Задача 2.

В отделение патологии беременности поступила пациентка А., 24 года с жалобами на повышение АД до 140/100 мм рт ст.

Гестационный срок- 33 недели.

Из общего анамнеза: без особенностей.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, по 3 дня, через 30 дней, регулярные. В браке – с 22 лет, муж здоров. Беременность – вторая, наступила самостоятельно, роды предстоят вторые.

Первые роды были путем операции кесарева сечения по причине слабости родовой деятельности.

Гинекологические заболевания: отрицает

Течение настоящей беременности:

На учете в женской консультации с 12 недель.

Ранее в течение данной беременности и до беременности эпизодов повышения АД≥140/90 мм рт ст не отмечала, диагноз гипертонической болезни не выставлялся, антигипертензивную терапию не получала.

Status praesens objectivus: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 63 уд/мин, ритмичный. АД – 140/100–130/90 мм рт. ст. Отеков нет. Диурез нормальный. Нормотермия.

Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 34 см. Матка в нормотонусе. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд. в мин.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована. Н.зев закрыт. Выделения слизистые, умеренные.

Данные клинико-лабораторного обследования (Citо):

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1025, белок – 0,002 г/л, лейкоциты – 2 в поле зрения, эритроциты – 0; цилиндры – 0.

Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2245±300г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2.

Допплерометрия: кровоток в норме.

Вопросы:

1. Диагноз:

Осн: Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Соп:

Осл: риск развития слабости родовой деятельности

2. Обоснование диагноза: на основании:

• Status praesens objectivus: АД – 140/100–130/90 мм рт. ст.

3. Критерии постановки диагноза:

4. Акушерская тактика. План обследования и лечения.

• Объективный осмотр +приемы Леопольда

• ОАК, ОАМ, б/х анализ крови

• Профилактика развития слабости родовой деятельности

• Лечение: КС

5. Какую антигипертензивную терапию следует провести?

Метилдопа, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов

6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Обоснуйте свой выбор.

Проба Мак Клюра Олдрича для определения скрытых отеков.

Кровотечения во время беременности

Задача 1. Пациентка 30 лет, 38 недель гестации. Беременность 4я: первая закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений (ребенок 4300, 55 см), вторая беременность - аборт, третья беременность - аборт, осложнившийся метроэндометритом. В родах 6 часов. Жалобы на боли в животе после излития околоплодных вод. Общее состояние средней тяжести, беспокойна. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. ЧД 22 в минуту. Матка в гипертонусе, резко болезненна при пальпации. ВДМ 38см, ОЖ 110см. Тоны сердца плода глухие, аритмичные, 180 ударов в минуту. Подтекают околоплодные воды, окрашенные кровью. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: цервикальный канал закрыт, дефектов эпителиального покрова слизистой шейки матки и влагалища не выявлено. Предварительный диагноз? Тактика?

Ответ: 1. Предварительный дианоз: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2. Тактика: немедленно проводится кесарево сечение, противошоковая терапия и профилактика гипоксии плода.

Задача 2. В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 недели с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, постоянное напряжение матки, повышенную двигательную активность плода в течение часа. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,6 С. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Матка умеренно болезненная, напряжена. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 160 ударов в минуту. Диагноз? Тактика?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2. Тактика: необходимо госпитализировать в стационар и придерживаться выжидательной тактики; провести УЗИ и КТГ; при прогрессировании необходимо провести кесарево сечение

Задача 3. Пациентка 35 лет, беременность 7я, 30 недель гестации. Соматические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия. Курит. В анамнезе 2 аборта, 1 самопроизольный выкидыш с последующим кюретажем матки, 3 срочных родов без осложнений. На плановом УЗИ выявлено полное предлежание паценты. На момент осмотра жалобы нет. Матка в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. Предварительный диагноз? Тактика ведения беременности? Какие факторы риска данной патологии отмечаются у пациентки?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: полное предлежание плаценты 2. Тактика: госпитализация в дородовое отделение при появлении кровотечения; при появлении обильного кровотечения, анемии или признаках гипоксии плода, то экстренное кесарево сечение, если все стабильно, то плановое кесарево сечение в сроке 38 недель 3.Факторы риска: отягощенный акушерский анамнез, вредные привычки и экстрогенитальная патология (СД, АГ)

Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде

Задача 1. Ранний послеродовой период. Кровопотеря 250 мл. Кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа и введения сокращающих препаратов матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл. Женщина побледнела. Появилось головокружение. АД 90/50 мл рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: атония матки; осложнения: кровопотеря, шок 2. Тактика: т. к. первый этап остановки кровотечения не помог, то пациентку переводим в операционную и проводим баллонную тампонаду матки и накладываем компрессионные швы по B-Lynch, а также продолжается инфузионно-трансфузионная терапия

