Токсикоз

Задача 1.

К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад.

Предполагаемый диагноз: Беременность. Ранний токсикоз беременной. Рвота беременных легкая или умеренная.

Объем обследования: анализ крови на ХГЧ.

При установлении факта беременности: Сбор анамнеза, осмотр терапевта, оториноларинголога, стоматолога, лабораторные исследования (общий анализ крови, реакция Вассермана, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), австралийский антиген (HBsAg), РНК вируса гепатита С (PHK-HCV), группа крови, резус-принадлежность, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, анализ кала на яйца глистов). Определение антропометрических показателей. Измерение АД.Наружное и внутреннее акушерское исследование. Постановка на учет в женскую консультацию.

Диагностика рвоты беременных:ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек.

Тактика: Консультация гастроэнтеролога (дифдиагностика с ЯБЖ).

при обострении ЯБ - местный болевой синдром. 

Если в моче обнаруживают ацетон, белок и цилиндры. ОАК и клинический анализ крови - высокий гемоглобин и гематокрит, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза, то диагноз подтвержден.

Лечение амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. 

Рекомендована разнообразная пища по желанию в охлажденном виде небольшими порция­ ми каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендовано в течение дня выпивать 1 л охлаждённого настоя имбиря и мелиссы.

Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Ограничение продуктов с высоким содер­жанием белков и жиров, ограничение резких запахов, увеличение приема пищи, содержащей сухие углеводы. Возобновление нормального питания возможно через 24 ч отсутствия рвоты (сухая диета).

Для нормализации функционального состояния коры головного мозга- использовать немедика­ментозные средства, такие, как акупунктура, акупрессура, физиолечение (например, фонофорез раствора тиамина бромида), психотерапия, гипно­терапия и др.

Задача 2.

В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.

Диагноз: Беременность 7-8 нед.. Ранний токсикоз беременной. Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.

Объем предполагаемого исследования: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек.

Тактика ведения пациентки: Госпитализация в стационар. Дроперидол 0,25%-10мл в/в

В комплексной терапии Омепразол. Коррекция водно-солевого обмена. Инфузионно-трансфузионная терапия – в/в капельно - изотонический раствор NaCl, 5% раствор декстрозы (глюкозы+), дисоль+ и др. Борьба с гипопротеинемией. Введение раствора аминокислот, 10% раствора альбумина+ - 100 мл. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидко­сти. При внутривенной инфузии 5% раствора декстрозы (глюкозы+) в коли­честве 1000 мл добавляют инсулин+ из расчета 1 ЕД инсулина на 4 r сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно эквилибрированный раствор Ринrера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл (под контролем КОС крови и электроли­тов). При дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии-прерывание беременности.

Задача 3.

Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель беременности. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. При осмотре на кожных покровах имеются следы расчесов. Лабораторные данные без изменений.

Диагноз: Беременность 7-8 нед. Ранний токсикоз беременной. Дерматоз беременных.

Тактика лечения: кварцевое облучение в субэритемных дозах, мази с антигистаминными ЛС, бензокаи­ном (анестезином), ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизо­лоном или гидрокортизоном; витаминотерапию препаратами групп В и С и др. Для снижения реактивности ЦНС назначают седативные ЛС (предпо­чтительнее - фитопрепараты).

Задача 4.

В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на слюнотечение. Последняя менструация 5 недель назад. При осмотре – обращает внимание мацерация кожи в периоральной области. Состояние удовлетворильное, пульс 88 уд в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст.

Диагноз. Беременность 5 неделя. Ранний токсикоз беременной. Слюнотечение.

Дополнительные методы диагностики: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек.

Тактика ведения пациентки. При обезвоживании - инфузионная терапия. Одновременно рекомендовано полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором прокаина (новокаина•). При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацера­ции кожу лица смазывают вазелином или детским кремом.

Задача 5.

Поступила беременная женщина 27 лет с признаками тяжёлой интоксикации: тахикардия 110 – 120 уд. в мин., АД 80/40 мм.рт.ст., кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен, желтушное окрашивание склер. Суточный диурез менее 300 мл. Из анамнеза: последняя менструация 6 недель назад, неукратимая рвота, снижение массы тела на 7 кг за последнюю неделю.

Диагноз: Беременность 6 нед. Ранний токсикоз беременной. Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.

Объем исследования и предполагаемые изменения в тестах: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек.

Предполагаемые результаты: нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела; выраженная кетонурия, билирубинемия (до 40-80 мкмолъ/л); либо критическая гилербилирубине­мия - 100 мкмолъ/л; субфебрилитет.

Тактика ведения пациентки: Прерывание беременности. Инфузионно-трансфузионная терапия. Коррекция водно-солевого обмена. Коррекция гипопротеинемии, гиповитаминемии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии-прерывание беременности.

Задача 6.

У беременной со сроком 9-10 недель обнаружено: частота рвоты 7 – 8 раз в сутки, потеря массы тела 3 кг. за 2 недели, ЧСС 90 уд. в мин., А/Д 100/70 мм.рт.ст., периодически ацетонурия. При проведении УЗИ малого таза –в полости матки определяется 2 эмбриона, сердцебиение 150-160уд в мин у 1 эмбриона, 160-170 уд в мин у 2 эмбриона.

Диагноз. Многоплодная беременность 9-10 нед. Ранний токсикоз беременной. Рвота беременных средне степени тяжести.

Факторы риска развития осложнения у пациентки: многоплодие

Объем предполагаемого исследования: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек.

Тактика ведения пациентки: Госпитализация в стационар. Использование м-холинолитиков (атропин), блокаторов дофами­новых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямых антагонистов дофамина (реглан, церукал).

Инфузионно-трансфузионная терапия при обезвоживании кристаллоидами. Коррекция КЩР.

Борьба с гипопротеинемией, гиповитаминемией.