Преждевременные роды
Задача 1.
Машиной скорой помощи 10 ноября доставлена в родилный дом районного центра роженица Д., 25 лет, в связи с начавшейся родовой деятельностью.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, слизистые выделения.
Из анамнеза. Последняя менструация 18-22 марта. Беременность третья, желанная, в женской консультации наблюдалась регулярно. Беременность осложнилась анемией легкой степени, получает сорбифер по 1 таблетке в день, эффект от лечения положительный. Первая и вторая беременности закончились медицинскими абортами, постабортнй период осложнился эндометритом, по поводу чего проводилось стационарное лечение.
Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура 36,8 º С. Пульс 92 в минуту. АД 110/70 мм ртст на обеих руках. Отеков нет.
Status obstetrics. ОЖ 80 см. ВДМ 30 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см.
Пальпаторно схватки регулярные, интенсивные, по 30 секунд, через 5-6 минут. Предлежащая часть плотная, округлой формы, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: при осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Н/з: шейка матки цианотичная, наружный зев открыт, выделения слизистые.
P/V: шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, по проводной оси таза, открытие 2 см. Мыс не достижим. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягкие, швы и роднички выражены. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Плодный пузырь цел.
Дополнительные методы исследования: КТГ: оценка по Фишеру 6 баллов.
Токограммма: базальный тонус 10 мм рт ст. схватки по 60 секунд, средней силы, за 10 минут -4 схватки.
Диагноз. 1 период родов. При дальнейшем ведении родов риск дистресса, показано КС.
Беременность 33 недели. Привычное невынашивание. Преждевременные роды. Второй период родов. Головное предлежание. Продольное положение. Первая позиция. Начальные признаки нарушения жизнедеятельности плода. Отягощенный акушерский анамнез.
Тактика ведения пациентки. Консервативно-выжидательная тактика.
Постельный или полупостельный режим.
•Острый токолиз токолитиками:
•атозибан (ингибитор окситоциновых рецепторов);
•2 -адреномиметики - фенотерол, тербуталин , гексопреналин,и др.;
•блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, верапамил;
•ингибиторы простагландинсинтетазы - индометаuин и др.
•Профилактика РДС плода глюкокортикоидами:
-декаметазон по 6 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут (48 ч). Курсовая доза глюкокортикоидов - 24 мг.
•Профилактика церебральных нарушений у плода.
•Антибиотикопрофилактика хориоамнионита и эндометрита при несвоевременном излитии околоплодных вод. Назначают препараты широкого спектра действия. Если проводилось исследование на видовой состав вагинальной флоры, ориентируются на заключение лаборатории (чувствительность к антибиотикам).
Задача 2.
Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м—07.08. Дата поступления — 21.10. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t- 36,6 ºС. PS — 80 удар/мин., АД — 120/80 — 120/70 мм.Hg.
При осмотре в зеркалах — слизистая шейки матки цианотичная.
При бимануальном исследовании — цервикальный канал закрыт, матка соответствует 10 нед. беременности, своды свободны, придатки с обеих сторон не определяются.
Диагноз. Беременность 10 недель. Самопроизвольный начавшийся аборт.
Тактика врача.
УЗИ ( посмотреть есть или нет отхождение плодного яйца и хориона, исключить эктопическую беременность) , анализ крови на ХГЧ (подтверждение беременности)
Кровоостанавливающие ЛС-транексамовая кислота.
Седативные ЛС.
Выскабливание матки.
«Плацентарная недостаточность. ЗРП. Асфиксия новорожденного».
Задача№1.
Доношенный новорожденный имеет массу тела 2500 и рост 50см, околоплодные воды окрашены меконием, кожные покровы- розовые с акроцианозом, ЧСС – 100уд\мин, дыхание -поверхностное, слабый крик, рефлексы- появление гримасы на лице в ответ на раздражение, мышечный тонус- снижен, частичное сгибание конечностей.
Оценка по шкале Апгар: 5-6 баллов
Диагноз. Средняя или умеренная степень асфиксии.
Задача №2
Повтонобеременная 32 лет. В анамнезе: 3 медицинских аборта по желанию женщины, без осложнений. Настоящая беременность четвертая.
На учете в ЖК с 24 недель. Наблюдается нерегулярно. Во время беременности неоднократные обострения хронической герпетической инфекции. Также выявлена анемия (снижение гемоглобина до 103 г/л).
В настоящее время срок беременности 35 недель, ВСД матки 33 см. Предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Тест шевеления за 1 час – 10 шевелений.
Таз нормальных размеров. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, расположена в центре, плотная, цервикальный канал закрыт.
Диагноз. Беременность 35 недель. Головное предлежание.
Объем необходимых инструментальных исследований. УЗИ. Доплерометрия. КТГ.
Тактика: Необходимо поднять уровень Hb, назначение пероральных препаратов железа. Выжидательно-наблюдательная тактика.