Задача 2. Пациентка 32 лет, роды вторые срочные самопроизвольные в головном предлежании плода. Через 10 минут после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей со сгустками, 400 мл. Признаки отделения плаценты отрицательные. Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. Предварительный диагноз? Тактика лечения?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: неполное плотное прикрепление плаценты или неполное истенное врастание плаценты 2. Тактика: для определения точного диагноза проводится ручное отделение плаценты. При неполном плотном прикреплении плацента отделяется рукой от стенки матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. При неполном истинном врастании начинается обильное кровотечение, поэтому ручное отделение плаценты прекращается и проводится немедленная операция (чревосечение, иссечение части плацентарной площади с врастанием)

Неправильное положение плода

Задача 1 Первая беременность сроком 37 недель. При наружном акушерском исследовании головка плода определяется в левой стороне матки. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется. Диагноз? Положение плода, позиция, вид. План ведения.

Ответ: 1. Диагноз: неправильное положение плода 2. Поперечное положение плода, первая позиция, вид не определен 3. План ведения: абсолютное показание к кесареву сечению

Задача 2 Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и начала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см, положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 128 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Мыс не достигается. Клинический диагноз. План ведения.

Ответ: 1. Клинический диагноз: лицевое предлежание плода 2. План ведение: показание к кесареву сечению

Задача 3 Первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Воды излились 4 часа назад. Схватки начались 3 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. В правой стороне матки определяется плодная крупная часть. Сердцебиение плода не определяется. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, раскрытие 4 см края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ручка плода. Мыс не достижим. Клинический диагноз. План ведения.

Ответ: 1. Клинический диагноз: запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки 2. План ведения: абсолютное показание к кесареву сечению

Тазовые предлежания и многоплодная беременность

Задача 1 На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед. Диагноз? План обследования?

Ответ: 1. Диагноз: многоплодная беременность 2. План обследования: необходимо направить на УЗИ и сдать анализ крови ХГЧ

Задача 2 Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

Ответ: 1. Диагноз: полное ягодичное предлежание плода 2. Тактика: консервативно-выжидательная тактика, применения анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод, а также профилактика гипоксии плода и ведение КТГ.

«Беременность и роды при узком тазе»

Задача 1.

1. Диагноз: клинически узкий таз (простой плоский), крупный плод (симтопом Вастена), первый период родов

2. План ведения: экстренное родоразрешение путем кесарева сечения

Задача 2.

1. Диагноз: клинически узкий раз (плоскорахитический), крупный плод, первый период родов

2. План ведения: экстренное родоразрешение путем кесарева сечения

«Родовой травматизм матери»

Задача 1 Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 И 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезнен. Матки плохо контролируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения. Клинический диагноз? Последовательность лечебных мероприятий?

Ответ: 1. Диагноз: разрыв матки (смерть плода) 2. План ведения: прекращение родовой деятельности, родоразрешение путем кесарева сечения

Задача 2 После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода определяются ясно при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровяные выделения в умеренном количестве. Диагноз? План ведения?

Ответ: 1. Диагноз: разрыв матки (смерть плода) 2. План ведения: прекращение родовой деятельности, родоразрешение путем кесарева сечения

«Иммунная несовместимость при беременности»

Задача 1

Нужно провести исследование крови на наличие антител в динамике беременности; выяснить Rh-принадлежности беременной женщины и ее мужа. Провести постнатальную профилактику, при выявлении Rh+ фактора у мужа.

Задача 2 резус-конфликтная беременность 32 недели, титр 1:32 (дальше условие не известно)

Показаны УЗИ (гепатомегалия, систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии и другие признаки), амниоцентез, профилактика РДС.

Родоразрешении зависит от результатов обследования, примерно на 37-38 неделе. Анти-Rh-профилактика в данном случае бессмысленна.

«Послеродовые инфекции»

Задача 1 У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс — 102 удар. в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половых путей кровянисто-серозные. 1. поставьте предварительный диагноз. 2. Объём обследования. 3. Лечебная тактика.

Ответ: 1. Диагноз: лактационный мастит 2. Объем обследования: бактериологическое и цитологическое исследование молока, ОАК и УЗИ. 3. Тактика: Массаж, кормление грудью не прекращать, за 15-20 минут до кормления вводить 0,3 мл окситоцина, оказывать туалет сосков, принимать возвышенное положение груди.

