологическое исследование пунктата из брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия. Тактика при раке Крукенберга: лечение хирургическое — операция проводится совместно гинекологом и хирургом, объем операции зависит от стадии первичной опухоли, в послеоперационном периоде — химиотерапия или лучевая терапия.

Задача №2

Больная 50 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на увеличение живота, слабость, головокружение (Hb 95г\л). При объективном обследовании выявлен гидроторакс и асцит. При влагалищном обследовании в области правых придатков пальпируется подвижное, мягковатой консистенции образование величиной с головку новорожденного. Левые придатки не определяются, матка плотная, подвижная, безболезненная. Каков диагноз? Что такое синдром Мейгса? Методы диагностики и лечение?

Ответ: Диагноз: рак яичника. Асцит.

Синдром Мейгса – это симптомокоплекс, характеризующийся образованием выпотных процессов в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) при наличии доброкачественной опухоли яичника и/или матки.

Диагностика:

1) сбор информации о жалобах и деталях анамнеза проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

2) Тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита.

3) Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки.

4) Диагноз уточняют после гистологического и цитологического исследований. В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19–9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80 %) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения.

5) Инструментальная диагностика: биопсия новообразования; ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников. ЭГДС позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ; колоноскопия или ирригоскопия - позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний нижних отделов ЖКТ; КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием; УЗИ при невозможности выполнения КТ; маммография для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы.

Лечение

Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной.

Радикальная операция — удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с I и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I–IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».

Циторедуктивная операция — это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию. Цитостатическое лечение больных раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные средства — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3.

Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов (цисплатин и циклофосфан, таксол и цисплатин, таксол и карбоплатин), более эффективна, чем применение только одного препарата (5-летняя выживаемость на 15 % выше). Результаты каждого из курсов химиотерапии следует оценивать не ранее, чем через 4 нед.

Эффективность проводимого лечения оценивают с помощью инструментальных методов — УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологиче- ского исследования и определения уровня опухолевого маркёра (CA-125). Рост уровня маркёра, подтвержденный как минимум дважды, и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли. Продолжительность регрессии (ремиссия) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование заболевания.

ЗАДАЧИ 1. Больная 37 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные выделения из половых путей. При осмотре шейки матки на зеркалах обнаружено: на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, слущивается, после чего визуализируются блестящие участки розового цвета.

Поставьте диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести? Лечение?

Ответ: Диагноз: лейкоплакия шейки матки. Доп. Обследование: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Pap-test) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-test), биопсия с последующим морфологическим исследованием. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим морфологическим исследованием.

2. Больная 32 года обратилась к врачу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В течение 4-х лет лечилась в женской консультации по поводу эктопии шейки матки. При осмотре на зеркалах: на шейке матки видны разрастания в виде “цветной капусты”. При бимануальном исследовании определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки матки не увеличены, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, кровотечение после осмотра.

Поставьте диагноз? Какое стандартное хирургическое лечение?

Ответ: Диагноз: экзофитный рак шейки матки. Стандартное хирургическое лечение РМШ 1b стадии: операция Вертгейма.

8) Перечислите основные этиологические факторы рака шейки матки?

Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин. Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет.

В 1940–1960-е годы основное значение в возникновении рака шейки матки придавали родовой травме, воспалению и травме после абортов, приводящей к резкой деформации шейки матки, нарушению трофики и иннервации тканей. В 1970-х годах было показано, что физиологические процессы, протекающие в эпителии шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции — яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса.

Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки.

Тема 8 заболевания шейки матки Кольпоскопия Скининговый метод - Мазок на онкоцитологию 1р в год кто живет половой жизнью и беременным Гистологич ис-е для изучения патологического очага Диагноз: лейкоплакия шейки матки Дополнительные исследования: мазок на микробную флору расширенная кольпоскопия с йодом прицельная биопсия цитологическое исследование слизистой цервикльного канала и слизистой влагалищной части шейки матки обследование на ИППП, ВПЧ кровь на ФСГ, ЛГ, пролактин Лечение: Этиотропное противовоспалительное лечение лазерная вапоризация Диагноз: эктопия шейки матки? Тактика обследования: мазок на микробную флору цитологическое исследование слизистой цервикльного канала и слизистой влагалищной расширенная кольпоскопия с йодом прицельная биопсия (при выявлении атипических клетов при цитологическом обследовании или наличии отклонений в результате кольпоскопии) обследование на ИППП, ВПЧ кровь на ФСГ, ЛГ, пролактин Лечение: Общее и/или местное этиотропное лечение (после бак.исследования) Диатермоэксцизия ТЕМА 9. Невынашивание беременности в I половине. Причины. Клиническое течение самопроизвольного аборта. Диагностика. Тактика. Лечение. Диспансерное наблюдение беременных. Бесплодие. Основные факторы. Обследования супружеской пары. Методы лечения. ВРТ.

ВОПРОСЫ:

8.Каки существуют вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии? В чем суть каждого метода.

Перечень технологий, относимых к ВРТ, содержится в Приказе № 107н Минздрава РФ. Так, к ним относятся:

-Экстракорпоральное оплодотворение.

-Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ).

-Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов.

-Использование донорских ооцитов.

-Использование донорской спермы.

-Использование донорских эмбрионов.

-Суррогатное материнство.

-Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора.

1. Экстракорпоральное оплодотворение: во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2—5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

2. ИКСИ: Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты — микроиглу и микроприсоску (удерживающий капилляр). Микроинструменты присоединены к микроманипуляторам — устройствам, позволяющим переводить крупные движения рук (через джойстики) в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ врач-эмбриолог старается отобрать наиболее быстрый и морфологически наиболее нормальный сперматозоид. Его обездвиживают ударом микроиглы (перебивают хвост) и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь неё сперматозоид.

3. Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов: низкотемпературное хранение живых биологических объектов с возможностью восстановления их биологических функций после размораживания.

4. Суррогатное материнство: вынашивание и рождение женщиной ребенка для другого лица или лиц, которые станут родителями ребенка после его рождения. Чаще всего генетический материал (сперматозоиды и ооциты) для формирования эмбриона предоставляется лицами, для которых вынашивается ребенок. В ряде случаев суррогатная мать также может быть одновременно и генетической матерью. Суррогатное материнство используется, когда беременность и роды нежелательны или с медицинской точки зрения невозможны, когда риск беременности слишком опасен для предполагаемой матери или когда одинокий мужчина или мужская пара хотят иметь ребенка.

5. Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора: медицинская технология (вспомогательная репродуктивная технология), представляющая собой введение в цервикальный канал или матку женщины спермы мужчины, полученной заблаговременно вне полового акта. Применяется в медицинских целях для достижения беременности в бесплодных парах, либо для получения беременности у одиноких женщин, проводится в условиях амбулатории медицинских учреждений гинекологического профиля.

1 Задача. Женщина 21 год, замужем, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на задержку менструации 5 недель и сильное кровотечение. При влагалищном исследовании значительное открытие шейки матки и внутреннего зева, плодное яйцо в шейке матки, произошла полная отслойка плодного яйца и гибель эмбриона. Поставьте диагноз? Метод лечения для остановки кровотечения?

Ответ: Диагноз: Самопроизвольный аборт в ходу. Метод лечения для остановки кровотечения: Кюретаж (выскабливание), введение аминокапроновой кислоты.

2 Задача. В результате обследования бесплодной супружеской пары у мужа выявлена олигоспермия с сохранением нормальной подвижности сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений, у жены- высокий уровень антиспермальных антител. Какой метод преодоления бесплодия целесообразно использовать у этой пары?

Ответ: инсеминация спермой мужа.