1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.

6-е сутки после кесарева сечения. Пельвиоперитонит вследствие послеродового эндометрита. Несостоятельность швов на матке.

2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?

-повышение Т* тела ( 38* и выше); -болезненная матка при пальпации; -субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/ сутки в течении первых 8 дней.

-тахикардия

-прокальцитониновый тест > 0,5.

- Боль внизу живота. Появление симптомов после оперативных вмешательств, стойкий парез кишечника

Дифдиагностика: С тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными заболеваниями

3. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки?

Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация

4. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния

Токолитическая терапия. Профилактика преждевременных родов.

5. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода?

Родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода возможно:

При головном предлежании

При полном открытии маточного зева и отсутствие плодного пузыря

При соответствии размеров таза и головки плода

При владение персонада техникой оперативных влагалищных родов, наличие инструментария, возможность перейти на экстренное КС.

6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы?

Рентгенологическое исследование брюшной полости. МРТ, КТ брюшной полости.

7. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки?

Отягощенный анамнез: мед. аборт, умеренная преэклампсия, эндокринные нарушения:нарушение жирового обмена, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.

8. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением.

Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

9. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение.

Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия, с санацией и дренированием брюшной полости.

10. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности?

Комплексное лечение:

антибактериальная терапия: имипенем/циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки;

для профилактики кандидоза и дисбактериоза флуконазол** 150 мг внутривенно однократно

каждые 7 дней

инфузионно-трансфузионная терапия,

детоксикационная терапия: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция

стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;

коррекция метаболических нарушений: препараты гормонов щитовидной железы

Работу выполнила Абросимова Евгения Александровна ЛД-16-12

Задача. Машиной СМП в отделение доставлена женщина 25 лет с диагнозом Внематочная беременность по типу разрыва трубы, кровотечение. АД 70/50, ЧСС 120 уд/мин, кожные покровы бледные, на вопросы отвечает с трудом. Вес 50 кг. Из анамнеза, имеется задержка 3 недели. К врачу не обращалась. Внезапно появились боли в животе, иррадиирующие в rectum и в правое плечо. Вызвала СМП, которая доставила ее в отделение. Оказать помощь.

ОТВЕТ: 1. Я поднимаю ее в операционную, потому что у нее АД 70/50, пульс 120, следовательно, шоковый индекс Альговера 120/70=1,7 (шок III ст., кровопотеря 50%, т.е. 1,75л от 50кг веса).

2. Я немедленно осматриваю пациентку на кресле в условиях развернутой операционной

-с одновременным забором анализов CITO мед.сестрой (ОАК, Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, количественное B-ХГЧ) и катетеризацией 3 периферических вен, катетеризацией мочевого пузыря.

-одновременным проведением УЗИ, пункции заднего свода влагалища гинекологом (т.е. мной)

-одновременным определением основных гемодинамических показателей: АД, ЧСС, SPo2, диурезом (ансетезиолог)

-одновременным началом инфузионной терапии, введением 1г транексамовой кислоты в/в медсестрой-анестезисткой, общей анастезии (кетамин, фентанил) переводом на ИВЛ анестезиологом реаниматологом ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ:

1) Стартовые растворы в/в 1800 мл 0,9% NaCl (либо р-р Рингера) и 600 мл 6% гидроксиэтилкрахмал (либо Гелофузин) со скоростью 100 мл/мин.

2)Согласно "Протоколу массивной трансфузии": общий объем, (включая вводимые кристаллоиды и коллоиды) до 5л: • Эритроцитарная масса 1050 мл=3 дозы, 1доза= 225-350 мл; • СЗПК – 1000 мл (20мл на кг массы); • Тромбоцитарная масса 350 мл =5 доз, (1 доза= 40-70 мл ); • Криопреципитат 100 мл=5 доз, (1доза=5- 20 мл). Все компоненты должны быть подогретыми до 35-40°С, вводить со скоростью 100 мл/мин, при отсутствии эффекта (систАД менее 90 мм рт. ст., САД менее 65 мм рт. ст.) в течение часа – вазопрессоры (Норадреналин 5-15 мгк/мин (0.1-0.3 мгк/кг/мин), Адреналин 50-1000 мкг/мин (1-20 мкг/мин).