Задача 2 Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час. закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t — 37,8., в последующие 5 дней — в пределах нормы, далее субфебрильная. PS — 110-120 удар/мин. На 8 сутки послеродового периода был поставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза — небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства. На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия — 120 удар/мин, одышка, боли в груди, цианоз лица. 1. поставьте диагноз. 2. какое осложнение возникло? 3. перечислите объём срочных клинических обследовании. 4. какая была допущена ошибка в лечении больной? 5. «одышка, боли в груди, цианоз лица» – о каком осложнении идет речь? 6. В чем заключается врачебная тактика в такой ситуации.

Ответ: 1. Диагноз: метроэндометрит, тромбоз вен малого таза 2. Осложнения: ТЭЛА 3. Срочные клинические исследования: провести флебографию вен малого таза, кровь на коагулограмму + Д-димер 4. Ошибка: назначение лекарственных средств, сокращающих матку, при предварительно непроведенной диагностике тромбоза вен таза 5. Лечение: антикоагулянтная терапия, под контролем коагулограммы.

ЗАДАЧА 1

Вольная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель.

При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 -110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л.

Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдель­но не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения.

1) Ваш предварительный диагноз? (Аднексит, параметрит)

2) Причина возникновения данной патологии? (ВМС)

3) Оцените анализ крови.(анемия, лейкоцитоз)

4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании.

Удаление ВМС, А\Б,дезинтоксикация,десенсибилизация,

ЗАДАЧА 2

Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалоба­ми на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя мен­струация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менстру­ации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения.

При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час.

1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки? (ДМК пубертатного п-да), ЭГП(патология крови)

2) Оцените анализ крови.(акнемия1,)

3) План обследования?(УЗИ, коагулогламма)

4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат))

Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия.

ЗАДАЧА 3

Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистыеэ выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост - 159 см, вес - 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония 11Б стадии. Сахарный диа­бет П типа в течение 25 лет.

При бимануальном исследовании : патологии женских половых органов не выявлено.

1) Возможные причины кровянистых выделений?(ДМК,Миома, эндометриоз,ЭГП, субмукозный узел)

2) Экстрагенитальные заболевания?(дисфункция гормон с-мы)

3) Какая связь между ними и патологией гениталий?

4) Необходимые методы обследования.(БХ, гормоны, диагностическое выскабливание матки,узи)

5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?(от данных инст и лоборот исслед-ий)

ЗАДАЧА 4

Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чув­ство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение. Последняя менст­руация - 2 года назад. К гинекологу ранее не обращалась. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка не изменена, матка нормальных размеров. Справа от матки пальпируется образование разме­рами 15 х 18 см тугоэластической консистенции, подвижное.

1) Ваш предполагаемый диагноз? (опухоль, Киста яичника)

2) Дополнительные методы исследования?(УЗИ,лапароскопия,анализы)

3) Часто встречающиеся осложнения при данной патологии?(перекрут ножки опухоли яичника)

4. Необходимо ли исследование желудочно-кишечного тракта?(да.могут быть метостазы)

5. Метод и объем лечения у данной больной? (Хир-удаление,химия и лучевая терапия)

ЗАДАЧА 5

Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследова­ния и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины.. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особен­ностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 нед беременности. Состоит на диспансерном учете. С 1993г. менструации носят ациклический характер, обильные, длитель­ные. Последняя менструации с 24.05.95 по 05.06.95.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 нед беременности, деформировано, ограниченно подвижно, безболезненно. Придатки не опре­деляются, выделения обычные.

1) Ваш диагноз?(лейомиома матки)

2) Дополнительные методы обследования?(УЗИ,гистероскопия,цервикогисторосальпингография,лапароскопия)

3) Оцените рост размеров матки.(медленный рост)

4) План лечения.(онкодиспансар,КОК(дюфастон,тиразета,депо-провера,утрожестн),)

ЗАДАЧА б

В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1,5 часа назад, когда после полового акта поя­вились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический ко­лит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01.96, в срок. Беременностей - 3: двое своевременных родов без осложнений, один медицинский аборт 5 лет назад осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременности не предохранялась. Объективно :кожные покровы и ви­димые слизистые чистые, бледные, пульс - 86 в мин, ритмичный, АД -110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, немного вздут, болезненный при пальпации, больше справа, симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: тело матки плотное, безболезненное, не уве­личено. Слева придатки не увеличены, б/болезненны, справа не увеличены, но болезненны при пальпации. Выделения молочного цвета, скудные.

1) Возможные причины данного состояния больной?(апоплексия яичника)

2) Оцените анамнестические данные для дифференцированного диагноза?

3) Дополнительные методы обследования в приемном покое?