Задача №3
Повторнобеременная 29 лет. В анамнезе: одни индуцированные роды в связи с тяжестью преэклампсии, ребенок массой 2000г, растет и развивается нормально.
Настоящая беременность вторая, с 24 недель отмечались патологические прибавки в весе. Срок беременности по данным анамнеза и наблюдению в женской консультации 30 недель.
Рост женщины 155 см, вес 60 кг. Размеры таза: 23-26-28-18.
Высота стояния дна матки 27 см, окружность - 89 см. Предлежит головка подвижная над входом в таз. С/б плода 136 уд.в мин., ритмичное, приглушено. На протяжении последних 3-х дней отмечает редкое шевеление плода. Закончен курс дексаметазона (24мг ).
На УЗИ зрелость плаценты 2-3-ей степени, мало околоплодных вод и повышена их вязкость. Двигательная активность плода снижена. Предполагаемая масса плода – 1000 г. По данным БФПП – 4 балла. Результаты ДМИ:
При внутреннем исследовании: шейка матки плотная, длиной 3 см, отклонена к крестцу. Наружный зев закрыт.
Диагноз. Беременность 30 недель. Головное предлежание. Поперечносуженный таз. Фетоплацентарная недостаточность. Выраженная гипоксия плода. ВЗРД 2-3 степени (потому что, предполагаемая масса плода по Ланковицу = (155+60+27+89)*10= 3310г, а в условии 1000г) . ОАА.
Тактика. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.
Задача №4
Повтонобеременная 28 лет. В анамнезе: 2 медицинских аборта по желанию женщины, без осложнений, 1 досрочное прерывание беременности при сроке 32 недели с связи с преэклампсией тяжелой степени. Настоящая беременность четвертая.
На учете в ЖК с 14 недель. Наблюдается регулярно. Во время беременности при сроке 32 недели лечилась по поводу умеренной преэклампсии в стационаре. Лечение с положительным эффектом. Продолжает прием антигипертензивных препаратов (допегит 1000мг\сутки).
В настоящее время срок беременности 37 недель. Отмечает замедление шевеления плода в течение 3 дней. Тест шевелений за 1 час- 1шевеление.
Объективно: Вес 75 кг, рост 158 см. АД 140\90 мм рт с, ЧСС 78 уд\мин. ВСД матки 32 см, окружность живота 96 см. Предлежит головка. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 150 уд/мин. Таз нормальных размеров. Эктренно записана КТГ:
При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 1,5 см, расположена в центре, размягчена, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел.
Диагноз: Беременность 37 недель. Головное предлежание. Преэклампсия. Острая гипоксия плода. ОАА.
Тактика. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.
Тема№7. Кровотечения 2 половины беременности. ПП.ПОНРП.
Задача№1.
Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением . Беременность – 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах – ручное отделение плаценты. Беременность 39недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5мин по 30-40 сек. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС – 88уд\мин, АД 110\70 мм рт ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в таз. С\биение плода – 140 уд\мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища.Воды не изливались.
В зеркалах: шейка сформирована, зев – приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл.
В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось.
боковое предлежание плаценты. Показана амниотомия с переходом на естественные роды
1)Ваш диагноз: Второй период родов. Беременность 39 недель. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. ОАА. Осложнение: Кровотечение.
2) Причина возникновения кровотечения: разрыв сосудов плацентарной площадки во время формирования нижнего маточного сегмента в силу неспособности плаценты к сокращению.
3)Что делать: Срочное родоразрешение путем кесарева сечения.
4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов. Да. УЗИ. Трансвагинальная эхография. МРТ.
5)В чем ошибка врача ж\консультации:
Во-первых, из анамнеза надо было учесть, что женщина входила в группу риска (высокий паритет, 2 выкидыша). Во-вторых, посмотреть заключение УЗИ. Предупредить роженицу об осложнении, научить быть бдительной и при первом эпизоде кровотечения обратиться к врачу. Госпитализировать роженицу, после первого приступа, обеспечить физический покой, провести консервативную терапию, придерживаться выжидательной тактики до 37 нед, а потом провести плановое кесарево сечение.
Задача№2.
Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на фоне повышенного АД 160\100мм рт ст. Беременность доношенная. Положение плода – продольное. Головка расположена м\сегментом во входе в таз. С\биение плода- ясное, ритмичное 140уд\мин. Схватки через 5-6мин по 35-40 сек хорошей силы. Воды не изливались. !0мин тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпятивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С\биение плода стало приглушенным , 160уд\мин.
Назовите осложнение данной беременности. Преэклампсия. ПОНРП.
Какая патология возникла с началом родовой деятельности. ПОНРП тяжелая форма.
Что произошло в родах. При резком снижении объема перерастянутой матки и интенсивных схватках плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.
Оцените состояние плода. Острая гипоксия плода, возможно развитие РДС, если помощь будет оказана не своевременно-антенатальная гибель.
5) Что делать. Кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия). В послеродовом периоде- после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится окситоцин в физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч. Коррекция гемостаза. Гемотрансфузия по показаниям.