3.Я выполняю хирургическое вмешательство не позднее 20 мин от момента установления диагноза. Я произвожу лапаротомию, останавливаю кровотечение любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой. После ликвидации шока, я делаю правостороннюю сальпингэктомию (есть показания), санацию брюшной полости, устанавливаю дренаж в правую подвздошную область, ушиваю послеоперационную рану.

4. Я оцениваю эффективность лечения по критериям: -Отсутствие геморрагического синдрома -сист. АД выше 90 мм.рт.ст -Hb выше 70г/л -отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии -Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч (т.е. 25мл/ч) -Сатурация выше 70% -Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание. -Отсутствие признаков ОРДС и ПОН

При выполнении всех критериев анестезиолог-реаниматолог прекращает ИВЛ.

5. После гемотрансфузии выполняю тромбопрофилактику (низкомолекулярные гепарины в первые 12 часов после хирургического гемостаза – Эноксапарин натрия (Клексан) 6000 МЕ-0,6 ml 2 р/сут), эластическая компрессия нижних конечностей компрессионным бельем (чулки) или эластичными бинтами.

ЗАДАЧА 1

Беременная 22 лет обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад.

Из анамнеза: Беременность -1. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Последний раз была в консультации 2.01. При анализе в моче не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась.

Объективно: Таз:25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост - 156 см, вес - 78 кг. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 72 в мин, полный.

Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивает­ся сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.

1) Определите срок беременности.

2) Оцените соматический статус беременной.

3) Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении?

4) Сформулируйте полный диагноз.

1) Беременность 30-31-я неделя.

2) Водянка беременных III степени тяжести.

3) Белок в моче в большом количестве.

4) Беременность 31-я неделя. Двойня.

Головное предлежание первого плода. Нефропатия, тяжелая форма.

ЗАДАЧА 2

В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации.

Из анамнеза: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей, в умеренном количестве.

Под наблюдением кон­сультации находится около двух недель по поводу рвоты беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно обнаруживается ацетон.

При поступлении жалуется, что последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза).

Объективно: Температура при поступлении - 37,5°С, пульс - 110 в мин.

1) Срок беременности?

2) Какое осложнение возникло? Степень его тяжести?

3) Какой симптом отражает тяжесть состояния?

4) Акушерская тактика?

1) Беременность 11-12 недель.

2) Тяжелая рвота беременных.

3) Наличие ацетона в моче.

4) Интенсивная терапия в течение 1-2 суток,

при отсутствии эффекта - прерывание беременности

ЗАДАЧА 3

Срочные вторые роды у женщины 34 лет.

Из анамнеза: данная беременность шес­тая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний из которых (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки.

После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделе­ния. Признаков отделения последа нет.

1) Ваш диагноз?

2) Что делать?

3) Причина осложнения?

4) Возможные варианты исхода родов?

1) Роды II срочные. III период родов. Плотное прикрепление плаценты.

2) Попытка ручного отделения плаценты и выделения последа.

3) Аборты в анамнезе.

4) а) отделение плаценты возможно

б) приращение плаценты - ручное отделение плаценты невозможно -лапаротомия, удаление матки с последом.

3 А Д А Ч A 4

Беременность - 4, роды - 3 . Последние три месяца консультацию не посе­щала. Схватки начались 12 часов назад, интенсивные. Околоплодные воды ото­шли 6 часов назад.

При осмотре: Таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода по­перечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сег­мента. Сердцебиение плода не выслушивается.

При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

1) Ваш диагноз?

2) Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

3) Что делать?

4) Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения.

5) В чем опасность для матери?

ЗАДАЧА 5

Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад.

При осмотре возникло сомнение в целости плаценты.

Общее состояние роже­ницы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в мин, ритмичный, полный.

1) Своевременно ли произошло выделение последа?

2) Возможные осложнения при задержке частей плаценты?

3) Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты?

4) При каком обезболивании проводится операция ручного обследования полости матки?

1)Да.

2)Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип.

3)Ручное обследование стенок послеродовой матки.

4)Внутривенным (короткого действия).

ЗАДАЧА 6

Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20.

Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в мин. Воды не отхо­дили, схватки регулярные по 40-50 сек, через 5-6 мин.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища предлежащую часть пальпировать не удается. Мыс не достигается.

Деформаций костей таза нет.

1) Оцените таз роженицы.

2) Каково состояние плода?

3) В чем осложнение родов?

4) Что делать?

5) Тактика врача женской консультации?

1) Размеры таза нормальные.

2) Удовлетворительное.

3) В поперечном положении плода.