4) Осложнения после медицинского аборта?(эндометрит, воспаление придатков)

ЗАДАЧА 7

В женскую консультацию 20.10.96 обратилась больная 40 лет с жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при половом акте и дефекации. Стул с нак­лонностью к запорам. Такие боли в течение последних 2-х лет и усиливаются перед менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические и с менструальным циклом не связаны. В анамнезе: хр. гастрит, хр. колит, гемор­рой, гипертоническая болезнь П стадии. Менструации обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 28 дней. Последняя 24-30.09.96. Беременностей - 10 (2 родов и 8 медабортов без осложнений).

При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образование размерами 3x5 см, резко болезненное.

При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, а ам­пуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке - кровь.

1) Ваш предполагаемый диагноз?(позадишеечный эндометриоз)

2) Причина заболевания?(хрон инфекции, ОАГА)

3) С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?(свищи)

4. Возможно ли сочетание этих заболеваний?(да)

5. План обследования? (узи, цервикогистеросапьпингография, лапороскопия, ректороманоскопия)

ЗАДАЧА 8

Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ре­визии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4,5x5 см, тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник и матка не изменены.

1) Является ли данное образование кистой или кистомой?(киста)

2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?(нет консультации гинеколога)

3) Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?(гинеколог)

4) Каков объем оперативного вмешательства?(удаление кисты, опоражнение и иссечение)

ЗАДАЧА 9

Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затруднен­ное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя больной в тече­ние 3-х лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За последние полгода 3 раза проведена плевральная пункция, длительная антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца принимает антикоагулян­ты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита глубоких вен голеней - без эф­фекта .

При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом тазу - буг­ристое плотное образование, неподвижное, безболезненное.

1) Ваш предполагаемый диагноз?(рак яичника 4ст., метостазы в плевру)

2) Дополнительное исследование, при ранее проводившейся пункции плевральной полости? (отправить на гистологию пунктат)

3) Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания? (да - метастазы)

4) План лечения? (симптоматическое – пункции, обезболивание)

3 А Д А Ч А 10

Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое от­деление с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний 2 дня назад в сроке 9 нед. без осложнений. Домой ушла самовольно в день производства аборта.

Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 94 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь пальпируется плотное, болезненное образование. Симптомов раздражения брюшины нет?

Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 14 нед.беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются безболезненные. Выделения светлые, скудные.

1) Какое осложнение возникло у данной больной?(гематометр, спазм внутреннего зева на фоне остатка плодного яйца)

2) Возможная причина данного осложнения?(плодное яйцо)

3) Оцените данные объективного обследования.(шок 1-2ст)

4) План обследования и лечения?(УЗИ,выскабливание,А\б)

ЗАДАЧА 11

Больная 37 лет поступила за 2 дня до менструации с жалобами на обиль­ные месячные со сгустками. Гинекологическое исследование: шейка матки не изменена. Тело матки увеличено до б нед. беременности. Спаечный процесс в области придатков. Придатки не увеличены.

Гистероскопия: полость матки по зонду 7,5 см, треугольной формы, стенки гладкие, в области трубных углов - грубая складчатость. Множественные подслиэистые кровоизлияния в области трубных углов, очаги аденомиоза. Гистологическое исследование: эндометрий фазы секреции.

1) Оцените результаты гистероскопии.(эндометриоз)

2) Интерпретируйте результаты гистологического исследования. (аденомиоз = генитальный эндометриоз)

3) Составьте план лечения.

гормоны- кок, прогестогены (наркалут,черозета,депо-провера), антагонадотропины (даназол), аганисты ГРГ(золодекс)

обезболевание, седатики.

Хирургическое: удаление матки

4. При каких условиях возможно оперативное лечение? (эндометриоз 3-4ст, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз+опухоли)

ЗАДАЧА 12

Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно удовлетворительное, АД - 115/80 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезнен­ное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделе­ния гноевидные, обильные.

1) На что указывают данные бимануального исследования? (восходящая гонорея, т.к. воспаление придатков)

2) Возможный возбудитель воспаления? (гонокок)

3) Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении? (мазок на гонорею, трихоманады, грибок)

4) План лечения? (а\б терапия:цефтриаксон, амоксициклин защищенный, азитромицин)

4. Возможные осложнения? (хронизация, бесплодие, непроходимость маточных труб)

ЗАДАЧА 13

Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из по­ловых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с за­держкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение. В анализе крови: Нв - 80 г/л, лейк.- 5,4х10 ⁹ /л, СОЭ - 15 мм/час. Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не из­менена. Матка несколько больше нормы, подвижная, болезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.

1) Ваш предположительный диагноз? (беременность, рак или ДМК)

2) Оцените анализ крови. (анемия)

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? (беременность, рак или ДМК)

4. Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз? (узи, исследование крови на ХГ, выскабливание матки, гистероскопия, лапароскопия)

Каков второй этап лечения больной? (остановка кровотечения, ДМК - гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. )

З А Д А Ч А 14

Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бо­ли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет/ без беременностей. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба проходима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу.

Объективно: температура - 37,8°С, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в мин. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации в нижних отделах. Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии,не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сторон утолщены, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоци­ты "С" - до 200, "У" - до 100, эпителия много, флора смешанная.

1) Ваш предполагаемый диагноз? (хронический двусторонний аднексит)

2) Интерпретация данных сальпингографии? (непроходимость маточной трубы)

3) Причины данного состояния больной? (аднексит)

4) Оцените степень чистоты влагалищного мазка. (3-4 ст.)

5) Составьте план лечения при поступлении.

А\б, антисептические р-ры, спазмолитики, физиопроцедуры

6) План реабилитации. (половой покой, контрацептивы)

7)Наиболее эффективный метод обследования для контроля результатов проведенного лечения? (узи)

ЗАДАЧА 15

Больная 38 лет в течение 3-х недель проходит курс лечения в гинекологи­ческом отделении по поводу двухстороннего сальпингоофорита. Эффекта от ле­чения не отмечается. Периодически повышается температура до 38°С. При гинекологическом осмотре: пальпируются двухсторонние образования в области придат­ков, резко болезненные при пальпации. Выделения гноевидные.

1) Оцените данные бимануального исследования. ()

2) Какова дальнейшая врачебная тактика? ()

3) Возможные причины неэффективности проведенного лечения?

4) В чем ошибка при ведении данной больной?

ЗАДАЧА 16

Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли вни­зу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38°С. Менструации обильные, длительные. 4 года назад - консервативная миомэктомия. Объективно: пульс - 102 в мин, ритмичный. Живот в нижних отделах болезнен­ный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина слабоположительный. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 нед беременности со множественными субсерозными и интерстициальными узлами, большой из которых до б см в диаметре расположен по правому ребру, болезненный при пальпации. Придатки не определяются.

1) Ваш предполагаемый диагноз? (некроз миоматозного узла)

2) Целесообразна ли была консервативная миомэктомия у данной больной? (нет)

3) План обследования? (выскабливание матки, узи, гистероскопия)

4) План лечения? Если операция - предполагаемый объем операции? (экстирпация матки\ надвлагалищная ампутация)

ЗАДАЧА 17

В гинекологическое отделение 25.05.95 из инфекционной больницы достав­лена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в ин­фекционное отделение. С целью предохранения от беременности 09.03.95 введена ВМС.

Объективно: пульс - 90 в мин, ритмичный. АД - 110/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области.

Влагалищное исследование: из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8x8 см. При влагалищном исследовании - непроизвольный жидкий стул.

1) Ваш предполагаемый диагноз? (перитонит)

2) Наиболее часто встречающиеся осложнения при введении ВМС?

(перфорация матки, присоединение инфекции)

3) План обследования?(узи, лапароскопия,, пункция заднего свода влагалища)

4) Объем хирургического лечения? (экстирпация матки, оставить яичник)

ЗАДАЧА 18

Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в мин. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5,бх10⁹/л, Нв - 89 г/л.

Влагалищное исследование: шейка матки не эроэирована, тело матки нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до б см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены.

1) Ваш диагноз? (перитонит, перфорация пиовара,)

2) Оцените состояние гемодинамики. (шок 2ст.)

3) Оцените анализ крови и интерпретируйте его.(анемия 2, )

4) Какие методы исследования необходимы в данном случае?

План лечения? (пункция заднего свода, лапароскопия;) (тубэктомия с яичником)

ЗАДАЧА 19

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/Х1 с жало­бами на боли по всему животу, температуру до 39О_С/ рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли внизу живота, лихорадка, озноб, принимала аналгетики. 11/Х1 боли резко усилились, появилась рвоте Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 100 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. Влагалищное исследование: матка и придатки недоступны для исследования из-за резкой болезненности м напряжения брюшной стенки. Из матки гнойные выде­ления, визуализируются усы ВМС.

1) С чем связано вздутие живота?(парез кишечника, в рез перитонита)

2) О чем свидетельствует сухость языка?(шок)

3) Показана ли больной лапароскопия?(нет)

4. Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопиив данный момент? (нет, т.к может быть еще перфорация)

5. Тактика лечения? (лапаротомия, экстирпация матки, оставить яичник )

З А Д А Ч А 20

Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание.

Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, безболезненное при пальпации, подвижное. Придат­ки не определяются.