4) Кесарево сечение.

5) Дородовая госпитализация в ОПБ, кесарево сечение в плановом порядке.

ЗАДАЧА 7

Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, пло­хое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой.

Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. АД 180/100 мм рт.ст.

Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 мин, сердцебие­ние плода слева выше пупка, 140 в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны.

При влагалищном исследовании возник первый припадок судорог, про­должавшийся 3-4 мин, с потерей сознания.

1) Оцените состояние роженицы при поступлении?

2) Какой период родов?

3) О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов?

4) Причина, спровоцировавшая припадок?

5) Что делать?

1) прэклампсия

2) 2 период родов

3) о физиологическом течени первого периода родов

4) влагалищное исследование без ингаляционного исследования

5) кесарево сечения

ЗАДАЧА 8

В роддом доставлена роженица, беременность 38-39 нед, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся б ч тому назад. При поступлении жалобы на голов­ную боль, боль в подложечной области и пелену перед глазами. Объективно: Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С, пульс - 84 в мин, ритмич­ный, напряженный. АД - 185/110 мм рт.ст.

Вскоре начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение слева, ниже пупка, 134 в мин, ритмичное. Потуги по 30-35 с, через 3-4 мин.

При попытке произвести влагалищное исследование возник при­падок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания.

Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, го­ловка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

1) Диагноз при поступлении?

2) Можно ли было избежать припадка?

3) Оцените таз роженицы?

4) Есть ли условия для родоразрешения?

5) Метод родоразрешения?

1) Срочные роды. II период родов. Головное предлежание. Преэклампсия.

2) Да (не производить влагалищного исследования без обезболивания).

3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.

4) Да, после амниотомии.

5) Полостные акушерские щипцы.

ЗАДАЧА 9

Первородящая 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная.

Схватки начались накануне в 20 час, воды излились 4 часа тому назад.

Температура при поступлении - Зб,5ОС, схватки средней силы, через 2-3 мин.Рост - 140 см.

Размеры таза: 20-23-26-16 см. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота - 98 см.

Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в мин. Подтекают светлые воды.

1) Оцените состояние роженицы?

2) Какова форма таза и степень его сужения?

3) Какова истинная конъюгата?

4) Что делать?

1) Удовлетворительное.

2) Общеравномерносуженный таз, IV степень сужения.

3) Истинная конъюгата 6 см.

4) Кесарево сечение.

З А Д А Ч А 10

Роженица 26 лет, беременность - П, роды - П, схватки начались 3 часа назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода-3200 г.

При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, рит­мичное, 134 в мин. Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги с/б плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Ещё через 3 часа родовая деятельность ослабла, с/б плода 150 в мин, приглушенное, временами аритмичное.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади, ближе к нему - небольшая родовая опухоль.

1) Какой период родов?

2) Характер вставления головки?

3) Каково состояние плода перед влагалищным исследованием ?

4) Какое осложнение возникло в родах?

Что делать?

1) II период родов.

2) Задний вид затылочного предлежания.

3) Гипоксия плода.

4) Вторичная слабость родовой деятельности.

5) Выходные акушерские щипцы.

ЗАДАЧА 11

Первородящая 29 лет поступила в роддом со схватками по 35-40 сек, че­рез 3-5 мин.

При осмотре: незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД - 135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 112 см. Положение плода продольное, с/б - 140 в мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется.

При поступлении отошли воды в большом количестве.

При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, пред­лежит головка, на дне малого таза, стреловидный шов в прямом размере вы­хода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод массой 2680 г длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй в поперечном положении, головка его расположена слева, сердцебиение на уровне пупка, 138 в мин, ритмичное.

1) Какое осложнение беременности выявляется при осмотре?

2) Какой период родов по данным влагалищного исследования?

3) Последовательность действий акушера при обнаружении второго, плода?

4) Возможные осложнения третьего периода в данном случае"?

5) Ведение 3 периода родов?

1) Нефропатия легкой степени.

2) II период родов.

3) Влагалищное исследование, амниотомия, наружновнутренний поворот, экстракция плода.

4) Кровотечение.

5) Профилактика кровотечения (введение окситоцина,метилэргометрина).

ЗАДАЧА 12

Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды за 2 часа до начала родовой дея­тельности. При осмотре: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в мин, ритмичный, АД - 110/60 мм рт.ст. Температура - 38,5°С, Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки через 6-7 мин, по 25-30 сек, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см.