1) Форма нарушения менструального цикла?(гиперполименоррея)

2) С чем связаны боли при менструации?(гиперэстрогения)

3) Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

(гормональное исследование крови)

4) Верная ли тактика применялась ранее? (нет, т.к. )

5) Ваш предположительный диагноз?(миома)

З А Д А Ч А 21

Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, последняя менструация 15.02. Миома матки с 38 лет. В те­чение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное.

Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 нед. беременнос­ти, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые.

Гистероскопия: Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах.

1) Как оценить менструальный цикл у больной? (ДМК пременопаузы)

2) Оцените данные гистероскопии.()

3) Какие методы диагностики можно применить для подтверждения диагноза?(узи, гормоны, )

4) С чем проводится дифференциальный диагноз?(эндометриоз)

4. Лечебная тактика?(экстирация матки)

ЗАДАЧА 22

У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 нед в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение.

Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х10⁹/л.

Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без особеннос­тей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненное. Тело матки увеличено до 5-6 нед беременности, болезненное, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненные.

1) Чем обусловлено состояние больной?(перфорация матки всл. Крим. аборта)

2) Оцените показатели крови.(геморрагич.анемия)

3) Как расценить данные вагинального исследования?(скопление крови в дугласе)

4) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(пункция заднего свода влаг.)

5) Тактика лечения? (экстренная операция, ушивание)

ЗАДАЧА 23

Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 недели назад.

При гинекологическом осмотре: шейка и тело матки не изменены. Область придат­ков без особенностей.

1) Чем вызвано нарушение менструальной функции?(воспаление на фоне вмс)

2) Что послужило причиной развития анемии?(обильные месячные)

3) Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?(узи ,)

4) Возможно ли в будущем применение такого метода контрацепции?(нет)

5) Что делать с ВМС?(извлечь)

ЗАДАЧА 24

Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилактичес­кого осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки до 8-9 нед бере­менности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые.

1) Оцените данные бимануального исследования? (миома)

2) 0 чем свидетельствует характер менструации? ()

3) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(узи, хг)

4) Тактика ведения больной? ()

ЗАДАЧА 25

Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет не­регулярно, не предохраняется. Последнее половое сношение - 10 дней назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась.

Объективно: температура - 38°С, пульс - 100 в мин. Живот резко болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слобо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки обильные гноевидные выделения.

При влагалищном исследовании: смещение за шейку резко болезненно, матка не уве­личена, слабо болезненна, придатки не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Анализ крови: Нв - 120 г/л, лейк. - 14,0х10⁹/л.

1) Возможные причины возникновения симптомов Щеткина – Блюмберга? (пельвиоперитонит в рез. гонореи )

2) С чем связана тахикардия и лихорадка?(шок, интоксикация)

3) Что делать с эрозией шейки матки?()

4) План обследования?(мазок на гонококк, трихомонаду, чистоту влаг-ща, лапароскопия.)

5. План лечения?(а/б – пениц, сумомед, цефтриаксон)

ЗАДАЧА 26

Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тя­нущие боли внизу живота.

Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпируется туго-эластической консистенции образование овоидной формы, ограниченно подвиж­ное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обычные.

1) Какие дополнительные методы обследования применяются? (лапароскопия, узи, )

2) Возможные причины болей внизу живота?( перекрут ножки)

3) Каков характер образования?( киста)

4) Ваш предположительный диагноз?( параовариальная киста)

4. Лечебная тактика? (удаление кисты)

ЗАДАЧА 27

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер в виде кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистоэная гиперплазия эндо­метрия. Медикаментозного лечения не проводилось.

Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, без­болезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровя­нистые выделения.

1) Возможная причина кровотечения? (ДМК в пременопаузе)

2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?(вне зависимости от МЦ)

3) Правильна ли тактика поведения больной?(нет)

4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?(наруш гормон фона в пременопаузе)

5. Тактика ведения больной? (вывести в аменорею – прогестагены: нарколут, дюфастон, утрожестан, депо-провера; КОКи, )

ЗАДАЧА 28

У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, про­должающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструа­ции появились 4 месяца назад, по 2 дня, через 28 дней, умеренные, безбо­лезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, физически хорошо сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: Нв - 80 г/л.

1) Начало менструаций в 16 лет: это норма или патология?(норма)

2) Какие причины приводят к ювенильным кровотечениям?(наруш гормон фона – гиперэстрогения., поздняя атрезия фоликула)

3) От чего зависит врачебная тактика в данном случае?(получица ли остановить кровотечение медикамент-но, )

4. Какие препараты используются для лечения?(капельница с окситоцином, дицинон, аминокапоновая к-та, гормоны - КОКи)

ЗАДАЧА 29

Больная 27 лет предъявляет жалобы на бесплодие, нарушение менструаль­ного цикла. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Половая жизнь с 19 лет, в браке. При 1-й беременности в 20 лет - самопроизвольный вы­кидыш, после чего резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменореи.

Обследована: ЭЭГ - функциональные изменения диэнцефальных структур, оку­лист - астигматизм обоих глаз. Ректальная температура монофазная. 17 КС -27,0 мг/сут (норма 14-18 мг/сут). Гидротубация - трубы проходимы. Объективно: ожирение 2-3-й степени, конечности тонкие, отложения жира в основном на животе, лицо круглое. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Оволосение по женскому типу.

Гинекологическое исследование: шейка без патологии. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, не увеличено. Придатки четко не контурируются. Своды глубокие, выделения обычные.

1) Ваш предположительный диагноз? (2⁰ ПКЯ,)

2) Возможные причины самопроизвольного выкидыша(дисf гормонов)

3) Чем объяснить повышение уровня 17-КС? (гиперандрогения)

4) План лечения? (КОКи)

ЗАДАЧА 30

Женщины 28 лет одни роды, три аборта. Беспокоят головные боли, периодические поаышение АД до 170/100 мм рт ст. Масса тела – 89 кг, рост – 158 см. Периодически определяется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей.

1) Опишите соматическое состояние пациентки.(1 ⁰ ПКЯ, )

2) Причины соматической патологии больной?(аборты, роды, травма)

3) Какие осложнения возможны при наступлении и прогрессировании беременности? (токсикоз, выкидыш)

4) Какой метод можно рекомендовать женщине? (трахаца поменьше, блять)

ЗАДАЧА 1

Беременная 22 лет обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад.

Из анамнеза: Беременность -1. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Последний раз была в консультации 2.01. При анализе в моче не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась.

Объективно: Таз:25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост - 156 см, вес - 78 кг. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 72 в мин, полный.

Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивает­ся сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.

1) Определите срок беременности.

2) Оцените соматический статус беременной.

3) Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении?

4) Сформулируйте полный диагноз.

1) Беременность 30-31-я неделя.

2) Водянка беременных III степени тяжести.

3) Белок в моче в большом количестве.

4) Беременность 31-я неделя. Двойня.

Головное предлежание первого плода. Нефропатия, тяжелая форма.

ЗАДАЧА 2

В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации.

Из анамнеза: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей, в умеренном количестве.

Под наблюдением кон­сультации находится около двух недель по поводу рвоты беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно обнаруживается ацетон.

При поступлении жалуется, что последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза).

Объективно: Температура при поступлении - 37,5°С, пульс - 110 в мин.

1) Срок беременности?

2) Какое осложнение возникло? Степень его тяжести?

3) Какой симптом отражает тяжесть состояния?

4) Акушерская тактика?

1) Беременность 11-12 недель.

2) Тяжелая рвота беременных.

3) Наличие ацетона в моче.

4) Интенсивная терапия в течение 1-2 суток,

при отсутствии эффекта - прерывание беременности

ЗАДАЧА 3

Срочные вторые роды у женщины 34 лет.

Из анамнеза: данная беременность шес­тая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний из которых (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки.

После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделе­ния. Признаков отделения последа нет.

1) Ваш диагноз?

2) Что делать?

3) Причина осложнения?

4) Возможные варианты исхода родов?

1) Роды II срочные. III период родов. Плотное прикрепление плаценты.

2) Попытка ручного отделения плаценты и выделения последа.

3) Аборты в анамнезе.

4) а) отделение плаценты возможно

б) приращение плаценты - ручное отделение плаценты невозможно -лапаротомия, удаление матки с последом.

3 А Д А Ч A 4

Беременность - 4, роды - 3 . Последние три месяца консультацию не посе­щала. Схватки начались 12 часов назад, интенсивные. Околоплодные воды ото­шли 6 часов назад.

При осмотре: Таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода по­перечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сег­мента. Сердцебиение плода не выслушивается.

При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

1) Ваш диагноз?

2) Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

3) Что делать?

4) Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения.

5) В чем опасность для матери?

ЗАДАЧА 5

Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад.

При осмотре возникло сомнение в целости плаценты.

Общее состояние роже­ницы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в мин, ритмичный, полный.

1) Своевременно ли произошло выделение последа?

2) Возможные осложнения при задержке частей плаценты?

3) Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты?

4) При каком обезболивании проводится операция ручного обследования полости матки?

1)Да.

2)Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип.

3)Ручное обследование стенок послеродовой матки.

4)Внутривенным (короткого действия).

ЗАДАЧА 6

Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20.

Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в мин. Воды не отхо­дили, схватки регулярные по 40-50 сек, через 5-6 мин.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища предлежащую часть пальпировать не удается. Мыс не достигается.

Деформаций костей таза нет.

1) Оцените таз роженицы.

2) Каково состояние плода?

3) В чем осложнение родов?

4) Что делать?

5) Тактика врача женской консультации?

1) Размеры таза нормальные.

2) Удовлетворительное.

3) В поперечном положении плода.

4) Кесарево сечение.

5) Дородовая госпитализация в ОПБ, кесарево сечение в плановом порядке.

ЗАДАЧА 7

Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, пло­хое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой.

Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. АД 180/100 мм рт.ст.

Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 мин, сердцебие­ние плода слева выше пупка, 140 в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны.

При влагалищном исследовании возник первый припадок судорог, про­должавшийся 3-4 мин, с потерей сознания.

1) Оцените состояние роженицы при поступлении?

2) Какой период родов?

3) О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов?

4) Причина, спровоцировавшая припадок?

5) Что делать?

1) прэклампсия

2) 2 период родов

3) о физиологическом течени первого периода родов

4) влагалищное исследование без ингаляционного исследования

5) кесарево сечения

ЗАДАЧА 8

В роддом доставлена роженица, беременность 38-39 нед, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся б ч тому назад. При поступлении жалобы на голов­ную боль, боль в подложечной области и пелену перед глазами. Объективно: Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С, пульс - 84 в мин, ритмич­ный, напряженный. АД - 185/110 мм рт.ст.

Вскоре начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение слева, ниже пупка, 134 в мин, ритмичное. Потуги по 30-35 с, через 3-4 мин.

При попытке произвести влагалищное исследование возник при­падок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания.

Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, го­ловка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

1) Диагноз при поступлении?

2) Можно ли было избежать припадка?

3) Оцените таз роженицы?

4) Есть ли условия для родоразрешения?

5) Метод родоразрешения?

1) Срочные роды. II период родов. Головное предлежание. Преэклампсия.

2) Да (не производить влагалищного исследования без обезболивания).

3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.

4) Да, после амниотомии.

5) Полостные акушерские щипцы.

ЗАДАЧА 9

Первородящая 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная.

Схватки начались накануне в 20 час, воды излились 4 часа тому назад.

Температура при поступлении - Зб,5ОС, схватки средней силы, через 2-3 мин.Рост - 140 см.

Размеры таза: 20-23-26-16 см. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота - 98 см.

Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в мин. Подтекают светлые воды.

1) Оцените состояние роженицы?

2) Какова форма таза и степень его сужения?

3) Какова истинная конъюгата?

4) Что делать?

1) Удовлетворительное.

2) Общеравномерносуженный таз, IV степень сужения.

3) Истинная конъюгата 6 см.

4) Кесарево сечение.

З А Д А Ч А 10

Роженица 26 лет, беременность - П, роды - П, схватки начались 3 часа назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода-3200 г.

При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, рит­мичное, 134 в мин. Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги с/б плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Ещё через 3 часа родовая деятельность ослабла, с/б плода 150 в мин, приглушенное, временами аритмичное.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади, ближе к нему - небольшая родовая опухоль.

1) Какой период родов?

2) Характер вставления головки?

3) Каково состояние плода перед влагалищным исследованием ?

4) Какое осложнение возникло в родах?

Что делать?

1) II период родов.

2) Задний вид затылочного предлежания.

3) Гипоксия плода.

4) Вторичная слабость родовой деятельности.

5) Выходные акушерские щипцы.

ЗАДАЧА 11

Первородящая 29 лет поступила в роддом со схватками по 35-40 сек, че­рез 3-5 мин.

При осмотре: незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД - 135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 112 см. Положение плода продольное, с/б - 140 в мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется.

При поступлении отошли воды в большом количестве.

При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, пред­лежит головка, на дне малого таза, стреловидный шов в прямом размере вы­хода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод массой 2680 г длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй в поперечном положении, головка его расположена слева, сердцебиение на уровне пупка, 138 в мин, ритмичное.

1) Какое осложнение беременности выявляется при осмотре?

2) Какой период родов по данным влагалищного исследования?

3) Последовательность действий акушера при обнаружении второго, плода?

4) Возможные осложнения третьего периода в данном случае"?

5) Ведение 3 периода родов?

1) Нефропатия легкой степени.

2) II период родов.

3) Влагалищное исследование, амниотомия, наружновнутренний поворот, экстракция плода.

4) Кровотечение.

5) Профилактика кровотечения (введение окситоцина,метилэргометрина).

ЗАДАЧА 12

Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды за 2 часа до начала родовой дея­тельности. При осмотре: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в мин, ритмичный, АД - 110/60 мм рт.ст. Температура - 38,5°С, Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки через 6-7 мин, по 25-30 сек, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см.